儿童呼吸困难的诊疗思路医学课件

儿童呼吸困难的诊疗思路儿童呼吸困难关键是指由呼吸道疾病或呼吸道以外疾患所致一组临床表现或状态呼吸困难是症状,但所涵盖内容比较广泛不单纯为症状,还是体征一个,并表述了疾病严重程度临床表现症状:呼吸过快或过慢、呼吸过深或过浅、喘息、呻吟等体征:紫绀、呼吸节律不整、三凹征、吸气困难、呼气困难、双相呼吸困难、吸气或呼气延长、吸气或呼气罗音、捻发音、细湿罗音、肺泡呼吸音变弱等关键表现为:呼吸频率、呼吸作功、通气、皮肤颜色引发呼吸困难病因呼吸系统以外疾患引发呼吸困难呼吸系统疾患引发呼吸困难颅内病变心脏疾病中毒代谢紊乱呼吸节律改变肺部体征其她辅助体查深入确定呼吸困难病因气促通常是婴儿呼吸困难首要表现气促不伴有其她呼吸困难体征时→维持正常PH,可造成过分通气通常由非肺部疾病引发比如:休克代谢性酸中毒、酮症酸中毒、有些先天性心脏异常、先天性代谢异常、严重腹泻和慢性肾功效不全呼吸系统疾患可由呼吸道本身多个性质、多部位病变所致呼吸系统疾患引发呼吸困难定性吸气性呼吸困难呼气性呼吸困难定位上气道病变下气道病变根据伴随症状起病缓急辅助检查具体病因诊断吸气性呼吸困难特点是吸气显著困难,高度狭窄时呼吸肌极度担心,胸骨上窝、锁骨上窝、肋间隙在吸气时显著下陷(称为三凹征),常伴有频繁干咳及高调吸气性喘鸣音。吸气性呼吸困难见于多种原因引发喉、气管、大支气管狭窄与梗阻:①喉部疾患,如急性喉炎、喉水肿、喉痉挛、白喉、喉癌、声门下异物等;②气管疾病:如支气管肿瘤、气管异物、先天性气道狭窄或气管受压(甲状腺肿大、咽后壁脓肿、淋巴结肿大或主动脉瘤压迫、其她大血管病变压迫)等。呼气性呼吸困难特点呼气费力,呼气时间显著延长而缓慢,常伴有呼气期哮鸣音下气道（胸内气道）阻塞体征呼气性呼吸困难见于多种原因引发支气管或细支气管水平病变:①支气管炎②哮喘③肺水肿④下呼吸道异物呼吸困难临床识别优先考虑问题首先了解气道情况判定缺氧类型通气性缺氧弥散性缺氧其次要判定呼吸困难程度过分呼吸做功代偿性呼吸功效不全潜在呼吸功效衰竭失代偿性呼吸功效衰竭

依据呼吸频率呼吸做功通气皮肤颜色辅助检验血常规血气分析X线胸部CT纤维支气管镜明确诊疗病例一患儿女,10月,因发烧、精神萎靡11天、咳嗽9天、气促、声嘶7天入院患儿11天前进食排骨汤后呕吐1次胃内容物,疑有骨头呛入,无发烧、咳嗽,给予“化骨水”口服。下午遂至当地卫生院就诊,测体温39.5℃,给予肌注退热处理体温降至正常。9天前出现精神萎靡,嗜睡,仍有发烧,伴有轻微咳嗽,于当地卫生院医院输液诊疗共2天（具体不详）,无显著好转,仍精神萎靡,口水较多,并出现气促、声嘶。转至当地县医院诊疗,考虑“重症肺炎”,给予抗感染诊疗4天（具体不详）,病情无好转,仍有气促、声嘶,呼吸困难显著,凌晨6点转至当地市人民医院,考虑喉头水肿,给予“泰能”抗感染、nCPAP辅助通气,早晨9:30改气管插管,给予有创呼吸支持诊疗。为求深入诊疗,转入我院,起病以来患儿精神反应差,食差佳,睡眠可,大便正常,小便量可。

转入我科诊疗考虑气管、食道异物并咽后壁脓肿、喉梗阻,急请耳鼻喉会诊决定行支气管镜检验拍背吸痰时发觉患儿口腔中有一不规则猪骨头,气管内仍可见大量脓性痰液咳出在全麻+气管插管下行支气管镜检+食管镜检术,术中见下咽后壁大范围脓腔,已破溃,抽吸出约40ml粘脓,并抽吸出猪肉样异物,检验气管、支气管、食管均未见外源性异物术后诊疗:1、喉咽部异物2、下咽部脓肿3、支气管肺炎术后第一天复查气道脓腔病例二患儿,女,1岁10月,因发烧、咳嗽7天,喉鸣3天入院。患儿7天前起发烧,体温波动于38.5℃左右,无显著规律,无盗汗及纳差,偶有咳嗽,起初无喘息等,遂于当地卫生院予“退热”诊疗（具体不详）,患儿仍有反复发烧,无寒战、抽搐,近3日以来咳嗽加重,并出现喉鸣现象,于昨日至市中心医院就诊,考虑为“急性喉炎”,抽血检验时出现“窒息”现象,予对症处理后缓解,现为深入诊疗来我院,门诊收治入住一般病房,患儿病来,无呕吐,精神食纳欠佳,大小便尚可。患儿在一般病房给予抗感染及雾化诊疗,于凌晨5时40分患儿出现显著吸气性呼吸困难,吸气费力,吸气相及呼气相均闻及哮鸣音,口唇发绀,心率200次/分,律齐,紧急予加大吸氧流量、雾化吸入、地塞米松4mg静注,急诊转入我科,考虑患儿合并Ⅳ喉梗阻,立刻给予气管插管辅助呼吸以保持呼吸道通畅诊疗？病例三患儿,男,2月,因呼吸暂停、颜面青紫2天入院患儿2天前无显著诱因下出现呼吸暂停,连续约1分钟,出现颜面青紫,唤醒后恢复自主呼吸。就诊于当地市一人民医院,就诊过程中再次出现呼吸暂停,颜面青紫,给予紧急抢救,并收住院诊疗,给予“头孢哌酮钠舒巴坦、阿奇霉素”抗感染诊疗,昨日凌晨给予气管插管接呼吸机辅助通气,多巴胺改善循环,咪达唑仑镇静,氨溴索化痰等对症处理,今日家眷要求转我院深入诊疗。要求住院收入我科。患儿转入我科时已行气管插管,诊疗为重症肺炎并呼吸功效衰竭,不过入院后查胸片提醒:两肺纹理增粗、模糊,两肺野未见斑片状影。两肺门未见显著结节状阴影。气管、纵隔居中。心影大小、形态未见异常。两侧膈肌光滑,两肋膈角锐利。与临床不相符合,引发呼吸困难原因是颅内病变？还是……这时————患儿咳嗽反射正常,自主呼吸正常（插管仅给予鼻导管给氧,无呼吸困难及发绀）颅内病变及严重肺部病变可能吗？查血气分析:PH7.34、PCO264mmHg、PO257mmHg(FiO20.30)、HCO3-34.5mmol/L、BE8.7mmol/L、lac0.3mmol/l,HCT22%,Hb77g/l提醒存在通气功效障碍给予更换气管导管患儿取仰卧位,使用内径3.5mm气管导管经右鼻孔送至咽部,左手执喉镜经右侧鼻孔入口暴露声门,待声门张开时用气管插管钳将气管导管送入气管内,深度距鼻端11.5cm,此时导管再进入气管内有困难,再插入到12cm处,导管前端有阻力,考虑声门下气管有异常气管中段约平T1椎体水平局部显示狭窄,走形稍扭曲,考虑气管发育异常,请结合临床。惊险一幕患儿气管导管内忽然出现大量鲜红色血性液体,口唇发绀,SPO250%,立刻予气管内吸血,0.1%肾上腺素0.3mg气管内滴入,静脉注射蛇毒血凝酶及静脉补充维生素K1、酚磺乙胺止血,将呼吸机参数PEEP上调至7cmH2O压迫止血,Hb从80g/l下降至60g/l,出现失血性休克临床表现立刻给予输同型浓缩红细胞0.4IU血常规、DIC、凝血全套检验排除DIC、血小板、凝血功效障碍造成大出血考虑为呼吸道本身引发出血气管内冒出血液为鲜红色,经过局部止血及后期患儿病情转归、复查胸部CT结果显示患儿气管仍有狭窄,但未见显著扭曲现象出血部位为气管狭窄处因为气管导管长久刺激引发血管损伤而造成出血病例四患儿,女,6月,因喉间痰鸣、发烧2天入院患儿于2天前早晨开始出现喉间痰鸣,无咳嗽,未予处理,至昨日下午喉间痰鸣加重,伴气促、喘息,呈点头样呼吸,在家测体温38℃（肛温）,给予“布洛芬”口服,昨晚8时左右送至“当地县妇幼保健院”儿科住院诊疗,测体温37.8℃,诊疗“支气管肺炎、喉软骨发育不全”,给予抗炎、解痉平喘、吸氧、吸痰等处理（具体用药不详）,诊疗后喘息减轻,呼吸减缓,至今日家眷要求出院以后我院继续诊疗。起病后患儿精神差,食纳尚可,大小便可。入院后体查:T37.8℃肛温、P162次/分、R62次/分、BP85/58mmHg、WT6.8Kg危重面容,表情自如,自主体位,神志清楚,呼吸急促,见显著吸气性三凹征。双肺呼吸音粗,闻及大量中细湿罗音及哮鸣音,无胸膜摩擦音。心前区无隆起,心尖搏动点左侧第四肋间锁骨中线处,心尖搏动正常,无心包摩擦感。心率162次/分、心律齐、心音有力、无心脏杂音、无心包摩擦音。腹平坦,无腹壁静脉曲张,腹部柔软,无压痛、反跳痛,腹部无包块。肝脏触及,肋下3cm,脾脏未触及。既往患儿有过类似病史,诊疗支气管肺炎（喘息性）、喉软骨发育不良,曾住院2次,予氨茶碱等药品解痉诊疗有效患儿现在呼吸困难显著,呼吸频率60-70次/分,吸气性三凹征显著,可见症状性漏斗胸,心率波动在200~220次/分,有气管插管指征机械通气指征。患儿取仰卧位,使用内径3.5mm气管导管经口送至咽部,左手执喉镜经右鼻孔入口暴露声门,待声门张开时用气管插管钳将气管导管送入气管内,距鼻端12cm患儿现在在呼吸机辅助通气下,仍有呼吸困难,立刻给予吸痰,气管内吸出黄稠脓痰,反复几次吸痰后,无痰吸出,但患儿仍有呼吸困难。立刻拔出导管,导管前段未见有痰栓,经口用铁芯引导,导管送至距口齿11cm处,送入阻力大,无法再送入。患儿予床旁行纤维支气管镜检验,纤维镜从患儿左侧鼻腔进入,见气管导管,充足暴露会厌,将气管导管拔出,纤维支气管镜经过声门顺利,外径2.8mm镜身顺利经过气管开口,向主气管远端进入有阻力,见主气管呈漏斗型,在隆突前方可见一突起物遮挡管径3/4,镜身无法经过,无法暴露隆突,立刻退镜。？行胸部三维CT+增强扫描胸1椎体水平以下气管显著变窄（长约4.3cm）,气管下段近气管分叉处显示最窄（管径约0.23cm）,左右主支气管与气管中线夹角均增大,余左右主支气管及段叶支气管未见显著狭窄。双肺下叶可见斑片状高密度影,以右肺稍显著,余肺野纹理增粗、模糊,未见显著渗出影。增强扫描示主动脉弓呈前后走行,降主动脉位于胸椎右前方,左侧锁骨下动脉自降主动脉上段发出,肺动脉干及左肺动脉部分包绕气管下段,左侧头臂静脉直接引流至左心房。食道可见积气扩张,两侧肺门区及纵隔未见显著增大淋巴结,双侧胸腔内无积液、积气影。心脏彩超提醒:冠状静脉窦增宽伴永存左上腔。主动脉弓稍右旋。家眷放弃后死亡尸体解剖:主动脉弓上三分枝发育异常,自右向左分别为左锁骨下动脉、左颈总动脉、右头臂干,且右头臂干较正常显著较小。肺动脉可见发出一条分枝横向与胸主动脉相连,形成环形结构,包绕气管及食管。剪开气管,未见显著器质性狭窄（考虑为畸形血管压迫致气管狭窄）。病例五患儿,女,3月,因咳嗽1月余,加重伴喘息5天入院患儿于1月余前无显著诱因出现咳嗽,阵发性,2-3声/次,无喘息,无发烧,家长即带患儿至当地医院给予口服药（具体不详）患儿咳嗽未见显著好转,次日,家长又带患儿至当地医院给予静脉输液诊疗3天（具体不详）,患儿咳嗽较前好转,5天前,患儿咳嗽较前加重,7-8声/次,可闻及喉中痰响,伴喘息,活动后显著,无发烧,家长带患儿至当地县人民医院,诊疗为重症肺炎并呼吸功效不全、心力衰竭,住院诊疗2天（具体不详）,患儿症状未见显著好转,为求深入诊疗,转至我院我科继续诊疗。起病来,患儿精神、食欲欠佳,大小便可。入院后相关检验电解质:钾3.1mmol/L;钙1.90mmol/L;余均正常。肝功效:总胆红素19.6umol/L;直接胆红素7.7umol/L;间接胆红素11.90;肾功效:;尿素氮5.17mmol/L;肌酐38.7umol/L葡萄糖11.08mmol/l;心肌酶:乳酸脱氢酶542IU/L;肌酸激酶181U/L;肌酸激酶同工酶39IU/L;肌红蛋白129.67ng/ml;羟丁酸脱氢酶192IU/L;降钙素原<0.05ng/ml;N-末端脑钠素原>25000pg/ml;胸片结果:两肺纹理增粗、模糊,两肺中内带可见较多斑片状影,两肺门未见显著结节状阴影。气管、纵隔居中。心影增大,心胸比约0.71,心缘饱满。两侧膈肌光滑,两肋膈角锐利。入院后诊疗入院后给予nCPAP辅助通气,呼吸机辅助通气头孢她啶抗感染氨溴索、沙丁胺醇、布地奈德雾化平喘呋塞米、螺内酯减轻心脏负荷、西地兰强心患儿在呼吸机辅助呼吸下仍有显著呼吸困难,口唇发绀显著,血氧饱和度测下降,逐步将呼吸机氧浓度上调至100%,体查:心率170次/分,呼吸50次/分,神志清楚,精神反应差,口唇发绀显著,呼吸急促,可见呼吸性三凹征,双肺呼吸音对称,双肺可闻及细湿罗音,心率170次/分,心律齐,心音低钝,肺动脉瓣听诊区可闻及柔和连续性杂音,肝脏右肋3.5cm可扪及,脾脏未触及,肢端凉,CRT3S。患儿于18:18心电监护心电图提醒室颤,立刻给予查心电图考虑室颤,立刻给予利多卡因5mg静推纠正心律失常,心律恢复窦性,为125次/分,于18:30率逐步下降至50次/分,立刻心肺复苏,胸外心脏按压,使用肾上腺素、碳酸氢钠静注,无效