脑梗塞的主要内容

脑梗死

太和县人民医院血管外科洪家淼脑梗死指因脑部血液循环障碍，缺血、缺氧所致的局限性脑组织的缺血性坏死或软化。血管壁病变、血液成分病变和血液动力学改变是引起脑梗死的主要原因。脑梗死发病率为110／10万人口，约占全部脑卒中的60％一80％。脑梗死的诊治重在根据发病时间、临床表现、病因及病理进行分型分期，综合全身状态，实施个体化治疗。在超急性期和急性期采取积极、合理的治疗措施尤为重要。一、诊断(一)临床特点1、多数在静态下急性起病，动态起病者以心源性脑梗死多见，部分病例的前驱可有TIA的表现。2、病情多在几小时或几天内达到高峰，部分患者症状可进行性加重或波动。3、临床表现决定于梗死灶的大小和部位，主要为局灶性神经功能缺损的症状和体征，如偏瘫、偏身感觉障碍、失语、共济失调等，部分可有头痛、呕吐、昏迷等全脑症状。(二)辅助检查1、血液检查：血小板、凝血功能、血糖等。2、影像学检查脑的影像学检查可以直观地显示脑梗死的范围、部位、血管分布、有无出血、陈旧和新鲜梗死灶等，帮助临床判断组织缺血后是否可逆、血管状况，以及血液动力学改变。帮助选择溶栓患者、评估继发出血的危险程度；对临床诊断和治疗至关重要。(1)头颅计算机断层扫描(CT)头颅CT平扫是最常用的检查。但是对超早期缺血性病变和皮质或皮质下小的梗死灶不敏感，特别是后颅窝的脑干和小脑梗死更难检出。在超早期阶段(发病6小时内)，CT可以发现一些轻微的改变：大脑中动脉高密度征；皮层边缘，尤其在岛叶外侧缘，以及豆状核区灰白质分界不清楚；脑沟消失等。(2)磁共振(MRI)标准的MRI序列(T1、T2和质子相)对发病几个小时内的脑梗死不敏感，只有50％以下的患者出现异常，弥散加权成像(DWI)可以早期显示缺血组织的大小、部位，甚至在皮层下、脑干和小脑的小梗死灶。早期梗死的诊断敏感性达到88％～100％，特异性达到95％～100％。灌注加权成像(PWI)是静脉注射顺磁性造影剂后显示脑组织相对血液动力学改变的成像。灌注加权改变的区域较弥散加权改变范围大，目前认为弥散－灌注不匹配区域为半暗带。MRI最大缺陷是诊断急性脑出血不如CT。最近有—些报道显示应用梯度回波技术(GRE)和平面回波敏感加权技术可以观察到急性脑实质出血。(3)经颅多普勒超声(TCD)其优点是无创，检查费用低，可以到床边检查，对判断颅内外血管狭窄或闭塞、血管痉挛、侧支循环建立程度有帮助。最近，应用于溶栓治疗监测，对预后判断有参考意义。(4)血管影像虽然现代的血管造影巳经达到了微创、低风险水平，但是对于脑梗死的诊断没有必要常规进行血管造影数字减影(DSA)检查。在开展血管内治疗、动脉内溶栓、判断治疗效果等方面DSA很有帮助，但仍有一定的风险。磁共振血管成像(MRA)、CT血管成像(CTA)等是无创的检杏，对判断受累血管、治疗效果有一定的帮助。(5)正电子发射断层扫描(PET)PET最先证实了卒中患者的半暗带区域。氧—15—PET可以定量检查局部脑灌注和氧消耗，显示局部组织脑血流(rCBF)下降，氧吸收分数(OEF)增加，氧代谢相对保留。PET显示的半暗带改变有临床应用价值，但PET的费用和操作问题限制了其临床的应用。(6)氙加强CT通过吸入氙气可定量检测脑血流量。灌注CT通过图形显示注入离子造影剂在脑组织的分布，显示脑血流量的分布。两种技术在临床上都可以用于帮助区分脑缺血后组织的可逆性或不可逆性。这两种技术优点是检查比较快，用普通CT就可以完成，患者不需要再次搬动。但处是还需要更多的研究以确定这些方法的临床价值。(7)单光子发射计算机断层扫描(SPECT)是一种微创检测相对脑血流量的方法。有助于区分可逆缺血的组织，预测预后和监测治疗反应，但影响因素较多、有时同位素稀疏区不一定是责任病灶。(三)临床分型(OCSP分型)由于脑梗死的部位及大小、侧支循环代偿能力、继发脑水肿等的差异，可有不同的临床病理类型，其治疗有很大区别。这就要求在急性期，尤其是超早期(3—6h内)迅速准确分型。牛津郡社区卒中研究(OCSP)分型不依赖影像学结果，常规C丁、MRI尚未能发现病灶时就可根据临床表现迅速分型，并提示闭塞血管和梗死的大小和部位，临床简单易行，对指导治疗、评估预后有重要价值。OCSP临床分型标准：1、完全前循环梗死(TACI)：表现为三联征，即完全大脑中动脉(McA)综合征的表现：大脑较高级神经活动障碍(意识障碍、失语、失算、空间定向力障碍等)；同向偏盲；对侧三个部位(面、上肢与下肢)较严重的运动和(或)感觉障碍。多为McA近段主干，少数为颈内动脉虹吸段闭塞引起的大片脑梗死。2、部分前循环梗死（PACI）：有以上三联征中的两个，或只有高级神经活动障碍，或感觉运动缺损较TACT局限。提示是McA远段主干、各级分支或AcA及分支闭塞引起的中、小梗死。3、后循环梗死(PoCI）：表现为各种不同程度的椎基动脉综合征。为椎－基动脉及分支闭塞引起的大小不等的脑干、小脑梗死。4、腔隙性梗死(LAcI)：表现为腔隙综合征，如纯运动性轻偏瘫、纯感觉性脑卒中、共济失调性轻偏瘫、手笨拙－构音不良综合征等。大多是基底节或脑桥小穿通支病变引起的小腔隙灶。

二、治疗脑梗死的治疗不能一概而论，应根据不同的病因、发病机制、临床类型、发病时间来选择针对性强的治疗方案，实施以分型、分期为核心的个体化治疗。在一般内科支持治疗的基础上，可酌情选用改善脑循环、脑保护、抗脑水肿降颅压等措施。通常按病程可分为急性期(1个月)，恢复期(2—6个月)和后遗症期(6个月以后)。重点是急性期的分型治疗：腔隙性脑梗死不宜脱水，主要是改善循环；大、中梗死还应积极抗脑水肿降颅压，防止脑疝形成。在3～6小时的时间窗内有适应证者可溶栓治疗。

(一)内科综合支持治疗：应特别注意血压的调控。(二)抗脑水肿、降颅高压。(三)改善脑血循环脑梗死是缺血所敌，恢复或改善缺血组织的灌注成为治疗的重心，应贯彻于全过程，以保持良好的脑灌注压。1、溶栓治疗梗死组织周边存在半暗带是现代治疗缺血性卒中的基础。即使是脑梗死早期，病变的中心部位坏死已经是不可逆的，但是及时恢复血流和改善组织代谢就可以抢救梗死周围仅有功能改变的组织，避免组织形成坏死。大多数脑梗死是血栓拴塞引起颅内动脉闭塞，因此，血管再通复流是最合理的治疗，溶栓是公认的最有效治疗。常用溶栓药物及方案如下：1)溶栓治疗的指征：(1)确诊的缺血性卒中，神经系统缺失体征持续存在(超过1小时)、且比较严重(NIHSS7—22)。(2)开始治疗应该在症状出现3—6小时之内。(3)体检没有发现活动出血或者外伤(如骨折)的证据(4)既往3个月内没有头颅外伤、脑卒中、心肌梗死，3周内无胃肠或泌尿系统出血，2周内没有大的外科手术，1周内在无法压迫的部位没有动脉穿刺。(5)血压不能太高(收缩压小于185mmHg，舒张压小于110mmHg)。(6)没有口服抗凝，或者抗凝者应该INR≤1.5；48小时内接受过肝素治疗者APTT必须在正常范围内；血小板计数≥100000mm3。（7）血糖浓度≥50mg/dl(2.7mmol/L)。（8）没有抽搐后遗留神经系统功能障碍。(9)CT没有明显梗死征象。(10)患者或家属能够理解溶栓治疗的好处和风险，需有患者家属或患者代表签署知情同意书。2)静脉溶栓(1)尿激酶我国有一个随机双盲研究显示使用尿激酶对发病6小时以内的急性缺血性脑血管病有肯定的效果。使用方法为：发病6小时内，150万单位，30分钟内静脉点滴。适应证：年龄小于75岁；发病6小时内；cT排除颅内出血和与神经功能缺失相应的低密度责任病灶；神志清楚或轻度嗜睡，无昏睡、昏迷等严重意识障碍；血压控制在180／100mmHg以下；排除TIA。禁忌证：颅内出血、蛛网膜下腔出血、出血性脑梗死及既往有上述病史者；体温39°C以上，有意识障碍；有纤溶禁忌者；全身状况欠佳。但是其疗效和安全性仍需要进行更大样本的观察。(2糕)重组服组织慎纤溶倦酶元酷激活擦物(rt束PA)溶栓爆治疗耻方案彻：①静脉帆点滴粘剂量笔为0.址9m久g/婚kg鹿(最大郊剂量房诚为90台mg虏)，总清量10％推蛇注，1分钟外以上悄推完间，余队量60分钟驴点滴鸣完。②患者坦收到思加强丛病房孙或者尊卒中属单元遵监测魔。③静脉错点滴rt佛PA过程责中每15分钟伪进行桂一次解神经绪功能幸评分尘，6小时庭内每30分钟距检查订一次俊，此迟后每云小时维检查够一次语，直宝至24小时躲。④要是倾患者津出现办严重佣的头蹄痛、夜急性蛾血压谊增高惊、恶复心呕已吐，婚应该慎立即愧停止撕输入rt善PA，急蜓诊复茂查头居颅CT。⑤前2个小多时内羞应该穴每15分钟初测血鼠压，6小时传内每30分钟括测血孝压，枣此后堪每小非时测草血压岩，直慎至24小时词。⑥要是软曾经种有收驰缩压≥1置85缠mm燃Hg或者粘舒张坟压≥1合05寄mm豆Hg，检害查血缎压应马该更派密切红。使盘用降妙压药比物以哈维持股血压庸在这子个范证围内钻，或卵者低揭于这监个范钉围。⑦如收微缩压俯在18精0～23袖0m跨mH舅g，1～2分钟秆内静律脉推比注10剑mgla躲be棚ta搏lo崭l，必砌要时吩，每10一20分钟凤可以督重复显使用容一次咐，最游大总叶剂量匪为30好0m勺g。另在一种棉方法折为开乎始剂搭量推滚注，的此后读连续核点滴璃或泵唉入，盏剂量赠为2—才8m抛g/筒mi检n。如眯果血居压仍称然不刊能控屡制，顾可以哈选择膝硝普品钠点降滴。⑧舒张娃压大秘于14扮0m杯mH窜g，开贫姑使裳用硝要普钠斜，0.买5m诸g/庙kg价/m英in。⑨不要疲太早爸放置梁鼻留波管、闸导尿头管或搂者动忆脉插守管。溶栓宣治疗扇最容穿易出服现的拣并发挖症是浩引起若颅内菜出血均。导罩致出撑血危栋险性宴增高穷的因恳素主铅要有稳：①第一夹次头兄颅c甘T已经正显示偏有水性肿或那占位号效应缺。②就诊五时卒动中症滥状严粒重，NI鲁HS紫S＞22分。③年龄播大于75岁。④治疗聪时血昂压大泊于l8钟5／11书0m话mH寨g。⑤早期掩合并璃使用召抗凝耐药（3）其窝他溶做栓治乘疗药乒物静脉旗链激按酶溶兆栓治单疗，旗有3个研拍究因笛为治糕疗期尤间患截者的具结果产不好到或者离死亡裹率增纤加而脉终止蒙。但吐是这约些研氏究使胃用的怕剂量潮为15脸0万单够位，恢入组虫的标暖准为6小时守以内棉，辉治疗始观察浪的患垫者病处情也京太重贷。因骨此不交能肯魄定，慎也不财能否将定链士激酶占溶栓卸治疗波缺血层性脑位血管树病的凯效果结。只列是至炭今没纯有链裂激酶咬治疗段缺血谱性卒逗中成列功的犹研究蚂。有报肚道使奏用re按te针pl白as溜e，an劲is智tr丽ep阻la扬se，技葡激旨酶等怪治疗搭急性级缺血客性卒凡中也转有效贼果，斑但是麦均缺梦乏大轧样本嫌的研忆究，雨所以查至尽简尚无樱定论益。3)动脉凭溶栓动脉赴溶栓不是治拌疗急储性脑蹦梗死拴的另号一条扛途径腿，已只经有块一些熄研究仪观察摄了溶弓栓后秃血管叛再通百率、床安全殿性、筒使用辰药物步类型轮等方食面，渡但是怒至今埋尚无底肯定星的结烂论。有一疫个前浪瞻性白、随墙机、明安慰梁剂对喉照的II期临突床研狼究观弄察了棵动脉急内给殿重组悦尿激团酶原(r材—pr设oU议K)加肝路素治企疗的愚效果南。血贪管再惩通率学明显丽提高滑，但晓是颅芹内出够血增骄加。太另一赌个随锡机对跪照多单中心彼研究皆观察毛了大沃脑中红动脉肃堵塞野患者喘动脉店内溶夕栓治议疗的剖效果夕，使签用的走也是r—pr坛oU说K，沫同时甚加用排肝素摸。90天时Ra叠nk顶in评分O一2的患脂者在r－Pr礼oU徐K治疗名组为40％，遵对照健组25％，鲁统计撞学有柳显著嫂意义(P＝o.支04项3)润(I级)。r—pr给ou艺K治疗孟血管部再通移达66％，结对照读组18％(P＜0.撑00桐1)。24小时诵颅内将出血饰伴有乎临床单症状梯加重草患者雄，在r—pr惭oU原X治疗柄组中物为10％，树对照慨组为2％(P＝o.勒06赌)。两贼组的忘死亡纠率没益有显榨著差星别。有研肥究显爸示先处给予趁小剂丈量静信脉溶猜栓，颠再给旦动脉是溶栓个，可醋以加驴快给衣药的附时间抢窗，裤增加叼血管饰再通谣率，森也比喂较安混全。动脉剖内溶邻栓使寺用的艺药物孕有rt哲PA、尿我激酶谦、链骂激酶立和r－pr决oU追K。国漂外使服用较屈多的疼是rt存PA，在姑我国阅使用潜最多旁的是扇尿激雕酶。总之笼，动正脉溶荐栓效学果尚伤未得仓到公盐认。认但是占，确创实是多溶栓杯的另跌一条峰途径额。目渠前主弹要应宽用于脉缺血肆性卒沉中发戴作6小时占内、狐有大撇血管叨闭塞伏，尤惯其是挥基底巧动脉馋闭塞衰的患引者。建议控：（1）再断急性新脑梗煤死发宫病3小时马内，洪可以潜静脉碧使用俯尿激信酶或rt扩PA进行昼溶栓飞治疗什，但泥应该下注意搞脑出纸血的蝇并发泼症，3～6小时辈内可缠使用摩尿激巩酶静喇脉溶振栓，类应该航有经冒验的郊单位欣进行主，选辜择患地者应稿该更摄严格亲。(2世)发病6小时瓜以内辜可以霸考虑兵进行睡动脉期内溶辽栓治施疗，抢局部带接触停性溶科栓血盈管再辞通率发高。密对于玩基底希动脉尘血栓撞形成商，溶宁栓的背时间津窗可臣以适精当放络宽。(3喉)超过碎时间折窗溶昏栓不地会增内加治仅疗效砍果，拿反而卫增加竿出血机并发证症，货建议家不要仍使用勉。2、降捎纤治椒疗很多枪证据滩显示舌脑梗最死急氧性期铁血浆须中纤善维蛋治白原抖和血室液粘局滞增来高。握蛇毒涂制剂粉可以谨显著省降低宇血浆穴纤维撇蛋白凑原水法平，兵增加惹纤溶正活性斩及抑街制血针栓形央成作版用，洗更适酱用于鉴合并蜻高纤雀维蛋像白原眼血症云患者底。(1丽)降纤抬酶近期少国内国完成期的大择样本朴多中煤心、搏随机先、双帆盲、颂安慰钩剂对长照的渔临床贼试验顺证实粉，应鼻用国颤产降稳纤酶满可有触效地隔降低汽脑梗板死患钻者血砖液中命纤维迷蛋白诞原水郊平，写改善恋神经隶功能里，并薯能减受少卒矛中的讯复发足率，雷发病6小时抄内效吧果更岩佳。鄙值得经注意份的是省纤维蹄蛋白个降至13径0m嚷g/淋dl以下西时增庄加了锐出血菜倾向嫂。(2枣)巴曲杏酶国内乏已应况用多轻年，娇积累竿了一犯定临作床经税验。理国内宿曾有特一项蔑多中装心、术随机纸、双腥盲、割安慰姐剂平章行对亿照研稳究，壶入组讽者为踏发病72小时心内的盈颈内夹动脉跨系统辈脑梗嗓死患得者，夕结果僻显示懒巴曲裤酶对弱急性今脑梗参死疗志效肯逢定，闷可显马著降哪低纤跳维蛋兆白原拳水平绞，症挎状改强善快抵且较学明显蚂，不丹良反济应轻处，但叛亦应显注意恶出血忧倾向饭。(3扣)An瘦cr挣od有一教个研尽究观压察了an小cr丈od治疗3小时斯内缺课血性档卒中捧，实腿验结化果显搬示患常者的籍纤维贴蛋白算原控另制在10洗0m刚g/扛dl，结宗果预胀后好食。另剂一项累欧洲张的试液验(6小时垂以内妖未得卧到同家样的绿结果亲。建议舒：(1铁)脑梗团死早援期(特别插是12小时心以内)可选锐用降慈纤治抱疗；悦高纤吩维蛋贫白原喘血症聚患者拾更应夸积极爸降纤列维治匠疗。(2袍)应严崖格掌哥握适犹应证严、禁士忌证她。3、抗亿凝治配疗抗凝耽治疗旬的目仪的主拿要是尽防止截缺血牧性卒撤中的矮早期五复发凯、血畏栓的至延长崭及防土止堵闻塞远挑端的偏小血煌管继望发血蹦栓形乘成，肾促进耻侧支差循环呼。但脊对急罢性期践抗凝私治疗榨多年响来一馋直存著在争惯议。(1贫)普通妨肝素(un庭fa示ct劈燕io许na钢te吨dhe劳pa仍ri拘n，UF祝H)虽然茄普通技肝素拒在国料外常宵用于睁脑梗售死的戚治疗拨，但僚全量煎的普清通肝情素作夏为一吧种治今疗选个择尚靠无临浸床试负验报讲告，翼低或破中等灰剂量龙普通竿肝素律皮下沫注射贩治疗未急性标脑梗婚死的垦随机泼对照汽试验(I袄ST梦)显示膝：虽顷然肝祥素可敞降低谈卒中坏的早孝期复塑发，敬但出顶血风务险也找同时歪增加界。(2其)低分最子肝贸素(L吉ow痕M查ol脚ec哥ul嫩ar旺W造ei塑gh穿t，LM情W)国外畅一些悉研究授显示榆低分驱子肝猪素治帽疗缺竹血性藏卒中守疗效效不明屈显。长但一祸项香达港的们试验蹦用两未种剂帆量的昼低分钢子肝顿素皮盐下注概射治张疗缺辞血性奏卒中10天，兽大剂岗量组6个月戚时死浇亡率础降低后，但征另3个临看床试膜验没傍有同局样的混结果鸽。(3钉)类肝包素美国谜的TO剥AS乌T试验臣显示狼类肝妙素不痕降低铸卒中填复发施率，殊也不咬缓解归病情女的发库展。佳但在冶卒中倍亚型客分析妥时发豆现类鞋肝素纹可能氏对大秒动脉辽硬化断型卒裙中有将效。建议萍：(1干)一般枯急性叨脑梗今死患违者不紫推荐音常规爪立即勾使用通抗凝抢剂。(2万)溶栓桂治疗酱的患鲁者，仁不推破荐在24小时执内使杆用抗债凝剂浩，以卧后可肢考虑司使用早低分慕子肝漠素。(3旺)下列呈情况贴无禁海忌证哈时，匙可考留虑选尖择性堡使用晓抗凝坛剂：①容易糠复发港卒中随的心薯源性寺脑梗纲死（则如人娇工瓣耍膜、眉心房屯纤颤摔，心范肌梗黎死伴的附壁弃血栓灶、左贝心房毯血栓映形成圆等）境患者锤。②缺血蚁性卒砖中伴浩有蛋撤白c缺乏他、蛋乱白s缺乏何、活疏性蛋译白c抵抗烫等易尾栓症桶患者泉；症疾状性货颅外跃夹层注动脉麻瘤患俗者；铅症状院性颅遥内外偷动脉在狭窄堡患者脑。③卧床阔的脑阴梗死捡患者跨可使订用低睁剂量扩肝素泊或相铸应剂咸量的幻玉低分萝子肝泪素预突防深花静脉灿血栓疾形成摸和肺初栓塞播。4、抗词血小津板制刃剂已经揉有一减些研你究验桶证阿次司匹可林或禁其它值抗血详小板滨制剂现治疗加缺血忆性卒挖中的去效果圣。(1幼)阿司谷匹林两个挤大型境研究戴结果(I乳ST、cA激sT)显示好缺血织性卒白中早邀期使恭用阿绿司匹伐林对穴于降志低死锯亡率甩和残赢疾率肌有一足定效睬果，搁症状昏性脑敏出血器无显即著增雕加，疑但与边溶栓朴药物毒同时千应用界可增生加出遍血的呜危险愚。(2娘)其它亦抗血瓜小板惧制剂已经水有单牛独使我用或霸者联暑合糖拖蛋白II填b／II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