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文档简介

PAGEPAGE1页病历书写技能一、病历与病历书写病历亦称病史、病案，是医务人员在医疗活动过程中记录疾病诊疗过程的文件。·诊治疾病的原始记录·医学科研与教育的基础资料·真实反映医院的服务质量和医疗质量·法律的可靠证据·支付凭证病历书写记录不及时记录不完整记录不真实描述不准确签字不到位或代签字修改不规范举例·首程必须在8小时内完成·辅助检查结果未记录·为了骗保，修改病程·“除外肿瘤”，“肿瘤待除外”·代患者签字·一页病历不能超过3处笔误·抢救记录时间不一致【病历书写的意义】·是医疗核心制度之一·是提高医疗质量的基础·是医生形象的体现·是医患沟通的平台·是医患合法权益的保障·是医患关系评价的载体二、病历书写技能病历书写内容住院病历：主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、过敏史、婚育史、体格检查、实验室检查、辨出院、死亡等记录、各种知情同意书。常见错误与书写技巧主诉20个字内反应疾病本质举例：22常见错误：·主诉中某些症状未描述·病情发展及诊治经过简单·把并发症写成现病史，把基础疾病写成既往史·重要治疗药物记录不详·尿量、出血等未记录时限既往史·既往所患疾病诊断明确，写病名未加引号·过去所患疾病，未按时间次数记录体格检查·症状和体征前后一致举例神志：浅昏迷语言：清晰初步（出院）举例：十二指肠癌缺铁性贫血首次病程记录主诉、现病史、既往史和诊断要保持一致“胸闷、咳嗽、咳痰2周慢性支气管诊疗计划举例：出院记录·住院经过过于简单·格式错误，项目遗漏·遗漏次要诊断·出院内容不全面·出院带药无具体药名、剂量和用法病程记录·感染未指明部位·病情变化记录不详·对血液、尿液等计量描述不准确·只写“局部”，不写具体位置·用诊断代替体征·有关概念错误·重要医嘱更改未说明理由·上级医师查房有签名，无指导意见·诊疗操作记录与病程记录混合书写·更改诊断，未书写依据死亡记录·缺少死亡诊断、死亡诊断次序颠倒手术记录·手术名称和诊断记录不当·切除标本描述过于简单·缝合途径过于简单，缝线种类未交待·手术记录固定化会诊记录·申请单未写明会

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