重症急性胰腺炎非手术治疗的管理

重症急性胰腺炎非手术治疗的管理

—监测、评估与转归界定“非手术治疗成功”的临床意义非手术治疗的内涵针对胰腺和/或周围组织坏死与参液胆道感染需要引流(内镜、微创与手术)科学研究的需要统一标准保证了试验设计的合理性资料可比性，保证结果的可信度临床质控的有效性

临床工作需要避免广谱抗生素的长期应用非发酵菌暴发：MDR、PDR鲍曼KPCADD，难辨梭状芽孢杆菌IFI鲍曼、嗜麦芽、铜绿

局部并发症：避免发生灾难性的囊肿、脓肿破裂以及囊内大出血等2013-2-222013-2-222013-2-182013-2-18

201-2-22囊内出血，Hb低至56g/L

全身并发症：避免多脏器功能的隐匿性损伤非手术代价之一就是脏器功能慢性损伤中毒性脑病感染性肾衰肾上腺功能衰退空腔脏器发生内漏防止出现不可逆性的脏器功能衰竭非手术治疗的核心策略与范畴液体复苏控制性液体复苏，适合SAP快速大容量复苏，适合FAP机械通气有创通气“早上早下”

内镜技术(病因或局部并发症)ERCP、胃镜、超声内镜、腹腔镜处理胆道梗阻、坏死组织引流、放置空肠管等抗生素升阶梯降阶梯营养与肠道早期肠内营养保持肠道菌群正常

微创引流技术(MID)仍归属非手术经皮穿刺置管引流肾镜、胃镜镇静、镇痛急性期抗炎症反应，胆碱能途径

非手术治疗基本原则早期强化治疗：时间依赖性与疗效目标化密切监测感染状态：早诊断；手术“宁早勿晚”局部并发症及时处理次生并发症避免过度非手术

非手术治疗成功标准初探绝对成功标准：同时满足4项未经开腹手术胰腺内、外坏死组织及渗液完整包裹或吸收局部病变不引发任何并发症可恢复正常饮食最高境界！

相对成功标准按发病时间划分发病4周内未接受开腹手术无论有无局部并发症按有无sepsis划分脓肿包裹完整停止静脉抗生素应用>5d无脓毒血症表现

按局部并发症划分局部病变均已完整包裹无论有或无次生并发症脓毒血症消化道梗阻囊内出血区域性门脉高压囊内出血，Hb低至56g/L脾门、胃小弯血管迂曲

应用非手术成功标准的注意事项胰腺内、外局部病变分界与包裹标准的相对性。根据各自医院的非手术策略的可利用度不强求争取绝对成功！非手倚术治疗指成功上后病洞人的药管理坏死群组织房诚或渗适液感叶染的爸监测挡与评绣估临床跑表现生命贝体征杏的变钞化体温怖：持失续低研热(3丽8℃左右)；持遍续升宾高至39逆℃以奇上；其体温秩正常里或降途低至36纲℃呼吸乳：浅担快，抗持续>2速5次/分；化呼吸鼓机参餐数提厨升心率/律：揉窦速(1明00约~1恩10次/分)；窦您缓(4额5-柳60次/分)；新菠出现料的非税致命炒性心忧律失阳常血压仍：舒弹张压案缓慢违降低(5忠0~器60具mm舟Hg鸟)；收逆缩压轻度圆降低慢性凳中毒淹面容精神薄萎靡面色挎黄白璃或灰天暗腹部钩体征外科竭肚子范无法弦完全笑反映丹腹腔趁感染再次逐出现的的对汪称或喇非对累称腰傍胁部宜水肿再次蜘出现块腹部侮胀气那；甚凝至AC刺S影像咏学腹部CT检查阴规范平扫珠与增久强扫描男范围吨，胸抬腔至蒜盆腔胸腔烦积液先、膈榴窝、娘髂窝偏脓肿坟发生超声筝检查昂：腹慎部B超容堆易受晶气体疫影响拣；超招声内规镜对院小网弱膜囊狸内病垃变有锈诊断凉价值涝；胆辅道微伯小结种石MR村CP：胆役道感洗染的梨诊断感染郊诊断气泡氏征：颤非规盗则性有；与布肠道叨气体腿鉴别细针唉穿刺沙：不瓣建议Rou叠ti红neFN荡Aof调p犯er勾i-pa帅nc你re摆at驻ic训c回ol们le沟ct输io贵ns拢t顺o必as馒se缘瑞ss筋f浑or花t瞎he程p肉re沫se抢nc绑e缸of启b匆ac茧te完ri正ais事n详ot逗i愚nd暑ic炕at膀edbe宾ca单us渗e妇cl演in贫ic丸al矛(窄i.竹e.轻p物er塔si勾st搏en蒸t惭fe锹ve歼r,塌i嫩nc显re迹as雄in右g设in芒fl辨am漏ma舰ti少on本m愤ar为ke早rs粮)础an坑d烘im矩ag椅in泛g岔si宁gn劈燕s封(i俱.e便.坏ga复s捕in鼓p混er趣ip于an宅cr锯ea踪蝶ti朽c深co但ll切ec冲ti毛on考s)剂a炮re铲a嫌cc踏ur龟at剃e况pr梁ed可ic浸to约rs怜o奥f桨in捆fe脏ct提ed挖n户ec交ro垃si腰s为in霉t亡he皱m乎aj滤or材it惨y辽of杜c避as都es嫁.福Al哥th钉ou把gh长f挨in嚼e跨ne奔ed擦le削a邪sp种ir色at翁io身n猜(F澡NA赛)布ca病n害co醉nf凳ir脊m型th迫e亮di押ag祖no醒si练s足of欲i袍nf仅ec奖te志d也ne晌cr披ot弓iz患in额g穿pa段nc晓ra悉ti恩ti缸s,爸i吩t仇ca泉rr龟ie邮s恋a纳si根gn蚊if戏ic咽an柔t喊ri夕sk片o腹ffa软ls馋e-炮ne华ga植ti鸦ve迈r饿es蜡ul篇ts.亩(G愧RA未DE成1子C,管s脾tr驴on苍g检ag陵re剪em晶en仆t)实验寺室检恢查：肃诊断喉感染困有积也极意待义WB洽C：正童常或荒升高纵或降勿低；PM求N持续倘升高PC荷TSe控ps抖is，1-爆10沾ng且/m史lSe创ve结re森s贫ep两si馆s,驾S宿ep量ti睁c考sh践oc湖k,件2梦-1套00卸0n悬g/芳mlLP插S:可升氏高或幕正常CR脉P：再退次出嚼现升只高微生忽物学敢证据数：体列液；沙肛周关培养相对直接证据肝功绩能：辱总胆爪红素坦、转村氨酶度、前界白蛋跳白肺功芹能：秩呼碱藏、代鞠碱；Pa简O2/F深iO2<3腹00娘mm符Hg肾脏吨：BU架N、Cr持续盈降低内分芹泌：升血糖站再次掩升高白；低T3综合射征间接证据鉴别议诊断造：与非部腹部飘感染直鉴别例可使游治疗先有的死放矢要！肺部送感染席：细闪菌、洞真菌暗；CT、G实验羞等(导管)血流告感染返：PN喂养抖；突惰然升胳高的某体温羊；血回培养胆道堤系统再次穗出现还胆道乞感染急性千胆囊层炎胆囊爪坏疽泌尿系感刑染：肤肾盂渔感染捧、脓瞒肾早期遗诊断脉腹腔擦内感侄染的肚临床海标准直接后条件棚：①WB张C持续兼升高纺或低发下，PM秧N升高急；②芹体温踢超过39汗℃或低朝于36度℃耽或维相持38产℃持续48小时吩以上骡；③姻持续摩性心蹈动过挨速或促窦缓触；④析再次佩出现妨腹胀诵、腹冶部包旨块、缠腰胁命部水搏肿；晕⑤PC撑T持续统大于5n毅g/鸦ml或LP哥S升高间接谜条件摆：①腹鲜部CT见“乏气泡同征”驻或FN陵A为阳班性；资②泛舒张班压呈昏缓慢支降低限趋势念，达40法-5当0m宾mH汽g或收挂缩压<9毅0m彻mH循g；其③前廉白蛋屿白<1倦50吐mg现/L；④存排蹈除外此科黄顶疸，TB育IL持续盗升高郑；财⑤呼旁吸性绣碱中惨毒诊断郊：直接源条件井≥3项；看间接株条件脖≥1项；讽排除密其它奸部位尊感染局部辣并发辟症的啦管理局部射并发套症的妙解剖傻结构假性胀囊肿脊与胰湾腺关驻系与主泊胰管湿相通与小赌胰管贺相通与胰猴腺无克任何脚交通脓肿岗或包效裹的税坏死喉感染斜组织单一创脓肿梅，毗胡连内眉脏或惠孤立多发米脓肿统，毗坏连内大脏或随孤立无症不状假眉性囊专肿恢复院正常前饮食1周后友可出郊院观晨察院外扰继续摄腹部炕皮硝部外敷无特肢殊情剂况，慨每月程一次胜腹部CT检查出现是腹胀衬、腹序痛应落急诊鸽就医半年鲁后或写囊肿截壁厚预度2~斤3m族m时可遍行空泊肠假败性囊泛肿内粱引流川术无症眠状脓插肿、沙包裹否坏死榴感染伴和无叙菌坏玩死停止掌抗生只素应茂用继续火腹部姑皮硝弱外敷尝试蛋恢复码饮食病程<4周，屠密切折观察病程>4周，萍手术朵引流塘，最到迟不飞超过8周有症醋状的熔局部却并发华症管优理：次生巷并发膜症包灿括压凑迫空索腔脏高器；栏囊内小出血保、破暂裂；译脓毒鸭血症授；胰嫩源性本门脉孙高压压迫灭空腔受脏器草：胃尖流出令道、合肠道赌、胆勺道<4周：竟密切偿观察缘瑞，除塞非致密命性虫梗阻病程>4周，党建议僵在4~太8周内陈手术赠引流囊内斜出血紧、破盗裂：敏急诊笔手术伴Se奴ps机is的脓筝肿或椒包裹切的坏冷死感授染强化钱治疗48小时裳无效缝，手克术引闹流AR挤F病人品：首蹈选微赚创方赔法；冒尽可碌能推牧迟手符术；IC娃U内严尊密观闷察大出漂血、柳消化着道漏失、肠奸道坏纠死，蓄急诊杂手术胰源秆性门旬脉高袭压去除宗导致庄脾静滋脉梗棚阻的秆感染隙灶感染矿灶：仆及时普清创遭引流脾静彩脉血乓栓：芒抗凝资，但避不建趋议取疫栓外来除压迫董：及耽时解族除发生披上消都化道蒸大出浅血DS想A或手呈术结歇扎脾驰动脉切除及脾脏止：困积难；窝大出伏血未发血生上迁消化句道出盲血软食择期