循证医学第三章

第三章

如何获得临床证据陕中附院脑内二科杨志宏1公共卫生学院孙奕临床经验外部证据病人权益2循证医学是指审慎、明确和明智地应用现有的最好证据对患者作出医疗决策。循证医学实践的基本过程就是结合临床经验与最好证据对患者进行处理。这个过程包括下列五个步骤：1.提出问题.

2.检索证据.3.评价证据.4.

结合临床经验与最好证据对患者作出处理。5．效果评价。第一节收集证据的目的3基础研究临床知识大规模多中心临床试验一组病例个案报道动物实验实验观察正确结果错误结果

最佳证据证据的多样性与无穷性：4数据库(互联网在线数据库、公开发行的CD、循证医学中心数据库等)、杂志、指南及专著等一、原始研究证据1．医学索引在线

(Medline—IndexMedicusOnline)Medline是生物医学证据和信息的基本来源。制作者是美国国立医学图书馆，收录了自1966年以来出版的3900种杂志中全部文章的引文。所有重要的国际性医学和健康相关杂志均在其收录范围之内，包括47种中国的医学杂志。第二节证据的来源5可在国际互联网上检索到多种不同版本的Medline，其中以PubMed最常用，其网址为/。2．Embase数据库(EmbaseDatabase)Embase是欧洲的一个生物医学文献数据库，收录了约3500余种杂志，并以其对药物研究文献的收录而著名。可在互联网上在线进行文献题目的查询，网址为

。63．中国生物医学文献数据库(ChineseBiomedicalLiteratureDatabase,CBM)CBM是中国医学科学院医学信息研究所开发研制的综合性医学文献数据库。该数据库收录了自1980以来1000多种中国生物医学期刊，以及汇编、会议论文的文献题录，总计170余万条。收录学科范围涉及基础医学、临床医学、预防医学、药学、中医学及中药学等生物医学的各个领域。4．中国循证医学/Cochrane中心数据库(ChineseEvidenceBasedMedicine／CochraneCenterDatabase;CCEBM/CCD)7CCEBM/CCD是由中国循证医学／Cochrane中心组织建立和更新的以中文发表的临床干预性随机对照试验和诊断试验数据库。已收录试验2万余条。目前该数据库正在建设中，请从中国循证医学/Cochrane中心了解进展情况和查询信息，网址为/。5．国立研究注册(ThenationalResearchRegister;NRR)NRR是由英国国立卫生服务部(NHS—NationalhealthService)资助或关注的在研或新近完成的临床试验的数据库。截止2000年12月，该数据库己收录了72000余个研究项目，其中近20000个为在研项目。网址为

/national/。8二、二次研究证据1．数据库(1)Cochrane图书馆(CochraneLibrary;CL)CL是临床疗效研究证据的基本来源，也是目前临床疗效研究证据的最好来源。它的制作者是国际Cochrane协作网。国际Cochrane协作网是一个旨在制作、保存、传播和更新系统评价(SystematicReview;SR)的国际性、非盈利的民间学术团体.制作的SR主要通过CL以光盘形式每年4期向全世界公开发行。SR的摘要还可在互联网上在线免费查阅，网址为/。9内容主要包括：①Cochrane系统评价数据库(CochraneDatabaseofSystematicReviews;CDSR)②Cochrane临床对照试验注册数据库(CochrmeConbonedTrialsRegister;CENTRAL/CCTR)③疗效评价文摘数据库(DatabaseofAbstractsofReviewsofEffectiveness;DARE)④卫生技术评价数据库(HealthTechnologyAsssessmentDatabase;HTAD)

⑤NHS卫生经济评价数据库(NHSEconomicEvaluationDatabase;NEED)⑥其他：包括Cochrane协作网介绍(AbouttheCochraneCollaboration)、Cochrane系统评价方法学数据库(TheCochraneReviewMethodologyDatabase;CRMD)等。10

(2)循证医学评价(EvidenceBaseMedicineReviews;EBMR)EBMR是一个由Ovid科技(OvidTechnologies)公司制作与更新的付费数据库，以Ovid在线和光盘形式发表。

(3)评价与传播中心数据库(CentreforReviewsandDisseminationDatabase;CRDD)由NHS和卫生技术评估国际网络机构(InternationalNetworkofAgenciesforHealthTechnologyAssessment;INAHTA)制作与更新。网址为。11(4)临床证据(ClinicalEvidence;CE)由英国医学杂志(BritishMedicalJounral;BMJ)出版，以在线和文字形式(付费)发行，每6个月更新一次。主要针对临床具体问题提供实用的证据或明确有无证据。网址:http://www.nelh.nhs.uk/clinical_evidence.asp。(5)美国国立卫生研究院卫生技术评估与导向发布数据库

(NationalInstitutesofHealthConsensusStatementsandTechnologyAssessmentStatements;NHECS＆TAS)NHECS＆TAS由美国NIM的医学应用研究事务所(OfficeofMedicalApplicationsofResearch;OMARR)制作，是一个关于卫生技术评估的数据库，可在互联网上在线查询，网址为/default.html。12

2．期刊(Journals)

(1)循证医学杂志(EvidenceBasedMedcine；EBM)双月刊，由BMJ和美国内科医生学院(AmericanCollegeofPhysicans;ACP)联合主办。为医疗卫生工作者自大量的国际性医学杂志中筛选和提供全科、外科、儿科、产科和妇科方面的研究证据，可在互联网上在线查询，网址为/。

(2)美国医师学会杂志俱乐部(ACPJournalClub)双月刊，由ACP和美国内科协会(AmericalSocietyofInternalMedicine;ACP—ASM)联合主办。旨在通过筛选和提供已出版的研究报道和文献综述的详细文摘，使医疗卫生工作者掌握治疗、预防、诊断、病因、预后和卫生经济学等方面的重要进展。可在互联网上在线查阅，网址为/journals/。13(3)Bandolier单月刊，由NHS主办。主要提供干预疗效方面的最佳证据。可在互联网上在线查询，

网址为http://www.jr2.ox.ac.uk/bandolier/。

(4)循证护理杂志(EvidenceBasedNursing)季刊。由英国皇家护士学院和BMJ联合主办。是一个提供与护理相关的最好研究和最新证据的高质量国际性杂志，可在互联网上在线查询，网址为

/。(5)循证卫生保健杂志(EvidenceBasedHealthCare)季刊。由英国出版。旨在为健康卫生管理者和决策者提供健康保健金融、组织和管理方面的最佳证据，可在互联网上在线查询，网址为

/journals/ebhc/。143．指南(Guidelines)

(1)国立指南库(NationalGuidelineClearinghouse；NOC)NOC是一个循证临床实践指南数据库，由美国卫生健康研究与质量机构(AgencyforHealhcareResearchandQuality；AHRQ)、美国医学会(AmericanMedicalAssociation；AMA)和美国卫生健康计划协会AmencanAssociationofHealthPlans；AAHP)联合制作。可在互联网上在线查阅，网址为/index.asp

(2)指南(Guidelines)Guidelines是一个经过严格评价筛选的临床实践指南数据库。由英国牛律的医学科学研究院(InstituteofHealthSciences；HIS)制作。可在互联网上在线查询，网址为

/clinic/cpgsix.htm。15第三吊节等如价何检趋索证赚据一、谊提出骨问题检索晴证据美的前时提是牧提出箩问题穴。虽惩然提栽出问驻题似悟乎并钓不是掘一个寄复杂外的过扣程，摧但这垃一过皂程非判常重内要且俗并不漫容易宿。一辫个好迁的问何题可询帮助池检索粪者获擦得一关个贴日切的久答案敞，起扯到事头半功寨倍材的作杜用。一个伸理想蔑的临昂床问茄题应职包括刃下列络四个捧要素惨：1.患者励或人粮群2.干预睡措施吃或暴割露因模素3.结局4.对比16二、捐检索匀证据1．计贺算机殊检索(1)确定株检索涌策略①分解失词汇寸确定租检索天策略竿的第司一步疫是对忧所提栗出的翅临床尺问题浅进行织仔细桃分析飞，将色其分因解为竖几个王独立桌的词忠汇。②词汇栏转化竹参考怒将要溜检索杀的数锐据库折词典犯，选尼择与劝己分滋解的救独立迟词汇挖最相桑适应格的词劲汇进询行转块化。③词汇蜓组合肝根据株需要徒采用An初d，Or或No碰t对词康汇进越行最抬佳组李合，就进行暗检索宿。④检索携的限屡定扫数祥据库礼为检祖索者蜻提供淹了很抱多检寸索限筋定项怖目，蚀可根奖据需梁要进仓行选竭择，膀如出季版年党限、出出版促类型饥、语售言、兰年龄愁组、吓性别唤等。17(2)应用咽检索薪策略畅进行牧检索在所丘选最烈有可竟能得朝到该材证据鸦的数解据库挽内进炭行检临索。(3)检索盾的敏拦感性亡与特谦异性得到碗初次论检索册结果拢后，岸即可蛾明确腿得知柿本次倾检索彻的范债围是悔否合墓适或创过宽辩、过膏窄，赠并对崖检索德策略塑的敏孕感性诞与特钱异性球做出敏评价姨和调贤整，稼进行储必要师的再变检索贝。特异疯性高的检墓索得假到的挡参考旨文献干较少欲，省孩时、衡省力演、准饭确性苗高，亩但可号能丢柜失部遭分有宅价值渗的信另息。敏感猎性高的检鸭索可配在所磨检数插据库筋内得痰到全裙部或鼻近全恒部的蹈相关绿参考伟文献颂，但哥对证棒据的狡使用描者来闻说较昌费力泻，且服要用发大量爽的时间间去铅剔除等部分捎不适肾用的讯文章义。因此庄应根予据检勤索目炮的适苦当调真整敏季感性粥与特阶异性获。提没高特识异性过可通炉过减喷少自差由词脉和增愤加主猾题词也及检遣索限笼定来窑实现悦。提糠高敏常感性析则可阴通过清增加两自由乳词和喷同义寄词或坟“*揪”号别截断脑来实排现。182．人思工检讯索(1)概述人工提检索是国鸡际Co达ch路ra烘ne协作成网为触了最远大限陆度地脚收集漆已发青表的昏临床旋试验返研究挣而组垃织的拴一项晴医学侧杂志烘、会箩议论浇文集仓等的包检索泊工作选。旨在疏通过铁对医瓶学杂酸志或院会议贱论文断集等凉的人奋工逐摆期、誓逐篇粮查阅崇，检攀出全赵部的介临床凑随机遣对照蜻试验(R深CT默--丘Ra雕nd绕om绸iz泳ed谨C察on执tr森ol昆T户ri喉al斤s)和半途随机滤对照藏试验(C姑CT夏—Qu峰si-R解an序do敏mi炊ze弃d苍Co混nt房诚ro屯l恩Tr度ia缩慧ls购)。该工谦作由拳美国蛋新英木格兰Co但ch轿ra剧ne中心(N锡ew活En垂gl硬an辞d秤Co杜ch砍ra勺ne幸C寒en堂te急r；NE旅CC拦)具体使协调渡执行龙。19目前获在协姻作网竞内被秩检索店或正丈在检酒索的山医学反杂志航已达10哥00余种衰。为驰避免脊重复世，限嘉定每娇种杂扶志仅车手检宣一次脏；检价索结讽果提妖交国王际Co惠ch爬ra岛ne协作省网NE伞CC的中卧心(C耀EN遗TR庭AL站)数据品库，甩通过CL发行谨。中国盛循证相医学/C戒oc呀hr崭an政e中心喷成立书于19佣99年3月，普自19值98年3月中辞心成钩立筹吃备期仆间即愧根据洽国际Co哈ch叉ra怠ne协作伯网和秒临床普流行昨病学概的标堂准制洒订了屡人工炼检索送指南葬，着芒手在仁国内敞开展仁了临简床RC披T、CC睁T和诊鹅断试毯验的轨人工肯检索墨和中忌国循鞋证医外学／Co牺ch拢ra指ne中心必数据庸库的色建库腾工作字。202)人工级检索纳入与排除标准①纳储入标醉准RC毅T、CC遭T和诊示断试小验的终标准撤以Co松ch知ra蠢ne协作吴网工迎作手旅册和哥临床惨流行省病学怎的标巧准为沸准。应重想点注讯意下谈列标啦准：a.在一争个或赖多个仓病人轨中进祝行的薄一种价研究泳。b.同期比较答的两赠种或坦多种贱干预练措施(干预绘措施病可以遍是一速种药资物、立手术象、物增理疗乓法、振预防冻措施厘、健杀康教妙育、冲诊断晋试验项和对嚷照措无施如档：安冻慰剂驶、另衣一种抢药物冶或不劣做任俘何处详理。)c.将受印试者盟分入悠不同盆处理承组采垄用了随机(随机煤数字锣表、弦计算磨机随泄机排纲序、推抛硬迅币法陕等)或半卵随机(根据厚入院雅顺序石、住符院号锤、生排日、滩星期然几等携交替共分配俗到试用验组届或对纱照组)方法酿。21②排尤除标冷准a.一切无对照替的试说验(全部渡病人原只接货受一域种处职理)。b.非随去机临床搁对照翼试验(由医希生或捞病人抹来决烈定进红行何么种处括理)。c.历史篇性对象照(两个很不同钢时期核进行姻的研腐究结爪果相避比较)。d.病例货对照(疾病组与非疾围病组之等间的联比较)。e.按病抽人特督点进行册分配尊的试游验(性别器、年沿龄、鼠疾病犬严重潮程度垂、不马同病默因、终地区宣分布宰情况伸等)。f.病例碰复习劈燕和回忧顾性容研究率。g.动物类试验缝及细洗胞和立组织狭研究召。但注非意有谱些人挑的RC摇T和CC恭T也加哪在其爽中进识行报探告，刊应避快免遗斥漏。22(3)人工臣检索吹工作旅程序①注苍册为避脆免重非复，馋检索染人员枝需将希准备慰检索糟的杂惠志向NE扰CC登记底注册降。国谜内检脖索人窗员需怖在中苦国循麻证医贩学/C翅oc隆hr哥an省e中心揭登记产注册糖，由虚中心窃统一须向NE答CC登记蜜注册铲。②检症索a.最大慕限度颤地注馋册、连检索奶有可装能刊钱登随您机对廉照试蹦验的默医学北杂志到、会笛议论陆文集叉、内堵部刊看物等杜。b.逐期钉翻阅霉杂志坟，逐泪页检简查，庸回顾守性查志阅到固创刊卸号及彻前瞻北性追惯踪。贯收集浆所有共含随渴机、骗半随拆机、菜双盲悼、单贱盲、愤安慰挨剂等岁字样群的RC凉T和CC南T报告贼及合斤格的牢诊断未试验(文章炎、摘所要、有专栏挑及信归件等)。23c.无论泄与本粒人专傅业是谎否有厦关或朝是否缝感兴焦趣，燥检索击人员乐均应值检出盘所检楚杂志柴所有于符合议纳入魔标准轮的试句验。d.复印剩检出原文章葬的原咸文，塑并醒蛛目标皇出归宜类的流关键慈词或春在首判页加肝上必之要的奇注释毕。标腐释时峡应注阀意如辆果作厚者清统楚地饼说明动试验遇中所鞠比较害的各托组是危随机佣分配既，此惧试验愿肯定汇标注泛为RC乒T。如果品作者窝未明升确说刚明该传试验通是否蛙随机独，就户应归刊类为CC岛T。还应艘注意兆归类磁只能劈燕根据岸作者坏所描丛述的彼情况腿来进杰行，六而不护是检躲索者挡自己屠的理垒解。e.非英晋文杂纹志需颠将引谷文译极成英贸文。f.将引孟文录躬入Pr否oc墓it涨e数据荷库向NE踏CC提交施。国谷内检武索结乓果先册向中而国循索证医刘学/C娇oc牺hr打an绍e中心牌提交食，由夕中心贱统一车向NE对CC提交涨。g.时刻周注意钞标准坡，重戒视质编量控嫂制。骑应至续少有缓两人灶交叉垦检查手核对娱，特逝别应餐意译坐的准霜确性恩。24(4僻)人工键检索和工作增技术乡丰难点①如窑何辨盘认RC房诚T和CC涨Ta.熟悉殊纳入啦标准锅。b.注意筹文章举中表海示RC耽T和CC跃T的提口示性喷术语:随机、半骡随机偏、双荣盲、奏单盲惩、隐散藏、缎安慰踏剂、觉交叉物及对胞照、湾对比丈等。c.多进杜行各棵类文煌章的琴手检裤操作弦练习点，有晒问题丢及时斩提出贵及反瘦馈意南见。25②检瓶索的林敏感够性与闹特异绿性为了呆保证鹅将已妹发表袍的合押格试变验最控大限祥度地程检出雪，所减制定枯的合堆格标侨准更险注重冷敏感昆性，梳而不拒是特佳异性倍。换霞言之姨，所眉有肯谨定或研可能节是随击机对桥照试