呼吸机相关性肺炎

呼吸机相关性肺炎第一页，共二十八页，编辑于2023年，星期五ContentsVAP的治疗5VAP的诊断标准2VAP的发病机制3VAP的预防措施4VAP的定义与流行病学1第二页，共二十八页，编辑于2023年，星期五气管插管或气管切开新的肺实质感染机械通气48小时后撤机拔管48小时内定义HAP：入院48小时以后发生的肺炎第三页，共二十八页，编辑于2023年，星期五分期早发VAP晚发VAP发病时间机械通气≤4d机械通气≥5d致病菌敏感菌（MSSA，肺炎链球菌等）MDR/XDR(MRSA、MDR-PA、MDR-AB)预后总体预后好病死率增加定义第四页，共二十八页，编辑于2023年，星期五机械通气时间延长5.4～14.5dICU留治时间延长6.1～17.6d住院时间延长11～12.5d美国：第二位的院内感染经济损失25亿美元

JosephNM，SistlaS，DuttaTK，eta1．Ventilator~associatedpneumonia：areview．EurJInternMed，2010，21：360-368流行病学第五页，共二十八页，编辑于2023年，星期五流行病学VAP国外我国发病率

6~52%4.7~55.8%病死率14~50%19.4~51.6%ChinJInternMed,June2013,Vol.52,No.6第六页，共二十八页，编辑于2023年，星期五VAP的诊断临床诊断病原学诊断其它：感染生物标志物第七页，共二十八页，编辑于2023年，星期五临床诊断临床表现：(1)体温>38℃或<36℃；(2)外周血白细胞计数>10×109/L或<4×109/L；(3)气管支气管内出现脓性分泌物。(4)胸部X线影像可见新发生的或进展性的浸润阴影--需除外肺出血、急性呼吸窘迫综合征、肺不张、肺栓塞等疾病。第八页，共二十八页，编辑于2023年，星期五VAP的病原学诊断方法

气道污染

侵入性开胸肺活检经胸肺穿刺吸引肺泡灌洗(BAL)保护性毛刷(PSB)气管内吸引(ETA)（取样快，操作简便）第九页，共二十八页，编辑于2023年，星期五病原学诊断细菌培养PSB：≥103CFU/mlBAL：≥104CFU/mlETA:≥105CFU/ml细菌涂片革兰阳性菌、革兰阴性菌和真菌。≥2％的白细胞内有微生物吞噬为阳性标准1C1B第十页，共二十八页，编辑于2023年，星期五其他诊断手段感染生物标志物PCT动态监测CPIS评分第十一页，共二十八页，编辑于2023年，星期五量化评分—CPIS1C参数

数值012＋1体温，℃≥36.5且≤38.4≥38.5且≤38.9≥39.0或≤36.0血白细胞，mm3

≥4000且≤11000<4000或>11000气道分泌物少量中等大量脓性PaO2/FiO2，mmHg>240或存在ARDS≤240且无ARDS胸片无浸润影弥漫性(或斑片状)浸润局灶性浸润注：总分为10分，CPIS≥5分提示存在VAP(机械通气情况下)LunaC,etal.CritCareMed,2003,31:676-82

第十二页，共二十八页，编辑于2023年，星期五CPIS在VAP诊治中的应用

结果 CPIS组（n＝39)常规组（n＝42）P值抗菌药物>3d28%97%0.0001抗菌药物天数3.0 9.80.0001平均抗菌药物花费$259 $6400.0001耐药/二重感染14％38％0.017ICU住院天数9.414.70.0430天病死率13%31%0.06Singhetal.AmJRespirCritCareMed2000,162:505-511第十三页，共二十八页，编辑于2023年，星期五VAP的发病机制与预防措施第十四页，共二十八页，编辑于2023年，星期五VAP的发病机制原因胃十二指肠定植菌逆行与移位上呼吸道和胃腔内定植菌误吸气道防御机制受损机体免疫力下降抗酸剂的滥用医务人员手的媒介传播呼吸机管道的污染第十五页，共二十八页，编辑于2023年，星期五一、操作相关预防二、药物预防三、器械相关预防四、集束化方案(ventilatorcarebundles，VCB)预防第十六页，共二十八页，编辑于2023年，星期五操作相关预防经口插管声门下分泌物引流抬高床头(30-45°)鼻肠管营养-胃残余量套囊压力＞20mmH2O手卫生口腔护理第十七页，共二十八页，编辑于2023年，星期五药物预防消化道去污染(SDD)-口咽部去污染(SOD)通过清除患者消化道内可能引起继发感染的潜在病原体，达到预防严重呼吸道感染或血流感染。PTA-口服/涂抹口腔P：多粘菌素ET：妥布霉素A：两性霉素B第十八页，共二十八页，编辑于2023年，星期五器械相关预防呼吸机的清洁与消毒（1B）无需定期更换呼吸回路(1A)密闭式吸痰装置无须每日更换(1B)第十九页，共二十八页，编辑于2023年，星期五集束化方案(VCB)美国健康促进研究所（IHI）主要包括以下4点：1）抬高床头；2）每日唤醒和评估能否脱机拔管；3）预防应激性溃疡；4）预防深静脉血栓。口腔护理、清除呼吸机回路的冷凝水、手卫生、戴手套、翻身等。1C第二十页，共二十八页，编辑于2023年，星期五VAP的治疗一、初始经验性抗菌治疗二、抗菌药物目标性治疗第二十一页，共二十八页，编辑于2023年，星期五LunacM，AnljP，NiedenIlanMs，eta1．Appropriatenessanddelaytoinitiatetherapyinventilator-associatedpneumonia．EurRespirJ，2006，27：158—164．BakerAM，MeredithJw，changM，eta1．Bronchoscopicallyguidedmanagementofventilat-associatedpneumoniaintraumapatients．JBmnchology，2003，10：7—16．第二十二页，共二十八页，编辑于2023年，星期五VAP初始抗感染治疗怀疑VAP迟发性VAP或MDR危险因素否是使用窄谱抗生素治疗使用广谱抗生素治疗ATS/IDSA.Guidelinesforthemanagementofadultswithhospital-acquired,ventilator-associated,andhealthcare-associatedpneumonia.AmJRespirCritCareMed2005;171:388-416第二十三页，共二十八页，编辑于2023年，星期五MDR感染的高危因素90天内接受过抗菌药物治疗；本次住院＞5d；所在社区或医院病房中存在耐药菌高发；存在免疫抑制性疾病和(或)正在使用免疫抑制剂治疗第二十四页，共二十八页，编辑于2023年，星期五初始抗菌药物经验性治疗不伴有MDR感染因素：肺炎链球菌流感嗜血杆菌甲氧西林敏感的金黄色葡萄球菌抗生素敏感的肠G－杆菌大肠埃希氏菌肺炎克雷伯菌肠杆菌属变形杆菌粘质沙雷菌

早发VAP可选药物阿莫西林-克拉维酸钾/氨苄西林-舒巴坦头孢曲松/头孢噻肟左氧氟沙星/莫西沙星/环丙沙星厄他培南第二十五页，共二十八页，编辑于2023年，星期五初始抗菌药物经验性治疗存在MDR感染因素：上述病原菌

铜绿假单胞菌不动杆菌产ESBL+肠杆菌科

MRSA

晚发VAP可选药物头孢哌酮/头孢他啶/头孢吡肟头孢哌酮-舒巴坦/哌拉西林/三唑巴坦亚胺培南/美罗培南G-耐药菌：+喹诺酮/氨基糖苷G+耐药菌：+万古霉素/利奈唑胺第二十六页，共二十八页，编辑于2023年，星期五VAP耐药菌的抗生素选择致病菌推荐级别推荐抗菌药物

多重耐药铜绿假单胞菌1哌拉西林/三唑巴坦或碳青酶烯类+氨基糖苷类或氟喹诺酮类（环丙沙星）2多粘菌素或粘菌素环丙沙星MRSA1万古霉素或替考拉宁2利奈唑胺或替加环素

多重耐药不动杆菌1头孢哌酮/舒巴坦/碳青酶烯类与/或替加环素2多粘菌素产ESBL肺炎克雷伯菌产ESBL大肠埃希菌1碳青酶烯类或替加环素2哌拉西林/三唑巴坦第二十七页，共二十八页，编辑于2023年，星期五VAP的目标治疗ATS/IDSA.Guidelinesforthemanagementofadultswithhospital-acquired,ventilator-associated,andhealthcare-associatedpneumonia.AmJRespirCritC