心力衰竭医本科

心力衰竭HeartFailure福建医科大学附属协和医院福建省冠心病研究所洪华山背景人们谈癌色变，但对心衰似乎没那么可怕。事实上，心衰5年的死亡率与恶性肿瘤基本相同(60-75%)，严重的心衰1年死亡率＝50％，说明心衰也是人类的慢性杀手。应引起人们的极大重视。我国心衰的流行情况发病率（％）男性0.7女性1.0北方1.4南方0.5城市1.1农村0.8总体0.9InterASIA,2000中国2000年，0.9％，400万心力衰竭

定义：心衰是由器质性或功能性心脏病引起心室充血或喷血能力损害而导致神经内分泌过度激活和进行性心室重构并由此引起恶性循环进行性发展的复杂临床综合征。血液动力学：心肌舒缩功能障碍，心腔压力增大，左室舒张末期压>18mmHg,右室舒张末期压>10mmHg,即为心衰。HeartFailure(HF，心衰)

临床表现：CO下降——疲乏、运动耐力下降

体液潴留引起的肺充血——呼吸困难和周围水肿。（水灾）

心脏损害↓心肌收缩力↓CO↓

主动舒张障碍顺应性↓

↓

↓心室收缩功能↓舒张功能↓↓

↓器官、组织血液灌流不足左心室充盈压↑↓

↓循环瘀血表现（体循环、肺循环）肺静脉循环瘀血↓

↓

收缩性心衰舒张性心衰混合性心衰心衰-血液动力学变化心力衰竭的病因

1原发性心肌舒缩功能减退缺血性心肌损害：心肌梗死慢性心肌缺血、心肌纤维化心肌炎：各种病因如病毒性、风湿性、细菌性和结缔组织病引起的心肌炎心肌病：扩张型……收缩功能↓↓舒张功能↓肥厚型……舒张功能↓为主限制型……舒张功能↓

心力衰竭的病因

心肌中毒：有害的物理因素：放射线照射化学因子：吸毒药物：抗肿瘤药、抗心律失常药生物因子：微生物感染释放毒素异常物质沉着：心肌顺应性↓心肌淀粉样变性糖原色素等的沉着心力衰竭的病因

原发或继发性心肌代谢障碍：

缺血缺氧VitB1、VitB12缺乏：VB1：三羧酸循环障碍ATP↓VB12：严重贫血：心肌供氧↓电解质紊乱：K、NaCaMg等重要离子的异常↓心肌电、机械功能正常代谢功能的异常心力衰竭的病因酸碱平衡失调：酸中毒可影响心肌舒缩功能内分泌障碍：甲亢原醛糖尿病

心脏负荷过度压力负荷过度（后负荷）：↑左心系统压力负荷↑

右心系统压力负荷↑全心系统压力负荷↑高血压二尖瓣狭窄血液粘稠度↑主动脉瓣狭窄肺动脉高压主动脉缩窄肺动脉瓣狭窄肥厚型心肌病COPD肺栓塞心力衰竭心力衰竭-心脏负荷过度容量负荷过度〔前负荷〕

左室容量↑右室容量↑主闭肺动脉瓣关闭不全二闭三尖瓣关闭不全室壁瘤房室间隔缺损、PDA肺动脉栓塞等心力衰竭-病因有人亦认为：心室舒张充盈受限、静脉回流不足、心律失常等是心力衰竭的病因。

诱因感染：最常见，最重要的诱因心律失常

血容量↑

过度体力劳累或情绪激动电解质紊乱和酸碱平衡失调失血与贫血心力衰竭心力希衰竭慌诱因治疗企不当伴发贝其他登疾病微：肺婚栓塞麻醉仅与手辅术病理侨生理指基贴础心剖脏病精的适签应到脸不适报应的衰病理边过程心功愈能的膛代偿狭（动驻用心绞脏储裳备）尚到失叶代偿腰整个阔阶段合。代偿速机制：动低用心照脏储圈备心脏汪储备：指心莲输出醋量能壳随机疫体代质谢需秧要而增桐加的厚能力其生券理学健基础是：令提高每搏梯输出际量和干心率以适数应生扇理和欢病理大条件最下的麻心脏飘额外挤负荷正常厌情况霞下，饿通过际动用存心脏戏储备芝，可使始正常欢人的心输模出量晒增加5－6倍。病理筋生理心脏谋储备饰的类惩型：心率肃储备收缩界期容熟量储尽备舒张谅期容假量储葬备冠脉偷储备病理晒生理心衰技时动炎用心济脏储生备的哑种类代偿真性心次动过畅速代偿苹性心拐脏扩达张代偿汪性心即肌肥蔬厚神经构内分袋泌体涝液的很代偿病理邻生理交感N兴奋被性增问强：心吨衰时鬼交感N的激涛活是维持CO和提撞高血区压辅寄助循芬环的斑一种么重要些机制因此陷，传您统心弊衰治门疗禁用β受体读阻滞吼剂，近几颠年的轧实验梳和临海床研尊究证挡明：严循环弟中高浓度女的CA（儿茶痰酚胺匠）可黎促进傻心功块能恶盾化。同时锁，心骑肌内β1受体竹下调而β1受体俩阻滞卧剂可调缝节或劝阻断抛心衰喉时过古度激欧活的冬神经愚、内欧分泌慕反应望，阻械断心炊衰的亿发展掏。HF－Pa元th坊op苍hy润si匪ol笨og领y肾素痕血管糖紧张贷素系闲统（RA肿SS）的激瓣活：循环RA蹲S：在心须衰中潜提高触急性梢、短饼期的倾支持距效应局部损组织精（心都血管瘦组织花）RA踪蝶S：参与猴慢性幅、长期宣的心诸血管优内环疗境的肉稳定心血霉管:动力催器官鹅内煤分泌怖器官心脏呜的RA宴S通过门心脏竖细胞忆的旁预分泌买和自拿分泌途径树而在捎心血哭管的忆病理判生理祸过程惕中起阵重要伴作用辛。病理跌生理心脏阔局部RA药S：正性砌肌力汗作用→收缩键力→心肌锤耗氧SM刮C收缩→血管扒阻力→心脏逆后负忌荷心肌述细胞世肥大心肌葡间质鼠细胞瞎增殖心肌海纤维劫化促进般交感涌神经任末梢馒和肾武上腺原髓质释放着儿茶阅酚胺运等病理僚生理其他终体液待因子斩的改正变心钠宽素脑利里尿肽慈（BN趴P）：诊断不、鉴笼别和踪蝶疗效杆指标抗利梨尿激坦素缓激绝肽内皮武素（ET）：内皮歇素拮寒抗剂歉治疗缓无效细胞叙因子邮（TN躲F－a）MM数P/呜TI酒MP舒张巷性心铅功能支不全主动渠舒张忆功能剃障碍心室狡肌的泊顺应古性减蓝退和买充盈泛障碍明显茎心肌赢缺血史高接血压潮心肌店肥厚因为随（Ca不能旨及时杨被肌腾浆网肥厚孟型心追肌病回摄贯及泵抢出胞财外）冠心打病心包中积液慢性最缩窄底性心种包炎限制太型心纺肌病病理虏生理心肌榨损害回和心版室重都构：心肌笛损害茅心肌科应力〔负荷〕↑神经臭内分羞泌激任活（心朴肌细龄胞数缸量↓）（番前负笛荷↑后负怎荷↑）（秒交感挑神经页、RA贷S、BN槐P、细胞魂因子洋等）↘↓↙心肌扁肥厚心室舒腔扩余大心脏哪形态尾改变章（球屯形）心室滥重构〔重塑〕心衰久、死预亡各因闲素间蚀互相楚作用宽，形条成恶掏性循拒环，如何临切断葡和消忌除形辩成恶升性循姜环的蚕因素描是现减代和赖将来口心衰鄙治疗疲的重普点。心室眯重构是由客于一第系列忆复杂出的分挡子和逼细胞挖机制坏导致心肌敏结构成、功螺能和悼表型僻的变丛化。包括避：心肌功细胞咏肥大虹、（营死亡院）凋摔亡：心肌夫成纤丽维细糖胞的释增殖心肌野细胞月外基石质(E即CM设)量和输组成盛的变贵化胚胎乱基因耐和蛋维白的轨再表且达临床倘表现上为：心肌不肌重烂、心脾室容脾量的壶增加障和心乏室形漆状的虾改变(横径窃增加→球状)Co掘lu仰cc貌iws19皆98心衰奖的类犁型目前存心衰摇尚无夸统一水的分龙类方杜法。分类窗方法幅发生祝过程彩症常状和口体征取收伶缩和忘舒张坟功能锣变化急性其左剧心衰逃（肺李循环菜瘀血密）版收算缩性↓舒张泛性肺动帅脉高替压↓混合烦性慢性拔右心谎衰绘（体晓循环冠瘀血叛）↓全心台衰心功男能的窑分级刃与心温衰的中分度心功标能的腐分级左（NY辛HA，19番28）I级胖活动岩不受唤限II级昌一横般活娃动轻沿度受喘限（10串0米，誉上3层楼）II牧I级筐活午动明害显受僚限，歉动则巴气促IV级姻平静庆时出彼现AH壁A/蓬AC衫C棉20拜01心衰饺指南村的心喉力衰太竭4阶段漂分法心功养能的厘分期闪（AH摆A/失AC资C传20究01局G担ui阳de炮li互ne）St飞ag蜘e耕A冒→铜S敌ta具ge银B无器孩质性呆心脏母病和侵器质扔性心耕脏病心衰岛症状持的高含危病织人钢无量心衰抬症状Ex菜am唤pl眨es高血翼压MI史冠心亿病LV收缩知功能键失调糖尿则病糊无扑症状鼻性瓣箩膜病用心猎脏毒竿性药娃物家族蹦性心撤肌病心功坚能分驾期（AH坚A/箭AC垂C蒜20扛01遭G酒ui样de金li斥ne）St倘ag摸e逐C赤→亲St岸ag市e咏D器质伏性心叙脏病睁心衰污史犬器质磁性心穴脏病或现哭有心揉衰症零状宁难治累性心捞衰需特殊云干预赤治疗Ex半am泥pl伏es已知还的心论脏病莲在最绕大限快度的SO冈B、疲乏女、阁医学缓治疗碰下，运动园耐力燃下降达休息龄状态昆下出袄现明寇显的改症状临床针表现左心捕衰：肺瘀体血心排泰出量繁减少旬，器床官灌欠注不奥足症状：呼吸凳困难滚：临床锐表现劳累狐性呼作吸困课难浑端坐豪呼吸餐夜寸间阵蹲发性扫呼吸令困难最早肺出现蚂的症殖状机制：运抚动转平规卧私睡读眠平姻卧↓判↓赚↓↙鹿↘回心醋血量刘横膈唤上抬快回枯心血拐量爸肺血脂量↑↓仰↓迷走凝神经来张力↑，小支妥气管者收缩左房另压力掀呼吸象困难妄膈高副位↓肺活跪量↓肺瘀克血加丧重急性猪肺水梳肿突发婚严重活呼吸亚困难锻，端贸坐呼失吸，侵咳粉米红色畅泡沫恼样痰虏，面库色苍扇白、季发绀根、大槐汗、桶烦躁爬。机制：肺把毛细因血管慌压突绑然↑左心捎室CO浮↓↓腾↓超过度血浆欺胶体祸渗透电压逆交晒感N系统↑↓液体滴渗出跪大于呢淋巴侍回流卫速度↓毛细跳血管掠的血躺清渗证入到给肺泡急性寇肺水畏肿肺泡味大量忠渗出因液＋涨呼吸钓的搅荷拌→泡沫圾样痰↓肺泡转和小鹅支气百管阻掠塞肺间额质水逆肿→气体菌通气满和交顶换障像碍→呼吸研困难肺充责血旋肺顺给应性↓呼吸茫频率↑左心源衰的芝症状咳嗽蜻、咳框痰、惧咳血乏力委、疲碌倦、观头晕杂、心议慌：CO下降裕，组朵织器页官灌安注不寄足和傲代偿符性心训动过钟速。少尿百和肾编功能战损害灵症状：左划心衰→血液站再分杠布→肾血振流下吼降→少尿长期智肾血痛流量句减少→BU娇N↓总C明R俩↓和其沿他肾把功能蚀不全闭的症室状左心雅衰的貌体征心脏宵体征：基础双心脏刑病的栏体征击，慢稍性心闪衰病州人一贤般允有心膛脏扩完大（遣单纯井舒张宅性心液衰外油），P2亢进宝及舒延张期捞奔马散律右心司衰的骆临床讲表现以体呜静脉清瘀血平的表幻玉现为肺主症状：消化慈道症株状：胃红肠道粥及肝纪瘀血启引起凳腹胀矩、食去欲不断振、葱恶心鉴、呕黑吐等劳力紧性呼组吸困啄难：体征：水肿：体候循环流压力潜升高古使皮高肤等桑出现抚水肿首先睁出现堤于身梦体最受低垂幼的部脊位，怠呈对专称可甲压陷叹性可雕有耕胸腔另积液扯、腹里水右心衰嗓的临回床表麻现颈静拌脉征：颈穷静脉悼搏动撤增强嫩、充就盈、锁怒张眯，肝虾颈静册脉回向流征处阳性肝肿彻大：肝姐瘀血王肿大蚂常伴专压痛粉，持欺续性蜘慢性帜右心味衰可欠致心坐源性乒肝硬胶化、哨黄疸服、腹宁水等辈。心脏唉体征：基荣础心用脏病爹体征谎，三呼闭的标反流感性杂室音。全心滤衰的尝临床既表现1右心花衰继言发于狼左心快衰而驳形成邮全心亮衰，糕出现券右心吃衰后咽呼吸批困难催等肺钓瘀血栏症状缴反而拔有所汉减轻乖。2扩张绢型心暑肌病笔、心蚕肌炎骂等左坛、右豆心衰劈燕同时枣出现诊者，芬肺瘀扬血症观状不渣是很团重，引左心默衰主横要表最现为CO减少捎的相恳关症跌状和省体征毅。实验过室检毁查血、材尿常灾规血液企生化：血K、Na、Ca、Mg、血糖煌、BU尝N、CRBN肢P：EC铁G：有无爷心梗真（急妖性或建陈旧旁性）心律还失常房室纠增大X线检桌查心影拖大小盟和形对态肺动蹄脉高鬼压肺瘀仿血征救像心力浸衰竭木患者X线胸泰片UC双G心脏颗的形灶态、历结构件和功哈能心功储能：收缩准功能：正常EF呼>5姻0%，运动后时增皮加>5甲%；收矿缩全功能羞减退晚：EF所<4挪0％舒张妖功能：E↓、A峰↑及E/饲A比值↓Ec矩ho却ca侵rd幻玉io坑gr丽ap堪hi县cpa妥tt米er区ns计i关n淹HF滚(港a)放射末性核宽素检办查判断想心室泳腔大盈小计算EF及舒座张功差能6分钟松步行逢实验6分钟炒步行扎距离墙：<1劝50兴m忌15到0-医42上5m梢<4缝26秋-5础50五m重度醋中骆度融轻不度意义交：判复断心夸脏储愤备功艇能及段运动翻耐力评价械心衰双治疗扎的效市果有创凝性血胳液动贤力学荷检查床边城漂浮联导管(S坚wa吴n-Ga础nz)检查肺，经扯静脉砖插管简至肺困小动扩脉，茎测定展各部纤位的咽压力庙及血拿液含宣氧量句，计泉算:心脏继指数幕（CI）：正常CI圣>2谁.5兼L/蜜(m枪in籍.m2)肺小梅动脉兼楔压(P碎WC判P)：PW呀CP畅<1照2m闪mH奔g直接尺反映另左室竿功能诊断是和鉴裳别诊蹦断心衰吃的诊参断：苍综合版性的棕诊断1对病怎因、功病史魂、症罚状、脑体征旋和客态观检男查进统行全脚面分扒析2对有SO梅B、不明桂原因申的疲航乏无丢力、寨运动掘耐力朝下降傅的病益人要透考虑灾有无模心衰盗的可习能诊断蒜和鉴箩别诊信断首先：明社确有械无引润起心扭衰的高危喇因素其次：有跟无器恩质性白心脏放病的蒜诊断再次：寻且找体虾液储黑留的果重要过依据肺瘀句血……不同窑程度繁的呼浙吸困改难，双肺颠底筐罗音……左心泥衰体循竟环瘀州血……颈静秋脉怒逗张、款肝大剑、水述肿，肝颈漆静脉毙回流死征＋……右心根衰最后：对易心衰奶进行心功粘能分么级、恶（心枣衰分汪阶段培）的诊价断，畏并制的定出治疗违心衰剃的方偏案收缩输性心撤衰膊舒张悼性心占衰发病蛮比例：2/宝3型1/元3常见劳病因：心灾梗、匀心肌登炎、俘高心冠、肥陕厚型甲心肌迎病、冠心峡病，额心肌茄病冠心鸟病心脏常扩眨大陈一只般为当正常EF降低街正常E峰可正席常↓A峰可正圆常↓E/傲A可正队常↓治疗游要点A－AC耀EI控制余血压B－βBl特oc幸ke邻r减慢淹心率组（β受体匆阻滞充剂）D—D低iu疫re习ti贤cs减少亏中心笨血容比量（残利尿乏剂）Di笛gi略ta荡li剩s改善米心肌题缺血改善兵心脏谅舒张库功能肝大盘和下教肢水连肿的肠鉴别右心壁衰颜心包绵积液录和缩瓜窄性拿心包腥炎病史基础贫心脏浪病奸无体征心脏础病的牙体征BP脉压赴减少案，奇府脉心音青遥远EC惯G可有俭房室耐增大格低电勤压各种肉心律生失常X线房室区扩大全，肺价瘀血乒肺央野相拔对清搏晰UC泡G可确面诊执心包怒积液磨等表啄现鉴别劫诊断右心四衰腊肝硬查化腹窃水基础衡心脏焰病幅门脉辜高压上腔橡静脉请回流耕障碍研肝功拉能减疫退（出道血觉倾四向和罢贫血内分海泌障环碍）治疗缓解孙症状滩的治践疗可规改善故血液叮动力顷学但并不后能改幸善患足者的刘长期竿预后草和降并低死批亡率。治疗恋的目燥的进治疗滚措施提高欢运动竭耐量奋病因岁治疗改善显生活下质量禁调节律心衰庄的代忘偿机王制防止极心肌婆损害凤拮抗烈神经茅体液盏因子捧的激启活进一奖步加撑重降低控死亡秋率病因围治疗基本蹲病因拿的治竞疗：高血栋压病滥的降撤压冠心特病的值治疗慢性灿瓣膜欺病的蒙换瓣沉术先心塔病畸假形的歌纠正主要惠目标：早朽期发挽现并浑积极馒治疗消除毛诱因：感渣染、皆心律飞失常此、甲蓝亢、隆贫血研等的茂治疗脱，纠清正酸较碱平码衡，堵避免环输液版的过瘦多、锅过快非药处物治雹疗措刘施简便愚易行腐，效套果显涝著，该必须植重视亡，目的政是减吓轻心滔脏负声荷休息：体州力和河劳力竿的休扬息镇静：适乳当应心用镇糟静药氧疗：慢俘性者令低流妄量（2－5L貌/m单in）；急性葡肺水板肿者喷：高枝流量董（5－10羞L/怎mi勺n）食疗:减轻页胃肠签道耗怖氧增晃加而此加重键的心衫脏负冠荷低钠、清拜淡、币流质灭与半测流质闯、限句水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疗6静脉舱应用冷洋地全黄制喂剂西地肥兰0.断2-裁0.乱4m顽g昌+5恭%G跨S2盖0m庙l宇IV桌,2小时赌后可治重复特别址适用析于：（1）随房颤性伴快俗速型萍心律盾失常（2）左旧室扩询大伴痛收缩拴功能取不全治疗不用塘洋地击黄的泥情况：（1）急醒性心吨梗24小时劣内（2）二邮尖瓣悔狭窄标引起跨的肺酱水肿但上两述2种情储况如牧有房纳颤伴意快速往心室匆率可烤可用贸于减蹄慢心踪蝶率，剃有利探于缓轮解肺村水肿桃。治疗7氨茶目碱：解除做支气竖管痉走挛正性桶肌力将作用扩血鹅管利尿8待症酱状缓辞解后子，治煎疗诱蜘因和献基本轰病因。舒张鄙性心霉衰的俗治疗病因冤治疗泼（降哭压、带调脂皱、糖株尿病险等）Be睡ta－Bl踩oc和ke磨rCC裳B（改善艺心肌耀主动那舒张赖功能义）AC创EI维持蓝窦律利尿尚剂（堂肺淤贷血症肃状者低）一般垒禁用白正性本肌力休药顽固爸性心伤衰又称难治闷性心判衰，是怀指经潮各种讯治疗凉，心衰体不见屋好转销，甚董至有印进展挽，但轧并非焰是心脏域情况催已达妻终末密期不剧可逆任阶段姻。对策：寻找僚潜在怕诱因探并积象极处且理（风驱湿活副动、素感染贷性心背内膜行炎、智贫血叼、甲亢晚、电稳解质饥紊乱园、感土染、鞭肺梗邻死等绢）调整谅心衰摄用药不可逆贴心衰断（终厘末期捕心衰渔）病因冲无法卫纠正积极巡寿寻找傍诱因秤并予攀纠正恳：如立风湿礼活动么、感染慎性心涉内膜象炎、欠贫血广、甲乔亢、蚊电解柜质紊乱住、反卡复发稳生肺病栓塞僻等。调整睬心衰破用药煤：加仍强利慢尿＋摘血管使扩张狱剂＋正键性肌旋力药高度霜顽固斜水肿逐：血响液超肥滤属终歉末期端阶段心脏肥移植乏是唯基一的薄出路病例塘分析患者XX盼X，女弄，47岁，伸病案傻号：03陶85蔬32钱3，籍涂贯：帖福州投。以烟“反买复胸睬闷气村促8年，纺浮肿9月，谅加重3天”轻为主侧诉20接07年2月19日入勾院。雀入院踩前8年患赖者无民明显游诱因凶胸闷橡，位轰于心励前区雀约一济巴掌商大小穴，持炮续10多分你钟可缓自行纺缓解闸，上滴二楼眯即感残心悸利、气陶促，盒休息俯可缓起解。遍患够者未垦进行指规则枪治疗备，此左后，优症状联反复谎，多犬次住扑院。病例足分析9个月当前出法现双泪下肢抽浮肿调，3天前初“感男冒”甩后气孔促加黑重，投动则何气喘傲，夜液间不策可平训卧，蛙有时证需端仪坐呼仰吸，其伴咳