稳定型心绞痛治疗策略

稳定型心绞痛的治疗策略徐州市中心医院心内科娄明定义不稳定斑块破裂斑块动脉粥样硬化形成内膜增厚正常动脉内皮功能不全LibbyP.Circulation.2001;104:365-372;RossR.NEnglJMed.1999;340:115-126.稳定型心绞痛是指数周内劳力性心绞痛的发作诱因、疼痛性质、发作频率、发作强度、持续时间及缓解因素无明显变化，其病理基础为动脉粥样硬化斑块所致的冠状动脉狭窄，在体力活动或精神应激时，冠状动脉血流不能满足心肌代谢的需要，导致心肌急剧而短暂的缺血缺氧，而引起心绞痛发作●稳定型心绞痛在冠心病总人群中占相当大的比例●心绞痛反复发作影响患者的生活质量●部分患者可能进展为急性冠脉事件并伴随一定的死亡率对于稳定型心绞痛患者，治疗目标包括：1.延缓动脉粥样硬化发展2.减轻心绞痛症状发作3.防止急性冠脉事件发生并降低总死亡率药物治疗是基础，毫无疑问！稳定型心绞痛患者是否进行积极血管重建治疗成为临床医生所共同面对的问题COURAGE研究COURAGE研究入选2287例稳定型心绞痛患者，随机分为优化药物治疗联合PCI及单纯药物治疗两组随访2.5-7.0年后发现，两组MACE累计发生率及生存率均无统计学差异NEnglJMed.2007Apr12;356(15):1503-16.Epub2007Mar26.COURAGE研究结果显示：对于稳定型心绞痛患者，在给予优化内科药物治疗情况下，联合早期血管重建（PCI）并不能带来减少死亡、心肌梗死和其他严重心血管不良事件等显著益处不同的结论-此外，包括COURAGE研究在内的多项证据显示：即使血管重建较单纯药物治疗并未显著降低患者死亡率，但其生活质量依然得到显著提高对于稳定型心绞痛患者是否进行积极地心血管重建治疗，或者说哪些稳定型心绞痛患者需要给予血管重建治疗？需进行稳定型心绞痛的危险分层稳定型心绞痛危险分层临床评估1无创负荷实验、心室功能2冠脉造影3临床评估-CCS心绞痛严重度分级Ⅰ级Ⅱ级Ⅲ级一般体力活动不引起心绞痛，例如行走和上楼，但紧张快速或持续用力可引起心绞痛的发作日常体力活动稍受限制，快步行走或上楼、登高、饭后行走或上楼、寒冷或风中行走、情绪激动可发作心绞痛或仅在睡醒后数小时内发作。在正常情况下以一般速度平地步行200m以上或登一层以上的楼梯受限制日常体力活动明显受限，在正常情况下以一般速度平地步行100-200m或登一层楼梯时可发作心绞痛轻微活动或休息时即可以出现心绞痛症状Ⅳ级Duke活动平板评分Duke评分=运动时间（分)－5×ST段下降（mV）－心绞痛指数：0：运动中无心绞痛1：运动中有心绞痛,2：因心绞痛需终止运动Duke评分：≧+5分低危，一年病死率0.25%

—10~+4分中危，一年病死率1.25%≦－10分高危，一年病死率5.25%(4×心绞痛指数）左室功能是长期生存率的预测因子

LVEF<35%的患者死亡率>3%/年

稳定性心绞痛心功能正常患者5年存活率>93%

心功能减退者则是58%左室功能的危险分层冠脉锈造影锤是重姿要预孔后的辫预测鸣指标团最杨简单披广泛培应用仰的分顿类方夜法为瓶单赶支、个双支来、三河支病于变或拦左主太干病课变爬C请AS纳S(时中国惩人文灭社会稼科学炊核心姿期刊棋要览鬼)注椅册登疲记资垂料显沈示：晌冠扭状动心脉正膜常患电者的竞12巾年存郊活率礼91闪%支单支刷病变需74惠%担双支章病变短59害%贞三支很病变50躺%左主惠干病啄变预降后不洲良冠状沸动脉贪造影综上大，所怨有稳蛾定型墙心绞罗痛患姐者均应寒接受意药物电治疗,并进耻行风瓶险评皂估；中高带危风守险者载，需糕早期唤进行贱冠脉箩造影周检查岔，必耐要时遣血运哥重建第；低危招风险弱者，稼则应丛对临做床症暖状进灿行评耍估；花如方症状会控制笋满意税，则宴继续妄接受脖药物向治疗虑，汉如症弓状控彩制不港满意鸽、心泪绞痛敢频繁掀发作慨，则惑要考疤虑在卧药物涌治疗暖基础页上联涛合血哥运重饭建，筐有效控控制轿心绞童痛症则状，躁提高独生活红质量车。20竟10年ES陕C稳定磁型心术绞痛乓患者糕血管竹重建雕适应莲症建润议级别改善预后缓解症状Ⅰ左主干病变狭窄＞50%，且存在心肌缺血证据或FFR＜0.80，需要血管重建，（证据水平A）LAD近段病变狭窄＞50%，且存在心肌缺血证据或FFR＜0.80，需行血管重建，（证据水平A）2-3支血管病变伴左心室功能减退，且存在心肌缺血证据或FFR＜0.80，需行血管重建，（证据水平B）证实存在大面积心肌缺血（＞10%左心室面积），需行血管重建，（证据水平B）单支供血血管，狭窄＞50%，且存在心肌缺血证据或FFR＜0.80，需进行血管重建。（证据水平C）伴有心绞痛症状的任何＞50%狭窄病变，且最优化药物治疗无效的患者，建议血管重建，（证据水平A）Ⅱ有呼吸困难/慢性心功能不全等症状且大面积心肌缺血（＞10%左心室）由狭窄＞50%的血管供血，建议行血管重建，（证据水平B）Ⅲ非前降支近段的单支病变，且心肌缺血≤10%，不建议血管重建，（证据水平A）对于最优化药物治疗后无明显限制性症状的患者，不建议行血运重建，（证据水平C）。稳定印性冠赚心病溪的血申运重悄建治辜疗具有紫下列谱特征榴的患凉者进缘瑞行血东运重贱建可员以改办变预火后：左主鹊干病南变直论径狭宪窄>糖50繁%（堤ⅠA彩）；超前降魂支近容段狭乐窄≥7沈0%院（Ⅰ糊A）喊；伴平左心她室功眠能减钞低的日2支钩或3剧支病嚷变（慨ⅠB侮）；劣大面责积心篇肌缺德血（堡心肌闻核素尘等检闲测方嚷法证蜂实缺削血面并积大愈于左邀心室柳面积幻玉的1谁0%世、Ⅰ协B）禾。非骂前降尿支近械段的译单支披病变搏，且闯缺血递面积毛小于筐左心架室面坟积1肉0%省者，杯则对询预后亭改善斩无助半（Ⅲ幼A）保。具有务下列之特征检的患观者进该行血敬运重雷建可齐以改军善症供状：任何段血管责狭窄修≥7医0%嫁伴心饱绞痛棵，且乔优化胜药物袋治疗嚼无效夹者（桐ⅠA充）；享有呼亦吸困芽难或磁慢性装心力悼衰竭猛（C毁HF短）,倒且缺莲血面普积大欲于左名心室喘的1舰0%绿，或如存活还心肌恢的供梦血由心狭窄炒≥7废0%允的犯隆罪血标管提举供者头（Ⅱ永aB来）；拼优化臣药物设治疗挖下无笼明显虏限制痕性缺宿血症罩状者叠则对铃改善叙症状遣无助涨（Ⅲ帅C）袍。20统12神年中滴国P索CI倾指南然稳定倾型心团绞痛惭患者血管势重建著适应春症国内墓外指提南表殊明，揪稳定很型心成绞痛长患者芬应根输据患肚者冠飞状动秒脉病号变和橡临床规特点摄综合桐评估蔬血运疤重建初对症栋状改现善和伐预后乌的影症响,防评估干风险钩和获殃益，辛合理缎选择酒适应营症如何翻选择惕血运驶重建呼方式PC冬I摇or中CA毫BGSY谈NT敞AX衣评分米总分成在0粗~8指3分小之间干:窄低分的区(信0~卡22至分)瓣、中万分区泻(2钉3~疑32表分)况和高牢分区散（≥地33少分）低分炮区:幕PC垦I与索CA康BG些的效石果相纽奉当中分熔区：妨单纯甲左主仙干病底变患笔者，笋CA邀BG样与P猜CI衣效果圣仍然挽相当晋，但寄在3枯支病窃变和炮合并婆糖尿社病患柄者中免，C底AB而G优殖于P费CI高分彼区：订CA卖BG小的M大ACE发生看率明调显低业于P指CISY购NT削AX零研究20污10俘年E关SC患/E雕AC塑TS栏稳定龙型心兴绞痛刷患者再血管端重建理选择工的建双议冠状动脉病变部位适合CABG适合PCI1或2支血管病变-非近段LAD病变ⅡbCⅠC1或2支血管病变-含近段LAD病变ⅠAⅡaB3支血管简单病变，PCI能完全血管重建，SYNTAX记分≤22ⅠAⅡaB3支血管简单病变，PCI不能完全重建，SYNTAX记分﹥22ⅠAⅢA左主干（孤立或单支病变，开口病变）ⅠAⅡaB左主干（孤立或单支病变，远端分叉病变）ⅠAⅡbB左主干+2或3支病变，SYNTAX记分≤32ⅠAⅡbB左主干+2或3支病变，SYNTAX记分＞32ⅠAⅢB不同逮冠脉福病变郊血管捷重建王策略杰选择20忆12独年中为国P熄CI阻指南棒稳定渣型心采绞痛强患者顾血管淘重建辨选择冤的建辫议对稳淹定性笛冠心怒病P歉CI驶与C惯ABG适应骡症的如推荐稳定右型心再绞痛财患者枕心绞秒痛症省状可期反复昨发作妥，严锄重影开响患竖者生映活质愚量，洗随着模年龄冲增长腹和病译变进青展，继心肌揪梗死明和死诞亡危运险也袜是逐场渐增狱加。通过舒无创辞和有除创检反查对忙患者牺进行催全面损评估冤，综劝合风仗险和用获益艘，为磁稳定栋型心斗绞痛妄患者