临床医学八年制核医学教学课件：第25章 其他治疗

中山大学蒋宁一第25章其他治疗临床医学八年制核医学教学课件核素其他治疗射线敷贴治疗131I治疗脊髓空洞症前列腺增生治疗类风湿性关节炎的99Tc-MDP治疗32P胶体局部注射治疗

第一节射线敷贴治疗一、原理

利用半衰期足够长且产生足够能量纯β射线的核素作为外照射源紧贴于病变部位，通过β射线的电离辐射生物效应，导致病变局部组织细胞出现：

①形态改变：如核固缩、核溶解、核碎裂、胞质内空泡形成、线粒体破碎、溶酶体破坏、细胞膜通透性改变或消失等；

②功能改变：如细胞活力迟钝、发生凋亡、生长抑制、道谢紊乱、繁殖能力降低、分泌机能减低或停止。从而达到治疗目的。二、适应证和禁忌证适应证（1）病变较局限的慢性湿疹、牛皮癣、扁平苔藓、神经性皮炎；（2）毛细血管瘤、鲜红斑痣、瘢痕疙瘩；（3）口腔黏膜白斑和外阴白斑；（4）角膜和结膜非特异性炎症、溃疡、翼状胬肉、角膜移植后新生血管等眼部疾病；（5）浅表鸡眼、胼胝、寻常疣、尖锐湿疣；（6）产后乳腺炎、甲沟炎、汗腺炎、血栓静脉炎、皮肤癌；禁忌证（1）日光性皮炎、复合性湿疹等过敏性疾病；（2）泛发性神经皮炎、泛发性湿疹、泛发性牛皮癣。三、治疗方法1.敷贴器32P敷贴器

化学式是Na2H32PO4，32P半衰期14.3d，发射纯β射线，最大能量1.71MeV，组织内最大射程8mm，来源容易，制造简单，一般是自制。

90Sr-90Y敷贴器

90Sr半衰期28.5y，发射纯β射线，最大能量0.546MeV平均能量0.2MeV，组织内射程仅为2～3mm。子体90Y半衰期64.2h，发射的β射线能量为2.274MeV，组织内最大射程12.9mm。随组织深度的增加，吸收剂量很快下降。

2.治疗方法（1）局限性慢性湿疹、牛皮癣、扁平苔藓、神经性皮炎

①一次大剂量法：一次完成疗程总剂量。常用剂量为5~10Gy，如无效，可再给予4~6Gy。

②分次敷贴治疗法：每次敷贴给予1~3Gy，总剂量6~15Gy为一疗程。在一个疗程中，开始剂量可偏高，视反应调整剂量。（2）毛细血管瘤的敷贴治疗根据患者不同年龄给予不同剂量：一疗程总剂量，乳儿12~20Gy，1~6岁15~18Gy，7~17岁15~20Gy，成人20~25Gy。可一次大剂量给予，也可分次给予（每日一次，连续10次），如经一次治疗未愈，则间隔3~6个月行第二次治疗。

（3）尖锐湿疣的敷贴治疗

先用1%新吉尔灭液充分清洗疣的局部，将消毒好的铅橡皮屏蔽疣周围2~3mm以外的正常组织，消毒后的90Sr-90Y敷贴器活性面直接敷贴于尖锐湿疣表面（也可衬一块塑料薄膜）。每日照射一次，每次吸收剂量2~3

Gy，7~10次为一个疗程，总吸收剂量为20~30Gy。（4）翼状胬肉的敷贴治疗

翼状胬肉切除术后3~7天即可行敷贴治疗。将敷贴器垂直贴于翼状胬肉切除处，照射剂量600~800rad，时间1min,照射后滴用抗生素眼药水并用眼垫遮盖，间隔1周按上述方法照射1次,共3~4次即可,总照射剂量不超过4000rad。（5）瘢痕疙瘩（keloid）的治疗

瘢痕疙瘩好发于胸部、肩胛部或易受外伤处。一般认为手术切除是首选，但复发率较高，结合核素敷贴可取得满意效果。治疗总用量20Gy，每周2次法或每周1次法。根据病情可重复治疗。四、疗效评价局限性慢性湿疹、牛皮癣、扁平苔癣、神经性皮炎

疗效和反应取决于辐射剂量和患者对射线的敏感性，敷贴期间部分患者局部痒感可能加剧，撤除敷贴后2~5天可减轻，一周后明显好转或消失，近期治愈率可达70%~80%，有效率98%~100%。毛细血管瘤方法简便，疗效与年龄及病变类型有关，海绵状或皮下型毛细血管瘤则不适合敷贴治疗。部分患者于照射后2~3天出现血管颜色加深（充血）、局部发热、刺痛或蚁行感，几天后可减轻。疗程结束后数月可出现薄片状脱屑（持续1~3个月），血管颜色变淡，即干性皮炎。尖锐湿疣

一般3次照射后湿疣颜色变暗，疣体萎缩，7~10次治疗后基本脱屑，不留疤痕，治疗中无明显不良反应，也未见复发。翼状胬肉翼状胬肉术后敷贴治疗可抑制手术创伤导致的炎症反应,减少炎性因子的释放,促进血管变性,阻止纤维组织的增生,达到预防复发的目的。因为个体对射线敏感性不同，治疗过程中注意严格掌握照射的剂量和时间，剂量过大，时间过长会造成放射性白内障、巩膜萎缩、角膜溃疡并发穿孔等眼部永久性损害；剂量过小，时间过短，不足以对胬肉病变区产生治疗效果，应根据治疗反应和病变的变化情况随时调整。

第二节前列腺增生治疗一、原理

90Sr-90Y前列腺增生治疗器(prostatichyperplasiaapplicator)是借助90Sr及其子体发射的β射线，经尿道壁或直肠壁照射增生的前列腺组织，依靠β射线的电离辐射生物效应，使增殖旺盛的细胞受到抑制、破坏、进而使前列腺腺体萎缩或产生其他退行性变，减轻其对尿道的压迫和阻塞作用，从而使排尿困难得以缓解和使尿路通畅。二、适应证和禁忌证适应证（1）高龄及高危前列腺增生病人；（2）经临床确诊Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ度前列腺增生患者；（3）前列腺增生重量≥40g，伴有尿道刺激症状者；（4）前列腺增生重量≤40g，但合并尿道梗阻，膀胱尿残留量＞60ml者；（5）最大尿流率≤10ml/s，合并夜尿增多者。禁忌证（1）有严重心、肝、肺、肾、脑疾病，实施治疗有危险；（2）传染病活动期或急性期患者（肝炎、结核等）；（3）尿道合并肛管狭窄不能置入治疗器者。三、治疗方法1.仪器类型经尿道90Sr-90Y治疗器

类似金属导尿管或乳胶导尿管，其头不有导尿孔，对定位起决定作用，头部之后安置有环状90Sr-90Y放射源，360°方位，是治疗器的主要部分。治疗器直径控制在4~5mm之间。经直肠90Sr-90Y治疗器

由常人的肛管尺寸确定其大小，治疗器头部呈半圆球状，整个治疗器呈圆柱状，离头端不远处安置90Sr-90Y放射源，后端有显示长度的定位装置，β射线从一侧经直肠壁照射前列腺增生组织，以达到治疗目的。2.治疗前准备做前列腺超声影像检查，明确增生肿大程度，检测激素（睾酮）水平和尿动力学指标；使用经直肠治疗器者，需指诊或B超测定前列腺距离；经尿道治疗器需使用福尔马林熏蒸消毒；排空二便，清洗外阴部及肛门周围。3.治疗方法及剂量经尿道90Sr-90Y治疗器

先将润滑止痛胶或2%利多卡因凝胶注入尿道，然后将治疗器缓慢向内插入，待观察到有尿液从管道中流出时，示导尿孔已进入膀胱，再将治疗器向前推进14~15mm，此时，放射源正好位于前列腺位置，即可实施360°方位β射线治疗。治疗遵循有效治疗剂量原则，一般为30~40Gy，约需20min左右。若治疗效果不佳，则在第一次治疗后30~35天再给予第二次治疗，总剂量60~80Gy。经直肠90Sr-90Y治疗器

插入深度依据直肠指诊、B超数据或直肠镜确定，一般60~75mm，治疗窗口对准前列腺位置。每次治疗控制吸收剂量为4~5

Gy（吸收剂量率控制在1.5~3.5Gy/s），每天一次，10次为一疗程，总吸收剂量控制在40~50

Gy。部分患者一个疗程后效果不明显，可休息1~1.5月后再实施第二个疗程（5次或10次）。四、疗效评价经尿道90Sr-90Y治疗器对前列腺增生Ⅰ、Ⅱ度患者，特别是侧叶增生，效果非常好，单次照射治疗，有效率可达95%左右。而且，早期治疗较晚期治疗剂量小，疗效也好。部分患者会出现不同程度的无菌性炎性水肿现象，数日后即可消失，无其他不良反应。经直肠90Sr-90Y治疗器对前列腺增生Ⅲ度或Ⅲ度以上患者疗效较好，有效率为80%~90%，且增生肿大越明显，疗效越好。通过治疗，排尿无力、尿线细等症状改善率最高，部分患者治疗结束后1周左右出现大便次数增多，便意感明显，大便不干燥，可能与治疗多次机械刺激或对射线较敏感所致。五、注意事项无论经尿道或直肠治疗，治疗器表面应光滑，以免损伤尿道或直肠，使用前使用润滑剂；经尿道90Sr-90Y治疗时，不可将放射源部分伸入到膀胱内，以免引起放射性膀胱炎；严格控制治疗剂量，以免不足或过大；由于前列腺过度增生，尿道的前列腺段受压严重，治疗器前进中，该尿道易受到创伤而致出血，尤其是膜部和膀胱颈狭窄部，是出血的多发部位，应予以充分注意。一、原理99Tc在低价态时容易得失电子而清除人体内的自由基,防止免疫复合物的形成，保护超氧化物歧化酶(ＳＯＤ)的活力抑制免疫调节因子如白介素-1(ＩＬ-1)的产生，从而调节人体免疫功能，增强人体抗类风湿疾病的能力，避免自由基促进炎症发展和损伤组织。MDP能抑制前列腺素的产生和组胺释放，并可螯合金属离子降低基质金属蛋白酶(包括胶原酶)的活性，具有较强的消炎镇痛作用并防止胶原酶对软骨组织的分解破坏作用。MDP对骨生成区和具有炎症的骨关节部位具有明显的靶向性，能抑制破骨细胞的活性,抑制骨吸收，修复破骨。第三节类风湿性关节炎的99Tc-MDP治疗二、适应证和禁忌证适应证已确诊为类风湿性关节炎的患者；禁忌证严重过敏体质、血压过低、严重肝、肾功能不良患者。三、治疗方法1治疗前准备检测类风湿因子（RF）、C反应蛋白、关节X线片或SPECT片等检查以明确诊断；检测肝、肾功能和血压。

2方法与疗程

99Tc-MDP静脉注射液由Ａ剂（高锝酸钠注射液）和Ｂ剂（注射用亚锡亚甲基二膦酸盐冻干品）组成，临使用前将Ａ剂瓶中的5ml液体注入Ｂ剂瓶中，摇匀，静置5min。99Tc-MDP静脉滴注液为冻干粉剂，使用时加250~300ml生理盐水溶解稀释。可先静脉注射1~2个疗程，即20~40次，每日一次，每次1套，然后根据疗效情况决定是否继续治疗。疗效比较好，可酌情延长注射间隔时间，一周注射两次，每次一支，逐步停药，可达到理想疗效，且停药后不复发。四、疗效评价99Tc-MDP是低毒抗类风湿性关节炎新药，治疗有效率高、副作用少，具有消炎镇痛和免疫抑制双重作用，一个疗程有效率在80%以上，两个疗程可达90%左右，总体有效率80%~90%。起效稍慢，如果合理加用激素类药物对活动性ＲＡ有更好的治疗效果，起效快，不良反应少。部分患者使用后疗效不佳，可能与其对99Tc-MDP吸收差、敏感性差、患有多种疾病有关。五、注意事项个别患者注射99Tc-MDP后发生一过性皮疹，常较轻微，无需停药；注射液剂量小，对肝、肾功能无不良影响，但滴注液剂量大，故滴注速度不宜太快，3h以上，否则对肝、肾功能有一定可恢复性影响；个别患者使用99Tc-MDP后骨关节疼痛有暂时加重现象，这是由于血钙浓度降低过多引起，配合静脉滴注葡萄糖酸钙即可减轻疼痛。第四节131I治疗脊髓空洞症一、原理

使用131I治疗脊髓空洞症的确切机制尚不清楚，可能与射线照射后所产生的生物效应，使得炎性浸润减轻、空洞缩小、神经元受压减轻有关。适应证和禁忌证适应证

临床确诊为脊髓空洞症、内科治疗效果不佳，无严重心、肝、肾疾病者，均可采用131I治疗。禁忌证合并严重心、肝、肾疾病，妊娠或哺乳期患者。三、治疗方法每疗程服131I前3天开始口服复方碘溶液，一日3次，每次3~5滴，直至本疗程结束，以封闭甲状腺。空腹口服Na131I200μCi（7.4MBq），每周2次，131I总剂量800μCi

（29.6MBq）为一个疗程；治疗3个疗程，每个疗程间隔3个月；治疗过程中，同时口服维生素B1和维生素C。四、疗效评价多数脊髓空洞症患者经治疗后，症状不同程度明显改善。绝大部分患者在接受2~5个疗程后，症状开始有所改善或不再继续发展。第五节32P胶体局部注射治疗一、32P胶体注射治疗皮肤血管瘤

(一)原理血管瘤的分类比较繁杂，常见的有毛细血管瘤、海绵状血管瘤、混合型血管瘤、蔓状血管瘤和血管瘤性综合征等。32P敷贴治疗，对那些病变位置较表浅的血管瘤，如新生儿斑痣、皮内毛细血管瘤和草莓状毛细血管瘤，疗效确切。32P对一些病变部位较深的血管瘤，如海绵状血管瘤，因为射程有限不足以达到病变部位，传统的体表敷贴治疗难以发挥疗效。利用局部注射32P胶体，将放射性核素注入病变局部，使其发射的β射线能最大程度发挥作用又不损伤周围正常组织，从而能获得满意疗效。（二）适应证

海绵状皮肤血管瘤；口腔粘膜血管瘤。（三）禁忌证

表浅的单纯性血管瘤或鲜红斑痣；海绵状血管瘤有明显动静脉沟通或有动静脉瘘；病变部位有炎性表现或溃疡者。（四）治疗方法对诊断明确的局限性较小的﹙最大径＜2cm﹚皮肤、黏膜海绵状血管瘤，治疗前无需特殊检查。怀疑有动静脉沟通或有动静脉瘘的较大血管瘤应常规超声检查，必要时做血管造影或其他相关检查，以明确诊断。海绵状血管瘤局部注射32P胶体：按3.7~7.4MBq/ml加入生理盐水和地塞米松注射液，即配即用。参考用量1.85~3.7MBq/cm2（瘤体面积）,视患者年龄，血管瘤所在位置、厚度及有无其他治疗史而灵活调整用药剂量。常规消毒后，注射针沿血管瘤基地部刺入，回抽有血液即可注药，并变换针头方向，由深至浅。面积较大的瘤体采用多点注射，尽可能使药液在瘤体内混合均匀。拔针后压迫止血。3个月后随访，可重复治疗多次。（五）疗效评价疗效判断标准：①痊愈：血管瘤完全消失，局部皮肤颜色正常或仅留有少许痕迹；②显效：瘤体缩小达1/2以上，局部皮肤颜色正常或接近正常；③好转：瘤体明显缩小，但不足1/2，局部皮肤颜色有不同程度的改变；④无效：表现为治疗后瘤体无变化甚至继续发展。海绵状血管瘤的治疗过去多采用口服激素、注射硬化剂、32P或90Sr敷贴治疗，疗效不理想。32P胶体局部注射治疗海绵状血管瘤方法简便，副作用少，疗效好，费用低。有报道治愈率达93.7%,总有效率可达100%。有人认为治愈率与患者的年龄以及瘤体大小有关。年龄越小，治疗效果越明显，可能是海绵状血管瘤毛细血管内皮细胞成熟度较差有关；瘤体越大，治疗效果较差，可能与瘤体中央组织相对乏氧，对放射性敏感性减低有关。（六）注意事项病人接受治疗后要注意保护伤口，一般无特别不适，少数患者可感觉针刺部位轻度疼痛，局部皮肤发红，无需特别处理。如果发现伤口有炎症反应，应及时外科处理。某些体积较大的血管瘤治疗前应做B型超声检查，了解有无动静脉瘘及与大血管连通。二、32P胶体经皮穿刺注射治疗甲状腺囊肿和腺瘤（一）机制利用32P胶体可以发射纯β射线，作用于囊壁局部，产生电离辐射生物效应，达到治疗目的。32P胶体发射的β射线能量适中，在组织内的射程多在3mm以下，这样既保证了囊壁细胞得以最大程度的损伤破坏，又不至于射线损伤囊肿以外的正常甲状腺组织。32P的物理半衰期14.26天，可以持续地作用于局部组织，发挥最大疗效。正是因为32P胶体具有上述特性，使得它在治疗甲状腺囊肿方面具有独特的优势。目前大量临床资料表明，应用32P胶体治疗甲状腺囊肿，安全可靠、费用低廉、疗效确切、创伤性小、且没有其他治疗方法所带来的副损伤，是一种很有前途的新兴治疗方法。（二）适应证甲状腺囊肿；甲状腺腺瘤囊性变；甲状腺腺