慢性乙型肝炎用药指导

慢性乙型肝炎用药指导一、慢性乙型肝炎的发病原因慢性乙型肝炎是由乙型肝炎病毒(HBV)引起的,乙型肝炎病毒(HBV)感染后主要是通过机体对病毒的免疫应答而导致肝细胞的损害。

受HBV感染的肝细胞表面有主要组织相容性复合体(MHC)抗原，包括Ⅰ级MHC

和Ⅱ级MHC。Ⅰ级MHC具有使免疫细胞T细胞(Tc)识别非己抗原(病毒抗原)和自体正常细胞的作用，而Tc对受感染细胞及病毒的清除又需要辅助T细胞(TH)的协助，Ⅱ级MHC可激活TH细胞。这两种类型的MHC抗原表达不足，病毒就无法彻底清除，HBV病毒再感染正常肝细胞，导致本病经久不愈。由于慢性HBV抗原持续存在，机体产生相对应的抗体，循环中免疫复合物不断形成，沉积于器官小血管和毛细血管壁，激活补体和炎细胞趋化，引起关节炎、血管炎和肾炎等肝外表现。二、慢性乙型肝炎传播途径主要传播途径有：血液传播、母婴垂直传播、性传播，HBV不通过消化道和呼吸道传播，所以日常接触如握手、拥抱、一起工作、吃饭等一般不会传染乙型肝炎，但由于乙肝患者口腔或消化道溃疡出血而公用餐具者可传播。

三、慢性乙型肝炎临床表现常见症状有：肝区感觉不适、有隐痛、全身倦怠、乏力、食欲减退、恶心、厌油、腹泻，患者有时会有低热，严重病例可能出现黄疸，少数患者会发展成为重症肝炎，表现为肝功能损害急剧加重，直到衰竭。查体可见：肝脏肿大、肝脏触压痛及叩痛、脾脏肿大、肝掌及蜘蛛痣、面色晦暗等。乙型肝炎病毒免疫学检查乙型肝炎病毒免疫学标记一共3对，（1）HBV的表面抗原(HBsAg)和表面抗体(抗HBs或HBsAb)、（2）HBV的e抗原(HBeAg)和e抗体(抗HBe或HBeAb)、（3）HBV的核心抗原(HBcAg)和核心抗体(抗HBc或HBcAb)。乙肝两对半（乙肝五项）检查乙肝两对半又称乙肝五项，其检查意义在于：检查是否感染乙肝及感染的具体情况。乙肝两对半正常值乙肝两对半检查分为定性检查和定量检查。（一）在乙肝两对半定性检查中，项目顺序如下：乙肝病毒表面抗原HBsAg、乙肝病毒表面抗体HBsAb、乙肝病毒e抗原HBeAg、乙肝病毒e抗体HBeAb、乙肝病毒核心抗体HBcAb。“-”表示阴性，“+”表示阳性，乙肝五项检查，正常情况1.“-----”：过去和现在未感染过HBV。2.“----+”：(1)既往感染未能测出HBsAb；(2)恢复期HBsAg已消，BsAb尚未出现；(3)无症状HBsAg携带者。3.“-+---”：(1)注射过乙肝苗有免疫；(2)既往感染；③假阳性乙肝病毒学检查阳性的临床意义

大三阳与小三阳“大三阳”指的是HBsAg、HBeAg、HbcAb阳性，提示：a.急性或慢性乙型肝炎感染；b.病毒处于活动和复制期；c.传染性强。

“小三阳”指HBsAg、HBeAb、HbcAb阳性，提示：急性或慢性乙型肝炎，体内病

毒复制，为乙型肝炎病毒复制状态。

乙肝的其他检查2.肝功能

包括血清ALT，AST，总胆红素，直接胆红素，间接胆红素，白蛋白，球蛋白，胆碱酯酶，碱性磷酸酶，转肽酶等，了解肝脏损伤程度。

3.肝组织活检

是评估患者肝脏损害程度的金标准，包括炎症分级与纤维化分期两个方面。五、慢性乙型肝炎的治疗（一）治疗原则

慢性活动型肝炎的肝损害较重，并有可能导致肝硬化，故应尽早治疗。主要包括抗病毒复制、提高机体免疫功能、抗纤维化、保护肝细胞及促进肝细胞再生等，其中抗病毒治疗是关键，在治疗时先进行肝穿刺肝组织活检，依据病理组织学检查结果，明确是迁延型还是活动型肝炎后再选择治疗方案和药物。要注意早期抗纤维化治疗，最大限度地长期抑制或消除HBV，减轻肝细胞炎症坏死及肝纤维化，延缓和阻止疾病进展，减少和防止肝脏失代偿、肝硬化、及其并发症的发生，从而改善生活质量和延长存活时间。

（二）一般治疗早期严格卧床休息最为重要，症状明显好转可逐渐增加活动量，以不感到疲劳为原则。饮食以合乎患者口味，易消化的清淡食物为宜。应含多种维生素，有足够的热量及适量的蛋白质，脂肪不宜限制过严。五、慢性乙型肝炎的治疗（三）慢性乙肝的抗病毒治疗1.干扰素其作用机制为：阻断病毒繁殖和复制；诱导受感染肝细胞膜I类MHC抗原表达。促进Tc细胞的识别和杀伤效应。

适应证：血清ALT（血清谷丙转氨酶，ALT参考值是0~40U/L。一旦血清ALT数值升高，就可能是肝细胞大量坏死，是反应肝脏损害的指标）持续或反复增高、HBsAg、HBeAg和HBV-DNA阳性、慢性肝炎和肝功能良好的慢性乙肝患者。1.干扰素（1）剂量和疗程：临床一般用300万～500万单位隔日1次肌内注射或每周3次肌内注射，连续使用0.5～1年。（2）影响干扰素疗效的因素：a，慢性活动性肝炎优于慢性迁延性肝炎；b.女性较男性疗效好；c，ALT增高者疗效优于AL丁正常者id，HBsAg、HBeAg、HBV-DNA效价低者疗效较好；e，未用过抗病毒药物和免疫抑制药者疗效较用过无效者好，f.大剂量与长疗程者疗效较好。不良反应与疗程长短、剂量大小有关。目前多认为与其他抗病毒药或免疫调节药联用、可能提高疗效（三）慢性乙肝的抗病毒治疗2.核苷类药物（1）阿德福韦：为腺嘌呤核苷类似物，可与腺苷酸竞争性掺人病毒DNA链，作为DNA链的终止物抑制DNA聚合酶，终止DNA链的合成，使病毒的复制受到抑制。还可以诱导内生性α干扰素，增加自然杀伤细胞(NK)的活力和刺激机体的免疫反应。因此有较强的抗病毒的作用。适应证：有乙型肝炎病毒活动复制证据并伴有ALT或AST（谷草转氨酶）持续升高或肝组织学活动性病变的肝功能代偿性成年慢性乙型肝炎患者。剂量和疗程：推荐剂量为10mg，每日1次，治疗的最佳疗程尚未确定。注意事项：勿超过推荐剂量使用。至少每6个月监测1次乙型肝炎生化指标、病毒学指标和血清标志物，严密监测肝功能。（三）慢性乙肝的抗病毒治疗（2）拉米夫定(LAM)：是目前临床应用中疗效最好、最具代表性的核苷类似物。适应证：慢性乙肝患者肝功能代偿期和失代偿期，尤其伴有ALT升高者。剂量和疗程：口服，成人每次0.1g，每日1次，需长期用药。注意事项：治疗期间应对患者的临床情况及

病毒学指标进行定期检查。一旦出现耐药，应及时加用或换用其他核苷类似物，如阿德福韦、

恩替卡韦等。（三）慢性乙肝的抗病毒治疗（三）慢性乙肝的抗病毒治疗（3）焦磷酸盐类似物：磷甲酸钠为焦磷酸盐类似物，是HBV-DNA聚合酶抑制药，可用于耐药株感染的控制，有良好的抑制HBV的作用，但抑制HBV作用短暂，宜作为抗病毒序贯疗法的首程用药或联合用药的选择之一。用法为静脉滴注2.4g，一个月为1疗程。（四）治疗乙肝的免疫调节药1.胸腺肽：通过影响cAMP而增强T细胞活性。用法为每日10～20mg，肌内注射或静脉滴注，疗程2～3个月。2.白细胞介素2（IL-2）能刺激免疫效应细胞增殖及诱生γ-干扰素。用法用量：每日1000～2000U，肌内注射，每日1次，疗程1～2个月。（四）治疗乙肝的免疫调节药3.猪苓多糖对肝炎患者有减轻肝损伤、促进肝细胞再生及促使机体提前产生抗HBs

抗体和增加效价的作用，对细胞免疫也有增强作用，猪苓多糖合并乙肝疫苗可提高其疗效。适应证：慢性传染性肝炎，尤其血清ALT升高、HBeAg和HBA-DNA阳性的乙型肝炎。剂量和疗程：40mg肌内注射，每日1次，连用20天，休息10天，3个月为1个疗程。配伍乙肝疫苗每次30μg皮下注射，每2周1次，共6次。4.左旋咪唑：为非特异性免疫调节药，剂量和疗程：左旋咪唑涂布剂按10mg/kg，涂药于腿部皮肤，涂药后局部皮肤保持24h不清洗，每3日涂1次，共用3个月。本品尤其适用于儿童患者。（五）治疗乙肝中保护肝细胞的药物1.益肝灵：由水飞蓟草种子提取的黄体苷，可稳定肝细胞膜，促进肝细胞再生。用法为每次2片，每日3次，疗程3个月。2.齐墩果酸片：用法为每次80mg，每日3次口服，疗程3个月。3.葡萄糖醛酸内酯：适用于急、慢性肝炎、肝硬化。使用方法：口服，每次0.1～0.2g，每日3次。肌内注射或静脉滴注每次0.1～0.2g，每日1～2次。4.甘利欣(甘草酸二铵)：用以改善症状、降酶、退黄等，适用于伴有谷丙转氨酶升高的慢性迁延性肝炎。用法口服，150mg，每日2次注射剂30ml(150mg)，稀释10%葡萄糖注射液350ml，后缓慢静脉滴注，每日1次。长期大剂量使用可致水钠潴留，出现水，肿、高血压、低血钾等。5.苦参碱：可缓解肝脏炎症，降酶迅速，改善慢性乙肝患者的肝功能和抗HBV.一般2～4周ALT可恢复正常，对AST作用不明显。停药后可能反跳，重复应用仍有效。（五）治疗乙肝中保护肝细胞的药物6.谷胱甘肽：用于治疗伴黄疸性慢性乙肝患者，可使疗程缩短，其疗效显著。用法：600～1200ml加10%葡萄糖注射液250～500ml静脉滴注，每日1次，使用2～4周。7.联苯双酯：主要降低ALT,对其他肝酶无明显影响。具有降酶速度快、幅度大、不良反应小等特点，但停药后约半数患者ALT反弹。8.硫普罗宁（凯西莱）能有效稳定肝细胞膜、线粒体膜等，从而达到保肝护肝的作用，并对肝纤维化有一定抑制作用。用法：凯西莱注射液200mg，加人5%葡萄糖注射液250ml中静脉滴注，每日1次。（五）治疗乙肝中保护肝细胞的药物（六）乙肝治疗中的抗肝纤维化药1.γ-干扰素(γ-IFN)：用法：每日100万～200万单位，肌内注射或皮下注射，连续用药5天，停药2天，4周为1疗程，每疗程停用2周，一般使用4～6个疗程，禁用于病毒性肝炎的急性进展期、胆红素过高或ALT高、肝硬化失代偿期。注意事项：部分患者使用后会一过性发热，一般低于38,5℃。停药后需进行长期追踪观察。2.促肝细胞生长素(HGF)：可有效地抑制成纤维细胞的增殖与分化，从而减少胶原纤维的形成。具有护肝和抗肝纤维化作用，用于亚急性重症肝炎(肝功能衰竭早期或中期)的辅助治疔。用法静脉滴注，每次120μg加人10%葡萄糖注射液中，疗程4～8周。3.华蟾素：可抑制HBV复制，提高细胞免疫功能和抗肝纤维化。用法：静脉滴注，每次10～20ml，用5%葡萄糖注射液500ml稀释后缓慢滴注，每日1次。每个疗程4周，用药1周后停用1～2天。也可以肌内注射每次2～4ml，每日2次疗程同静脉滴注。（六）乙肝治疗中的抗肝纤维化药（七）治疗乙肝的联合用药1.LAM+IFN

LAM（拉米夫定）和IFN（干扰素）联合应用可减少HBeAg血清转换后的复发。在LAM与IFN的联合应用中应注意IFN和LAM序贯应用，而不是同时应用。2.α-IFN+LAM

α-IFN和LAM联合应用治疗，HBeAg的血清转换率比单一用药高，并能减少HBV变异。3.LAM十泛昔洛韦(FCV)

LAM和FCV联合应用可提高机体抗病毒能力，减少残余病毒，减少病毒突变和耐药性的发生，LAM和FCV联用治疗慢性乙型肝炎，可提高HBV-DNA的阴转率、HBeAg/抗-HBe的血清转换率，可维持一段时间，减少病毒变异。（七）治疗乙肝的联合用药4.IFN十中药中药能显着提高HBsAg的血清转换率，与α-IFN治疗的HBeAg血清转换率和HBV-DNA阴转率接近，两者联合应用显著提高了HBsAg、HBeAg的血清转换率和HBV-DNA的阴转率。（七）治疗乙肝的联合用药（八）无症状HBsAg携带者的治疗对病毒携带者，如肝功能正常，肝穿刺也无病理损伤者，一般不主张药物治疗，只要定期肝检查，远离烟酒等对肝脏损害较大的有毒物质即可。（九）乙肝治疗的选药原则对慢性HBV感染，抗病毒治疗是一项重要措施。目前抗病毒药物，干扰素为首选。但应用后可暂时抑制HBV复制，停药后使原被抑制的指标又恢复到原水平。需合用提高免疫力的药物，故近年治疗慢性乙型肝炎倾向于中西药物联合用药，以提高疗效。

六、乙肝治疗用药注意事项（一）使用干扰素治疗过程中应每2～4周监测HBsAg、HBeAg、抗-HBe、HBV-DNA和肝功能，以及血液和肾脏功能，严密观察不良反应。一般ALT增高不需停药。但如出现明显临床症状和黄疸、白蛋白和凝血酶原活力降低，需及时停药，作适当处理。（二）慢性乙型肝炎患病日久，会沿着“乙型肝炎一肝硬化一肝癌”的方向演变，所以患病后应采取积极有效的治疗肝纤维化的措施，并定期复查。（三）乙