变证痞证上热下寒

变证痞证上热下寒第一页，共三十页，编辑于2023年，星期五㈠痞证辨证【原文】【提要】【分析】脉浮而紧,而复下之，紧反入里，则作痞，按之自濡，但气痞耳。（151）论痞证的成因及证候特征。→脾胃受伤成因:邪气特征:脉浮而紧←太阳表实证反下之紧反入里因作痞←热聚中焦,气机壅滞按之濡←表邪化热,内陷中焦←但气痞耳(气机壅滞)辨证柔软而不痛第二页，共三十页，编辑于2023年，星期五注意:痞之成因主要因于表证误治，正虚邪陷，但也有其他因素所致者，如：⑴饮食所伤；⑵肝胃不和及情志失调等，不可为原文所局限。第三页，共三十页，编辑于2023年，星期五㈡热痞证【原文】【提要】【分析】⒈大黄黄连泻心汤证心下痞，按之濡，其脉关上浮者，大黄黄连泻心汤主之。（154）论热痞的证治。心下痞按之濡脉关上浮无形邪热壅聚心下气机窒塞←←中焦热壅候中焦阳热甚主证常伴口渴,心烦,舌红,苔黄第四页，共三十页，编辑于2023年，星期五治法：泄热消痞方药：大黄黄连泻心汤大黄→苦寒通降,清泄邪热黄连黄芩通下泄热吴又可:

“黄连苦而性滞,寒而气燥,与大黄均为寒药,大黄走而不守,黄连守而不走,一润一燥,一通一塞,相去甚远。”↑病机：胃热气滞第五页，共三十页，编辑于2023年，星期五服法：麻沸汤浸渍须臾,绞去滓,分温再服。沸水取其轻清上扬之性变苦寒沉降为轻清上扬，既增强泄热之力,又不致药物直趋肠道，药过病所。第六页，共三十页，编辑于2023年，星期五【原文】【提要】【分析】伤寒大下后，复发汗，心下痞，恶寒者，表未解也。不可攻痞，当先解表，表解乃可攻痞，解表宜桂枝汤，攻痞宜大黄黄连泻心汤。(164)热痞兼表证的证治。←大黄黄连泻心汤伤寒误治心下痞恶寒←表未解→邪热内陷壅聚心下←表里同病伴发热头痛,脉浮等(病机)治法：当先解表表解后攻痞

←宜桂枝汤已用汗法腠理已开第七页，共三十页，编辑于2023年，星期五【现代研究】本方抗病原微生物作用明显而广泛：⑴能解热、抗炎，增强WBC及往状内皮系统的吞噬功能。⑵利胆作用；⑶抗肝损伤作用；⑷本方还具有泻下、止血、去脂、降血压作用等。【临床运用】多种急性感染性疾病伴出血倾向，及肝胆疾病黄疸明显者；除用于热病外，还可用于治疗吐血、衄血、目赤肿痛、口舌生疮等。第八页，共三十页，编辑于2023年，星期五⒉附子泻心汤证↑↑心下痞，而复恶寒汗出者，附子泻心汤主之。(155)论热痞兼表阳虚之证治。【原文】【提要】【分析】治法：心下痞复恶寒汗出←热聚心下,气机壅滞←阳气不足,外卫不固虚实互见寒热夹杂无发热脉浮等表证(病机)清热消痞,扶阳固表方药：附子泻心汤+

附子泻心汤←泄热消痞←扶阳固表第九页，共三十页，编辑于2023年，星期五附子三黄←浸渍取汁,取轻清上扬之性←别煮取汁,取辛温醇厚之味用药方法:药虽同行分头建功→尤在泾

“此证邪热有余而正阳不足,设治邪而遗正,则恶寒益甚,或补阳而遗热,则痞满愈增,此方寒热并投互治,诚不得已之苦心,然使无法以制之,鲜不混而无功矣。此方麻沸汤渍寒药,别煮附子取汁,则寒热异其气,生熟异其性,药虽同行,而功则各凑,乃先圣之妙用也。”·《伤寒贯珠集》:第十页，共三十页，编辑于2023年，星期五⒈半夏泻心汤证【原文】【提要】伤寒五六日,呕而发热者,柴胡汤证具,而以他药下之,柴胡证仍在者,复与柴胡汤。此虽已下之,不为逆,必蒸蒸而振⑴,却发热汗出而解。若心下满而硬痛者,此为结胸也,大陷胸汤主之。但满而不痛者,此为痞,柴胡不中与之,宜半夏泻心汤。（149）少阳病误下三种转归及其证治。㈢寒热错杂痞证⑴蒸蒸而振:【词语解释】蒸蒸,兴盛貌,此处指高热;振,即寒颤。第十一页，共三十页，编辑于2023年，星期五【分析】—柴胡证具⑴柴胡证仍在←邪居少阳此不为逆———→复与柴胡汤↑邪未内陷蒸蒸而振汗出而解⑵心下满而硬痛—结胸证←大陷胸汤—痞证中虚邪陷热壅气滞“呕而肠鸣,心下痞,下利,半夏泻心汤主之。”--《金匮要略》肠鸣主证“中气不足,肠为之苦鸣。”伤寒五六日呕而发热—宜和解之下之←→(战汗)←水热互结⑶(心下)但满而不痛←半夏泻心汤←呕逆,下利←中焦虚损,升降失常←中虚不运第十二页，共三十页，编辑于2023年，星期五病机：中虚热壅,升降失常治法：方药：清热消痞,和胃降逆半夏泻心汤半夏,干姜黄芩,黄连参草枣←温中散寒和胃←苦寒泄热消痞←甘温补益中气(辛开)(苦泄)(甘补)本方寒温并用,苦泄兼施,苦泄辛开甘补,共凑泄热消痞,益气补中,复其升降之功。第十三页，共三十页，编辑于2023年，星期五【临床运用】用于急慢性胃炎、胃肠炎、溃疡病、肝胆疾患属寒热夹杂、虚实互呈者，多能收效。戴元礼：“诸泻心方,取治湿热最当。”叶天士将本方广泛用于湿热内阻之证,效佳。第十四页，共三十页，编辑于2023年，星期五案1:某女,58岁,农民。糖尿病史5年,一直口服降糖药，一周前因感冒发热引起呕吐,不思饮食。检查:血糖28mmol/L,尿糖++++,尿酮体++++,CO2CP10mol/L。诊断：糖尿病Ⅱ型合并酮症酸中毒,予普通胰岛素静滴,纠酸,补充电解质3天,症状无明显改善,仍间断呕吐黏液或干呕,饮食入口即吐,伴脘胀、心下痞。查体:精神倦怠,舌质暗红少津,脉细无力,血糖8.3mmol/L,尿糖+,酮体+。半夏10g,黄芩6g,干姜6g,黄连3g,生地15g,太子参15g,大枣10g;

二诊：+天花粉10g,麦冬10g,太子参30g。

----北京中医,2001,(1):26

糖尿病Ⅱ型合并酮症酸中毒第十五页，共三十页，编辑于2023年，星期五⒉生姜泻心汤证【原文】【提要】【词语解释】伤寒汗出,解之后,胃中不和,心下痞硬,干噫⑴食臭⑵,胁下有水气,腹中雷鸣,下利者,生姜泻心汤主之。（157）胃虚不化水气致痞的证治⑴干噫：⑵食臭：噫（ài）,即嗳气。食臭（xìou）,即食物的气味。第十六页，共三十页，编辑于2023年，星期五汗后中阳受伤,或素体中气虚邪热乘虚内陷

【分析】伤寒,汗出解之后心下痞硬干噫食臭胁下有水气腹中雷鸣下利←中虚热壅气滞←中虚热壅,食滞气逆中虚热壅水湿不运→中虚热壅水食不化升降紊乱(病机)主证辨证要点第十七页，共三十页，编辑于2023年，星期五治法：苦泄辛开消痞,散水和胃降逆方药：=半夏泻心汤+生姜四两方以生姜为君，不仅具有苦泄辛开,益气扶中之功，尤重通阳散水，和胃降逆。生姜泻心汤用干姜一两第十八页，共三十页，编辑于2023年，星期五⒊甘草泻心汤证【原文】伤寒中风，医反下之，其人下利日数十行，谷不化，腹中雷鸣，心下痞硬而满，干呕，心烦不得安，医见心下痞，谓病不尽，复下之，其痞益甚，此非结热，但以胃中空虚，客气上逆，故使硬也，甘草泻心汤主之。(158)【提要】中气重伤,痞利俱甚的证治。第十九页，共三十页，编辑于2023年，星期五【分析】心下痞硬而满谷不化心烦不安腹中雷鸣下利日数十行←中虚热壅气滞此非热结,客气上逆←中虚不运,水气下趋中虚热聚,运化失职←中虚热壅,浊阴不降谓病不尽,复下之↑干呕←热扰神明主证中虚热壅气滞升降紊乱→其痞益甚下利肠鸣干呕心烦中气重伤,热壅气逆病机:(或加剧)+第二十页，共三十页，编辑于2023年，星期五甘草泻心汤治法：益气补中止利,苦泄辛开消痞方药：旨在增强益气补中之力=半夏泻心汤重用甘草四两↑关于“此非热结”？释疑:⑴非单纯邪热结滞，而为寒热错杂；⑶非完全无热，而以正虚为主。⑵非邪热与肠中糟粕相结，而为无形邪热壅滞√√√√第二十一页，共三十页，编辑于2023年，星期五

心下痞硬疼痛拒按,按之硬不痛,按之濡软伴呕吐,下利←寒热错杂证鉴别：痞证结胸证←里热实证伴心中懊憹,烦躁第二十二页，共三十页，编辑于2023年，星期五证名症状病机治法相同不同相同不同相同不同半夏泻心汤证心下痞硬呕逆,肠鸣,下利以呕为主中升虚降热紊壅乱甘温益气苦泄辛开半夏为君降逆止呕生姜泻心汤证干噫食臭,胁下有水气兼水食不化生姜为君散水和胃甘草泻心汤证痞利具甚,干呕心烦不安中气重伤甘草为君益气补中呕利痞证鉴别第二十三页，共三十页，编辑于2023年，星期五三泻心方均具有苦泄辛开甘补之功,用于治疗中虚热聚升降失常之痞证,其病机特点为虚实夹杂,寒热并见,其治乃寒热并施,补泄兼投。急性肠炎,慢性胃炎、肠炎,过敏性结肠炎,胃肠机能紊乱等属于中虚热聚、升降紊乱者,选用三方皆有较好疗效。

后世认为半夏泻心汤等方主治湿热病症最佳：“苦降能驱热除湿,辛通能开气宣浊”;“湿热非苦寒不解”。

“痞因湿热交阻,故以芩连为主,痰湿盛者,必佐姜半,阳气虚者主以附子,中气弱者,佐以参甘。”

“治暑湿痞证,用半夏泻心汤去人参、干姜、大枣、甘草,加枳实、杏仁。”叶天士:吴玉纯：吴鞠通：第二十四页，共三十页，编辑于2023年，星期五㈣痰气痞证【原文】伤寒发汗，若吐，若下，解后，心下痞硬，噫气不除者，旋复代赭汤主之。（161）【提要】中虚痰阻气逆痞的证治。【讨论】伤寒汗吐下,解后中虚不运,津结痰凝辨证要点气滞不行心下痞硬噫气不除↑↓←表邪虽解,中气受伤嗳气频作,持续不断;或心下痞硬不因嗳气而减↑胃气上逆病机：中虚不运,痰阻气逆第二十五页，共三十页，编辑于2023年，星期五治法：益气补中,化痰降逆方药：旋覆代赭汤旋覆花三两代赭石一两半夏半升生姜五两参草枣←消痰降逆←化痰和胃←益气和中苦辛咸,有行水消痰,降气止呕之功.善降逆气↑【临床运用】主要用于神经官能症,慢性胃炎等见嗳气呃逆;及幽门不全梗阻,神经性反胃等属中虚挟痰者,对顽固性呕吐,眩晕等效佳。第二十六页，共三十页，编辑于2023年，星期五㈤水痞证【原文】本以下之,故心下痞,与泻心汤,痞不解,其人渴而口燥烦,小便不利者,五苓散主之。(156)【提要】论水停气滞痞的证治。【讨论】心下痞→痞不解水痞证←非泻心汤证渴而口燥烦小便不利下后邪陷下焦膀胱气化失职与泻心汤←←←津不上承←水气停蓄水气上逆,阻遏气机←辨证要点←第二十七页，共三十页，编辑于2023年，星期五五苓散治法：化气行水消痞方药：病机：水饮停蓄,阻遏气机第二十八页，共三十页，编辑于2023年，星期五