见证取样送检委托书

湘质监统编2023—31见证取样送检托付书湘质监统编2023—31见证取样送检托付书注：1、本托付书一式三份，监理(建设)、施工、检测各一份；2、施工单位应将本托付书及其检测试验报告一并归档；签名处应加盖见证人单位章；4注：1、本托付书一式三份，监理(建设)、施工、检测各一份；2、施工单位应将本托付书及其检测试验报告一并归档；签名处应加盖见证人单位章；43、见证工程名称：保利.西海岸园林绿化景观工程产品(含砼、砂浆试块及焊接件等)名称：钢筋2023年4月1试验工程：常规规格型号 ф8 ф10 Ф12Ф18出厂批(炉、编)号进场批量(吨、个、件)有无出厂质量证明书 有 有 有有出厂质量等级 HPB235 HPB235 HRB335HRB335出厂日期生产厂名供给商名样品编号代表部位(层次、轴线) 高清影院根底样品重量样品单件数 4根 4根 4根4取样人签名见证人签名收样人签名施工单位：深圳城市建筑装饰工程 ：取样说明：

检测单位：湖南科创高工程检测 ：监理(建设)工程部(章)：年 月 日工程名称：三一18#厂房展厅工程 2023年4月1日产品(含砼、砂浆试块及焊接件等)名称：地脚螺栓 试验工程：常规规格型号出厂批(炉、编)号进场批量(吨、个、件)有无出厂质量证明书出厂质量等级出厂日期生产厂名供给商名样品编号代表部位(层次、轴线)样品重量样品单件数取样人签名见证人签名收样人签名

ф25300有长沙市天心区恒兴五金加工厂长沙市天心区恒兴五金加工厂01高清影院根底2施工单位：深圳城市建筑装饰工程 ：取样说明：

检测单位：湖南科创高工程检测 ：监理(建设)工程部(章)：年 月 日湘质监统编2023—31见证取样送检托付书湘质监统编2023—31见证取样送检托付书注：1、本托付书一式三份，监理(建设)、施工、检测各一份；2、施工单位应将本托付书及其检测试验报告一并归档；签名处应加盖见证人单位章；4注：1、本托付书一式三份，监理(建设)、施工、检测各一份；2、施工单位应将本托付书及其检测试验报告一并归档；签名处应加盖见证人单位章；43、见证工程名称：三一18#厂房展厅工程 2023年4月9日产品(含砼、砂浆试块及焊接件等)名称：钢筋 试验工程：常规规格型号Фф10Ф12Ф14Ф16Ф18Ф20Ф22出厂批(炉、编)号12100271-11210089J012482023508202312820237562023966202398进场批量(吨、个、件)有无出厂质量证明书有有 有有有有有有出厂质量等级HPB235HPB235 HRB335HRB335HRB335HRB335HRB335HRB335出厂日期生产厂名供给商名

华菱湘钢 华菱涟钢长沙银帆金属材料样品编号代表部位(层次、轴线)样品重量样品单件数取样人签名见证人签名收样人签名

01 024根

03 04 05 06 07 08ECC4D4根 4根 4根 4根 4根4根施工单位：深圳城市建筑装饰工程 ：取样说明：

检测单位：湖南科创高工程检测 ：监理(建设)工程部(章)：年 月 日工程名称：三一18#厂房展厅工程产品(含砼、砂浆试块及焊接件等)名称：砼标养试块2023年4月9试验工程：抗压设计标号 C15C15C15 C30出厂批(炉、编)号进场批量(吨、个、件)有无出厂质量证明书出厂质量等级成型日期生产厂名供给商名样品编号代表部位(层次、轴线)样品重量样品单件数取样人签名见证人签名收样人签名

高清影院5~7轴交 高清影院8轴交C~1/X轴根底垫层C~1/X轴根底垫层1组〔3块〕 1组〔3块〕

ECC1〔3〕

高清影院根底承台、梁1〔3〕施工单位：深圳城市建筑装饰工程 ：取样说明：

检测单位：湖南科创高工程检测 ：监理(建设)工程部(章)：年 月 日工程名称：三一18#厂房展厅工程产品(含砼、砂浆试块及焊接件等)名称：砼标养试块2023年424试验工程：抗压设计标号 C15 C30C15C30 C15出厂批(炉、编)号进场批量(吨、个、件)有无出厂质量证明书出厂质量等级成型日期生产厂名供给商名样品编号代表部位(层次、轴线)样品重量

三一全球布局基ECC掌握室根底承三一全球布局基三一全球布局4D影院根底础垫层〔东向〕 台、梁 础垫层〔西向〕根底承台、梁 垫层样品单件数取样人签名见证人签名收样人签名

1组〔3块〕 1组〔3块〕 1组〔3块〕

1〔3〕1〔3〕施工单位：深圳城市建筑装饰工程 ：取样说明：

检测单位：湖南科创高工程检测 ：监理(建设)工程部(章)：年 月 日湘质监统编2023—31见证取样送检托付书湘质监统编2023—31见证取样送检托付书2、施工单位应将本托付书及其检测试验报告一并归档；3、见证人签名处应加盖见证人单位章；4工程名称：三一18#厂房展厅工程产品(含砼、砂浆试块及焊接件等)名称：砼标养试块2023521试验工程：抗压设计标号 C30 C30C15C15出厂批(炉、编)号进场批量(吨、个、件)有无出厂质量证明书出厂质量等级成型日期生产厂名供给商名样品编号代表部位(层次、轴线)样品重量

4D影院根底底4D影院根底剪力1轴交A～M轴电消防水池、泵房板、暗梁 墙 缆沟垫层 根底垫层样品单件数取样人签名见证人签名收样人签名

1组〔3块〕 1组〔3块〕 1组〔3块〕

1〔3〕施工单位：深圳城市建筑装饰工程 ：取样说明：

检测单位：湖南科创高工程检测 ：监理(建设)工程部(章)：年 月 日工程名称：三一18#厂房展厅工程 2023年6月14日产品(含砼、砂浆试块及焊接件等)名称：砼标养试块 试验工程：抗压设计标号出厂批(炉、编)号进场批量(吨、个、件)有无出厂质量证明书出厂质量等级成型日期生产厂名供给商名样品编号代表部位(层次、轴线)样品重量样品单件数取样人签名见证人签名收样人签名

C30 C30消防水池、泵房根底消防水池、泵房根底底板 剪力墙、顶板1组〔3块〕 1组〔3块〕施工单位：深圳城市建筑装饰工程 ：取样说明：

检测单位：湖南科创高工程检测 ：监理(建设)工程部(章)：2023614日工程名称：三一18#厂房展厅工程 2023年 月 日产品(含砼、砂浆试块及焊接件等)名称：砼抗渗试块 试验工程：抗渗设计标号出厂批(炉、编)号进场批量(吨、个、件)有无出厂质量证明书出厂质量等级成型日期生产厂名供给商名样品编号代表部位(层次、轴线)样品重量样品单件数取样人签名见证人签名收样人签名

C30P6 C30P6消防水池、泵房根底消防水池、泵房根底底板 剪力墙、顶板1组〔3块〕 1组〔3块〕施工单位：深圳城市建筑装饰工程 ：取样说明：

检测单位：湖南科创高工程检测 ：监理(建设)工程部(章)：2023年 月 日湘质监统编2023—31见证取样送检托付书湘质监统编2023—31见证取样送检托付书注：1、本托付书一式三份，监理(建设)、施工、检测各一份；2、施工单位应将本托付书及其检测试验报告一并归档；签名处应加盖见证人单位章；4注：1、本托付书一式三份，监理(建设)、施工、检测各一份；2、施工单位应将本托付书及其检测试验报告一并归档；签名处应加盖见证人单位章；43、见证工程名称：三一18#厂房展厅工程 2023年4月9日产品(含砼、砂浆试块及焊接件等)名称：土工密实度检测 试验工程：密实度设计要求出厂批(炉、编)号进场批量(吨、个、件)有无出厂质量证明书出厂质量等级成型日期生产厂名供给商名样品编号代表部位(层次、轴线)样品重量样品单件数取样人签名见证人签名收样人签名

高清影院根底土方回填施工单位：深圳城市建筑装饰工程 ：取样说明：回填时间：48~9回填厚度：95cm

检测单位：湖南科创高工程检测 ：监理(建设)工程部(章)：年 月 日工程名称：三一18#厂房展厅工程 2023年4月16日产品(含砼、砂浆试块及焊接件等)名称：土工密实度检测 试验工程：密实度设计要求出厂批(炉、编)号进场批量(吨、个、件)有无出厂质量证明书出厂质量等级成型日期生产厂名供给商名样品编号代表部位(层次、轴线)样品重量样品单件数取样人签名见证人签名收样人签名

ECC回填施工单位：深圳城市建筑装饰工程 ：取样说明：回填时间：414~15回填厚度：95cm

检测单位：湖南科创高工程检测 ：监理(建设)工程部(章)：年 月 日湘质监统编2023—31见证取样送检托付书湘质监统编2023—31见证取样送检托付书工程名称：三一18#厂房展厅工程 2023年4月13日产品(含砼、砂浆试块及焊接件等)名称：PP-R给水管、PVC-U排水管 试验工程：常规规格型号出厂批(炉、编)号进场批量(吨、个、件)有无出厂质量证明书出厂质量等级成型日期生产厂名供给商名样品编号代表部位(层次、轴线)样品重量样品单件数取样人签名见证人签名收样人签名

ф110有011

ф50有021

湖南顾地贸易

ф32有031

ф50有041施工单位：深圳城市建筑装饰工程 ：取样说明：

检测单位：湖南科创高工程检测 ：监理(建设)工程部(章)：年 月 日注：1、本托付书一式三份，监理(建设)、施工、检测各一份；2、施工单位应将本托付书及其检测试验报告一并归档；3、见证签名处应加盖见证人单位章；4湘质监统编2023—31见证取样送检托付书湘质监统编2023—31见证取样送检托付书工程名称：三一18#厂房展厅工程 2023年4月16日产品(含砼、砂浆试块及焊接件等)名称：钢筋 试验工程：常规规格型号

ф8 Ф12 Ф20

Ф22出厂批(炉、编)号进场批量(吨、个、件)

12300514-1 62Z04918

8009036

6202357有无出厂质量证明书出厂质量等级出厂日期生产厂名

有HPB235华菱湘钢

有HRB335华菱涟钢

有HRB335华菱涟钢

有HRB335华菱涟钢供给商名样品编号代表部位(层次、轴线)样品重量样品单件数取样人签名见证人签名收样人签名

长沙银帆金属材料01 02 03 044D4根 4根 4根 4根施工单位：深圳城市建筑装饰工程 ：取样说明：

检测单位：湖南科创高工程检测 ：监理(建设)工程部(章)：年 月 日23、见证人签名处应加盖见证人单位章；4湘质监统编2023—31见证取样送检托付书湘质监统编2023—31见证取样送检托付书工程名称：三一18#厂房展厅工程 2023年4月26日产品(含砼、砂浆试块及焊接件等)名称：钢筋 试验工程：常规规格型号 10 12 14 18 22 25出厂批(炉、编)号12303128-382023568109095882154761055196902041进场批量(吨、个、件)有无出厂质量证明书有有有有有有出厂质量等级HPB400HRB400HRB400HRB400HRB400HRB400出厂日期生产厂名华菱湘钢华菱涟钢华菱涟钢华菱涟钢华菱涟钢华菱涟钢供给商名 长沙银帆金属材料样品编号代表部位(层次、轴线)样品重量

01 02

03 04 05 06消防水池、泵房一组样品单件数取样人签名见证人签名收样人签名

4根 4根 4根

4根 4根 4根施工单位：深圳城市建筑装饰工程 ：取样说明：

检测单位：湖南科创高工程检测 ：监理(建设)工程部(章)：年 月 日注：1、本托付书一式三份，监理(建设)、施工、检测各一份；2、施工单位应将本托付书及其检测试验报告一并归档；3、见证签名处应加盖见证人单位章；4湘质监统编2023—31见证取样送检托付书湘质监统编2023—31见证取样送检托付书23、见证人签名处应加盖见证人单位章；4工程名称：三一18#厂房展厅工程 2023年4月12日产品(含砼、砂浆试块及焊接件等)名称：牛腿〔750×450×12×8〕 试验工程：探伤检测设计要求二级二级出厂批(炉、编)号进场批量(吨、个、件)有无出厂质量证明书出厂质量等级成型日期生产厂名供给商名样品编号代表部位(层次、轴线)7W轴5W轴样品重量样品单件数取样人签名见证人签名收样人签名施工单位：深圳城市建筑装饰工程 ：取样说明：

检测单位：湖南科创高工程检测 ：监理(建设)工程部(章)：年 月 日工程名称：三一18#厂房展厅工程 2023年4月16日产品(含砼、砂浆试块及焊接件等)名称：牛腿〔750×450×12×8〕 试验工程：探伤检测设计要求出厂批(炉、编)号进场批量(吨、个、件)有无出厂质量证明书出厂质量等级成型日期生产厂名供给商名样品编号

二级 二级 二级3C、W、5C、R7CR、代表部位(层次、轴线) ○○ ○ ○R、L轴 L轴 L轴样品重量样品单件数取样人签名见证人签名收样人签名施工单位：深圳城市建筑装饰工程 ：取样说明：

检测单位：湖南科创高工程检测 ：监理(建设)工程部(章)：年 月 日湘质监统编2023—31见证取样送检托付书湘质监统编2023—31见证取样送检托付书工程名称：三一18#厂房展厅工程 2023年4月22日产品(含砼、砂浆试块及焊接件等)名称：主桁架对接焊缝 试验工程：探伤检测设计要求出厂批(炉、编)号进场批量(吨、个、件)有无出厂质量证明书出厂质量等级成型日期生产厂名供给商名样品编号代表部位(层次、轴线)样品重量样品单件数取样人签名见证人签名收样人签名

二级 二级7C~W轴3C~W轴施工单位：深圳城市建筑装饰工程 ：取样说明：跨度：30m

检测单位：湖南科创高工程检测 ：监理(建设)工程部(章)：年 月 日注：1、本托付书一式三份，监理(建设)、施工、检测各一份；2、施工单位应将本托付书及其检测试验报告一并归档；3、见证签名处应加盖见证人单位章；4湘质监统编2023—31见证取样送检托付书湘质监统编2023—31见证取样送检托付书工程名称：三一18#厂房展厅工程 2023年4月24日产品(含砼、砂浆试块及焊接件等)名称：主桁架对接焊缝 试验工程：探伤检测设计要求出厂批(炉、编)号进场批量(吨、个、件)有无出厂质量证明书出厂质量等级成型日期生产厂名供给商名样品编号代表部位(层次、轴线)样品重量样品单件数取样人签名见证人签名收样人签名

二级ZHJ25C～W轴〕施工单位：深圳城市建筑装饰工程 ：取样说明：跨度：30m

检测单位：湖南科创高工程检测 ：监理(建设)工程部(章)：年 月 日23、见证人签名处应加盖见证人单位章；4湘质监统编2023—31见证取样送检托付书湘质监统编2023—31见证取样送检托付书23、见证人签名处应加盖见证人单位章；4工程名称：三一18#厂房展厅工程 2023年4月25日产品(含砼、砂浆试块及焊接件等)名称：主桁架对接焊缝 试验工程：探伤检测设计要求出厂批(炉、编)号进场批量(吨、个、件)有无出厂质量证明书出厂质量等级成型日期生产厂名供给商名样品编号代表部位(层次、轴线)

二级 二级ZHJ45轴交WRZHJ3轴交～轴〕R〕样品重量样品单件数取样人签名见证人签名收样人签名施工单位：深圳城市建筑装饰工程取样说明：：检测单位：湖南科创高工程检测 ：监理(建设)工程部(章)：年 月 日工程名称：三一18#厂房展厅工程 2023年4月26日产品(含砼、砂浆试块及焊接件等)名称：主桁架对接焊缝 试验工程：探伤检测设计要求 二级 二级 二级出厂批(炉、编)号进场批量(吨、个、件)有无出厂质量证明书出厂质量等级成型日期生产厂名供给商名样品编号

ZHJ47轴交

ZHJ77轴交ZHJ3R～代表部位(层次、轴线)轴〕样品重量样品单件数取样人签名见证人签名收样人签名

R

L轴〕

L轴〕施工单位：深圳城市建筑装饰工程 ：取样说明：

检测单位：湖南科创高工程检测 ：监理(建设)工程部(章)：年 月 日湘质监统编2023—31见证取样送检托付书湘质监统编2023—31见证取样送检托付书工程名称：三一18#厂房展厅工程 2023年4月27日产品(含砼、砂浆试块及焊接件等)名称：主桁架对接焊缝 试验工程：探伤检测设计要求出厂批(炉、编)号进场批量(吨、个、件)有无出厂质量证明书出厂质量等级成型日期生产厂名供给商名样品编号代表部位(层次、轴线)样品重量样品单件数取样人签名见证人签名收样人签名

二级ZHJ65R～L轴〕施工单位：深圳城市建筑装饰工程 ：取样说明：跨度：30m

检测单位：湖南科创高工程检测 ：监理(建设)工程部(章)：年 月 日23、见证人签名处应加盖见证人单位章；423、见证人签名处应加盖见证人单位章；4湘质监统编2023—31见证取样送检托付书工程名称：三一18#厂房展厅工程2023年418产品(含砼、砂浆试块及焊接件等)名称：钢管试验工程：常规规格型号 ф60 ф89 ф95ф159ф203 ф299出厂批(炉、编)号 120760161202308611-10-32311050127进场批量(吨、个、件)有无出厂质量证明书 有 有 有有有 有出厂质量等级 Q345B Q345B Q345BQ345BQ345B Q345B出厂日期生产厂名

莱芜市方圆制管 包钢

莱芜市方圆包钢 制管 包钢 包钢供给商名

莱芜市方圆制管

天津鑫矗钢铁贸易

莱芜市方圆制管

天津鑫矗钢铁贸易样品编号代表部位(层次、轴线)样品重量样品单件数01102103104装修吊顶1051061取样人签名见证人签名收样人签名施工单位：深圳城市建筑装饰工程 ：取样说明：

检测单位：湖南科创高工程检测 ：监理(建设)工程部(章)：年 月 日湘质监统编2023—31见证取样送检托付书湘质监统编2023—31见证取样送检托付书23、见证人签名处应加盖见证人单位章；4工程名称：三一18#厂房展厅工程 2023年4月6日产品(含砼、砂浆试块及焊接件等)名称：钢板 试验工程：冷弯、拉伸规格型号出厂批(炉、编)号进场批量(吨、个、件)有无出厂质量证明书出厂质量等级出厂日期生产厂名

6mm2600681有Q345B华菱湘钢

8mm2501191有Q345B华菱涟钢

10mm2501177有Q345B华菱涟钢

12mm2500919有Q345B华菱涟钢供给商名 湖南中拓双菱钢材加工配送样品编号代表部位(层次、轴线)样品重量样品单件数014024隔墙吊顶034044取样人签名见证人签名收样人签名施工单位：深圳城市建筑装饰工程 ：取样说明：

检测单位：湖南科创高工程检测 ：监理(建设)工程部(章)：年 月 日湘质监统编2023—31见证取样送检托付书湘质监统编2023—31见证取样送检托付书注：1、本托付书一式三份，监理(建设)、施工、检测各一份；2、施工单位应将本托付书及其检测试验报告一并归档；注：1、本托付书一式三份，监理(建设)、施工、检测各一份；2、施工单位应将本托付书及其检测试验报告一并归档；3、见证人签名处应加盖见证人单位章；4工程名称：三一18#厂房展厅工程 2023年4月28日产品(含砼、砂浆试块及焊接件等)名称：高强度螺栓连接副 试验工程：规格型号出厂批(炉、编)号M20×70M20×60M20×50进场批量(吨、个、件)960260170有无出厂质量证明书出厂质量等级出厂日期有有有生产厂名晋亿实业股份供给商名样品编号代表部位(层次、轴线)样品重量样品单件数取样人签名见证人签名收样人签名

长沙市华盛机电标准件实业01 02 03钢构造吊顶8套 8套 8套施工单位：深圳城市建筑装饰工程 ：取样说明：抗滑系数：≥

检测单位：湖南科创高工程检测 ：监理(建设)工程部(章)：年 月 日工程名称：三一18#厂房展厅工程2023年723产品(含砼、砂浆试块及焊接件等)名称：扭剪型高强度螺栓连接副规格型号 M20×50 M20×55 M20×60试验工程：M20×65 M20×70M20×85出厂批(炉、编)号进场批量(吨、个、件)有无出厂质量证明书 有 有 有有 有有出厂质量等级出厂日期生产厂名晋亿实业股份供给商名长沙市华盛机电标准件实业样品编号010203 040506代表部位(层次、轴线)ECC样品重量样品单件数888套 8套88取样人签名见证人签名收样人签名施工单位：深圳城市建筑装饰工程 ：取样说明：抗滑系数：≥

检测单位：湖南科创高工程检测 ：监理(建设)工程部(章)：年 月 日湘质监统编2023—31见证取样送检托付书湘质监统编2023—31见证取样送检托付书23、见证人签名处应加盖见证人单位章；4工程名称：三一18#厂房展厅工程 2023年4月30日产品(含砼、砂浆试块及焊接件等)名称：主桁架对接焊缝 试验工程：探伤检测设计要求 二级 二级 二级出厂批(炉、编)号进场批量(吨、个、件)有无出厂质量证明书出厂质量等级成型日期生产厂名供给商名样品编号

ZHJ3F

ZHJ95轴交ZHJ3L～代表部位(层次、轴线)样品重量样品单件数取样人签名见证人签名收样人签名

A轴〕

L

F轴〕

F轴〕施工单位：深圳城市建筑装饰工程 ：取样说明：

检测单位：湖南科创高工程检测 ：监理(建设)工程部(章)：年 月 日工程名称：三一18#厂房展厅工程 2023年5月2日产品(含砼、砂浆试块及焊接件等)名称：主桁架对接焊缝 试验工程：探伤检测设计要求出厂批(炉、编)号进场批量(吨、个、件)有无出厂质量证明书出厂质量等级成型日期生产厂名供给商名样品编号

二级 二级ZHJ17L～ZHJ15

二级ZHJ17轴交代表部位(层次、轴线) ○

○○ ○○F轴〕

F～A〕

F～A轴〕样品重量样品单件数取样人签名见证人签名收样人签名施工单位：深圳城市建筑装饰工程 ：取样说明：

检测单位：湖南科创高工程检测 ：监理(建设)工程部(章)：年 月 日湘质监统编2023—31见证取样送检托付书湘质监统编2023—31见证取样送检托付书23、见证人签名处应加盖见证人单位章；4工程名称：三一18#厂房展厅工程 2023年5月2日产品(含砼、砂浆试块及焊接件等)名称：弹性体改性体沥青防水卷材 试验工程：常规规格型号出厂批(炉、编)号进场批量(吨、个、件)有无出厂质量证明书出厂质量等级出厂日期生产厂名供给商名样品编号代表部位(层次、轴线)样品重量样品单件数取样人签名见证人签名收样人签名

SBSIGPE3有山东省金帅防水材料长沙市民公司4D施工单位：深圳城市建筑装饰工程 ：取样说明：

检测单位：湖南科创高工程检测 ：监理(建设)工程部(章)：年 月 日工程名称：三一18#厂房展厅工程 2023年5月2日产品(含砼、砂浆试块及焊接件等)名称：烧结一般砖 试验工程：常规规格型号出厂批(炉、编)号进场批量(吨、个、件)有无出厂质量证明书出厂质量等级出厂日期生产厂名供给商名样品编号

240×115×5320230有MU10长沙县春华镇高旺机砖厂长沙县春华镇高旺机砖厂代表部位(层次、轴线)电缆沟及消防水池、泵房样品重量样品单件数 10块取样人签名见证人签名收样人签名施工单位：深圳城市建筑装饰工程 ：取样说明：

检测单位：湖南科创高工程检测 ：监理(建设)工程部(章)：年 月 日工程名称：三一18#厂房展厅工程 2023年5月21日产品(含砼、砂浆试块及焊接件等)名称：烧结一般砖 试验工程：常规规格型号出厂批(炉、编)号进场批量(吨、个、件)有无出厂质量证明书出厂质量等级出厂日期生产厂名供给商名样品编号

240×115×5350000有MU10长沙县春华镇高旺机砖厂长沙县春华镇高旺机砖厂代表部位(层次、轴线)电缆沟及消防水池、泵房样品重量样品单件数 10块取样人签名见证人签名收样人签名施工单位：深圳城市建筑装饰工程 ：取样说明：

检测单位：湖南科创高工程检测 ：监理(建设)工程部(章)：年 月 日工程名称：三一18#厂房展厅工程 2023年9月24日产品(含砼、砂浆试块及焊接件等)名称：烧结一般砖 试验工程：常规规格型号出厂批(炉、编)号进场批量(吨、个、件)有无出厂质量证明书出厂质量等级出厂日期生产厂名供给商名样品编号代表部位(层次、轴线)样品重量样品单件数取样人签名见证人签名收样人签名

240×115×5350000有MU10长沙县春华镇高旺机砖厂长沙县春华镇高旺机砖厂ECC10施工单位：深圳城市建筑装饰工程 ：取样说明：

检测单位：湖南科创高工程检测 ：监理(建设)工程部(章)：年 月 日湘质监统编2023—31见证取样送检托付书湘质监统编2023—31见证取样送检托付书注：1、本托付书一式三份，监理(建设)、施工、检测各一份；2、施工单位应将本托付书及其检测试验报告一并归档；注：1、本托付书一式三份，监理(建设)、施工、检测各一份；2、施工单位应将本托付书及其检测试验报告一并归档；3、见证人签名处应加盖见证人单位章；4工程名称：三一18#厂房展厅工程 2023年5月2日产品(含砼、砂浆试块及焊接件等)名称：水泥 试验工程：常规规格型号出厂批(炉、编)号进场批量(吨、个、件)有无出厂质量证明书出厂质量等级出厂日期生产厂名供给商名样品编号

有湖南印山实业集团印山水泥湖南印山实业集团印山水泥代表部位(层次、轴线)电缆沟及消防水池、泵房样品重量样品单件数取样人签名见证人签名收样人签名施工单位：深圳城市建筑装饰工程 ：取样说明：

检测单位：湖南科创高工程检测 ：监理(建设)工程部(章)：年 月 日湘质监统编2023—31湘质监统编2023—31见证取样送检托付书注：1、本托付书一式三份，监理(建设)、施工、检测各一份；2、施工单位应将本托付书及其检测试验报告一并归档；注：1、本托付书一式三份，监理(建设)、施工、检测各一份；2、施工单位应将本托付书及其检测试验报告一并归档；3、见证人签名处应加盖见证人单位章；4工程名称：三一18#厂房展厅工程 2023年5月23日产品(含砼、砂浆试块及焊接件等)名称：水泥 试验工程：常规规格型号出厂批(炉、编)号进场批量(吨、个、件)有无出厂质量证明书出厂质量等级出厂日期生产厂名供给商名样品编号

有湖南印山实业集团印山水泥湖南印山实业集团印山水泥代表部位(层次、轴线)电缆沟及消防水池、泵房样品重量样品单件数取样人签名见证人签名收样人签名施工单位：深圳城市建筑装饰工程 ：取样说明：

检测单位：湖南科创高工程检测 ：监理(建设)工程部(章)：年 月 日工程名称：三一18#厂房展厅工程 2023年8月15日产品(含砼、砂浆试块及焊接件等)名称：水泥 试验工程：常规规格型号出厂批(炉、编)号进场批量(吨、个、件)有无出厂质量证明书出厂质量等级出厂日期生产厂名供给商名样品编号代表部位(层次、轴线)样品重量样品单件数取样人签名见证人签名收样人签名

有湖南印山实业集团印山水泥湖南印山实业集团印山水泥装饰、装修施工单位：深圳城市建筑装饰工程 ：取样说明：

检测单位：湖南科创高工程检测 ：监理(建设)工程部(章)：年 月 日工程名称：三一18#厂房展厅工程 2023年10月25日产品(含砼、砂浆试块及焊接件等)名称：水泥 试验工程：常规规格型号出厂批(炉、编)号进场批量(吨、个、件)有无出厂质量证明书出厂质量等级出厂日期生产厂名供给商名样品编号代表部位(层次、轴线)样品重量样品单件数取样人签名见证人签名收样人签名

有湖南印山实业集团印山水泥湖南印山实业集团印山水泥装饰、装修施工单位：深圳城市建筑装饰工程 ：取样说明：

检测单位：湖南科创高工程检测 ：监理(建设)工程部(章)：年 月 日工程名称：三一18#厂房展厅工程 2023年10月30日产品(含砼、砂浆试块及焊接件等)名称：JS聚合物水泥防水涂料 试验工程：常规规格型号出厂批(炉、编)号进场批量(吨、个、件)有无出厂质量证明书出厂质量等级出厂日期生产厂名供给商名样品编号代表部位(层次、轴线)样品重量样品单件数取样人签名见证人签名收样人签名

JSⅡ有湖北古城建筑防水工程湖北古城建筑防水工程卫生间施工单位：深圳城市建筑装饰工程 ：取样说明：

检测单位：湖南科创高工程检测 ：监理(建设)工程部(章)：年 月 日湘质监统编湘质监统编2023—31工程名称:三一18#厂房展厅工程 日期：2023年5月2日产品(含砼\砂浆试块焊接件等)名称：钢板 试验工程：冷弯 拉伸规格型号出厂批(炉、编)号进场批量〔吨、个、件〕有无出厂质量证明书出厂质量等级出厂日期出产厂名

16mmC2046892.773T有Q345B湘钢

20mmA203892有Q345B2023.4.29湘钢

12mm1500237有Q345B2023-3-16涟钢供给商名样品编号

长沙银帆

长沙银帆 湖南中拓双菱钢材加工配送〔线〕样品重量样品单件数取样人签名见证人签名收样人签名

钻石之心钢柱4 4

牛腿加腋板4施工单位：深圳城市建筑装饰工程 ：取样说明：

检测单位：湖南科创高工程检测：监理〔建设〕工程部〔章〕年 月 日注：1、本托付书一式三份，监理〔建设、施工、检测各一份；2、施工单位应将本托付书及其检测试验报告一并归档；3、见证人签名应加盖见证人单位章；4湘质监统编2023—31湘质监统编2023—31见证取样托付取样送检书工程名称:三一18#厂房展厅工程 日期：2023年5月2日产品(含砼\砂浆试块焊接件等)名称：钢板 试验工程：冷弯 拉伸规格型号出厂批(炉、编)号进场批量〔吨、个、件〕有无出厂质量证明书出厂质量等级出厂日期出产厂名供给商名样品编号〔线〕样品重量样品单件数取样人签名见证人签名收样人签名

12mm1500237有Q345B2023-3-16涟钢湖南中拓双菱钢材加工配送牛腿加腋板4施工单位：深圳城市建筑装饰工程 ：取样说明：

检测单位：湖南科创高工程检测 ：监理〔建设〕工程部〔章〕年 月 日注：1、本托付书一式三份，监理〔建设、施工、检测各一份；2、施工单位应将本托付书及其检测试验报告一并归档；3、见证人签名应加盖见证人单位章；4湘质监统编2023—31湘质监统编2023—31见证取样托付取样送检书注：注：1、本托付书一式三份，监理〔建设、施工、检测各一份；2、施工单位应将本托付书及其检测试验报告一并归档；3、见证人签名应加盖见证人单位章；4工程名称:三一18#厂房展厅工程 日期：2023年5月2日产品(含砼\砂浆试块焊接件等)名称：砂浆协作比 试验工程：协作比规格型号出厂批(炉、编)号有无出厂质量证明书出厂质量等级出厂日期出产厂名供给商名样品编号〔〕样品重量样品单件数取样人签名见证人签名收样人签名

M10电缆沟及消防水池、泵房水泥、砂各一袋施工单位：深圳城市建筑装饰工程 ：取样说明：水泥：P.C32.5〔印山台〕砂：中砂

检测单位：湖南科创高工程检测 ：监理〔建设〕工程部〔章〕年 月 日湘质监统编2023—31湘质监统编2023—31见证取样托付取样送检书注：注：1、本托付书一式三份，监理〔建设、施工、检测各一份；2、施工单位应将本托付书及其检测试验报告一并归档；3、见证人签名应加盖见证人单位章；4工程名称:三一18#厂房展厅工程 日期：2023年5月2日产品(含砼\砂浆试块焊接件等)名称：砂 试验工程：常规规格型号出厂批(炉、编)号有无出厂质量证明书出厂质量等级出厂日期出产厂名供给商名样品编号〔〕样品重量样品单件数取样人签名见证人签名收样人签名

中砂长沙市雨花区永恒砂石厂电缆沟及消防水池、泵房、高清影院、ECC一袋施工单位：深圳城市建筑装饰工程 ：取样说明：

检测单位：湖南科创高工程检测 ：监理〔建设〕工程部〔章〕年 月 日工程名称:三一18#厂房展厅工程 日期：2023年5月24日含砼\砂浆试块焊接件等)名称：细木工板 试验工程：常规规格型号出厂批(炉、编)号进场批量〔吨、个、件〕有无出厂质量证明书出厂质量等级出厂日期出产厂名供给商名样品编号〔线〕样品重量样品单件数取样人签名见证人签名收样人签名

2440×1220×17mm有湖南福湘木业有限责任公司湖南福湘木业有限责任公司装饰装修1〔50×50〕施工单位：深圳城市建筑装饰工程 ：取样说明：

检测单位：湖南科创高工程检测 ：监理〔建设〕工程部〔章〕年 月 日注：注：1、本托付书一式三份，监理〔建设、施工、检测各一份；2、施工单位应将本托付书及其检测试验报告一并归档；3、见证人签名应加盖见证人单位章；4湘质监统编湘质监统编2023—31工程名称:三一18#厂房展厅工程 日期：2023年5月25日产品(含砼\砂浆试块焊接件等)名称：钢板 试验工程：冷弯 拉伸规格型号出厂批(炉、编)号进场批量〔吨、个、件〕有无出厂质量证明书出厂质量等级出厂日期出产厂名供给商名样品编号〔线〕样品重量

12mm250202328.86T有Q345B涟钢

30mmC204683有Q345B湘钢长沙银帆金属材料飘带桥

30mmA202373有Q345B湘钢样品单件数 4 4 4取样人签名见证人签名收样人签名施工单位：深圳城市建筑装饰工程 ：取样说明：

检测单位：湖南科创高工程检测：监理〔建设〕工程部〔章〕年 月 日湘质监统编2023—31湘质监统编2023—31见证取样托付取样送检书注：注：1、本托付书一式三份，监理〔建设、施工、检测各一份；2、施工单位应将本托付书及其检测试验报告一并归档；3、见证人签名应加盖见证人单位章；4工程名称:三一18#厂房展厅工程 日期：2023年5月31日试验工程：枯燥时间、粘结强度、初期枯燥产品(含砼\砂浆试块焊接件等)名称：钢构造防火涂料

抗裂性、耐水性、耐冷热循环性规格型号出厂批(炉、编)号进场批量〔吨、个、件〕有无出厂质量证明书出厂质量等级出厂日期出产厂名供给商名样品编号代表部位〔层次、轴线〕样品重量样品单件数取样人签名见证人签名收样人签名

SB60-22023-04-0420T有上海华阻燃剂总厂上海华阻燃剂总厂钢构造3施工单位：深圳城市建筑装饰工程 ：取样说明：

检测单位：上海建筑科学院 ：监理〔建设〕工程部〔章〕年 月 日工程名称:三一18#厂房展厅工程 日期：2023年6月1日座封闸阀 试验工程：常规规格型号出厂批(炉、编)号进场批量〔吨、个、件〕有无出厂质量证明书出厂质量等级出厂日期生产厂名

DN150有

上海沪航阀门

DN50有供给商名 长沙市芙蓉区沪航阀门销售部样品编号代表部位〔层次、轴线〕 消防 消防样品重量样品单件数 1个 1个取样人签名见证人签名收样人签名施工单位：深圳城市建筑装饰工程 ：取样说明：

检测单位：湖南科创高工程检测 ：监理〔建设〕工程部〔章〕年 月 日工程名称:三一18#厂房展厅工程 日期：2023年6月12日产品(含砼\砂浆试块焊接件等)名称：耐火电缆、阻燃电缆 试验工程：常规规格型号NH-BV2.52ZR-BV2.52出厂批(炉、编)号进场批量〔吨、个、件〕有无出厂质量证明书有有出厂质量等级出厂日期生产厂名供给商名

衡阳恒飞电缆有限责任公司长沙恒达线缆销售样品编号代表部位〔层次、轴线〕样品重量样品单件数取样人签名见证人签名收样人签名

01电气安装1/2

02电气安装1/2施工单位：深圳城市建筑装饰工程 ：取样说明：

检测单位：湖南省建设工程质量检测中心 ：监理〔建设〕工程部〔章〕年 月 日工程名称:三一18#厂房展厅工程 日期：2023年7月3日产品(含砼\砂浆试块焊接件等)名称铜芯交联聚乙烯绝缘聚氯乙烯护套阻燃电力电缆、铜芯聚氯乙烯绝缘聚氯乙烯护套耐火掌握电缆、耐火屏蔽掌握电缆、绝缘连接试验工程：常规用耐火软电缆规格型号出厂批(炉、编)号进场批量〔吨、个、件〕有无出厂质量证明书出厂质量等级出厂日期

ZR-YJV5*6㎜2有

ZR-YJV5*162有

ZR-YJV5*10㎜2有

有

NH-KVVP5*1222有

NH-RVS2*1.52有生产厂名供给商名

衡阳恒飞电缆有限责任公司长沙恒达线缆销售样品编号代表部位〔层次、轴线〕样品重量样品单件数取样人签名见证人签名收样人签名

01电气安装1/2

02电气安装1/2

03电气安装1/2

04消防电1/2

05消防电1/2

06消防电1/2施工单位：深圳城市建筑装饰工程 ：取样说明：

检测单位：湖南省建设工程质量检测中心 ：监理〔建设〕工程部〔章〕年 月 日湘质监统编2023—31湘质监统编2023—31见证取样托付取样送检书工程名称:三一18#厂房展厅工程 日期：2023年7月9日产品(含砼\砂浆试块焊接件等)名称：中性硅酮耐候密封胶 试验工程：常规规格型号出厂批(炉、编)号进场批量〔吨、个、件〕有无出厂质量证明书出厂质量等级出厂日期生产厂名供给商名样品编号代表部位〔层次、轴线〕样品重量样品单件数取样人签名见证人签名收样人签名

DGM-1032〔灰色〕有20236江门大光明粘胶长沙市芙蓉区远东幕墙装饰材料经营部铝板吊顶1施工单位：深圳城市建筑装饰工程 ：取样说明：

检测单位：湖南科创高工程检测 ：监理〔建设〕工程部〔章〕年 月 日注：1、本托付书一式三份，监理〔建设、施工、检测各一份；2、施工单位应将本托付书及其检测试验报告一并归档；3、见证人签名应加盖见证人单位章；4湘质监统编2023—31见证取样送检托付书湘质监统编2023—31见证取样送检托付书注：1、本托付书一式三份，监理(建设)、施工、检测各一份；2、施工单位应将本托付书及其检测试验报告一并归档；注：1、本托付书一式三份，监理(建设)、施工、检测各一份；2、施工单位应将本托付书及其检测试验报告一并归档；3、见证人签名处应加盖见证人单位章；4工程名称：三一18#厂房展厅工程 2023年7月16日产品(含砼、砂浆试块及焊接件等)名称：砼标养试块 试验工程：抗压设计标号 C30出厂批(炉、编)号进场批量(吨、个、件)有无出厂质量证明书出厂质量等级成型日期生产厂名供给商名样品编号代表部位(层次、轴线)原飘带桥钢柱加固样品重量样品单件数 1组〔3块〕取样人签名见证人签名收样人签名施工单位：深圳城市建筑装饰工程 ：取样说明：

检测单位：湖南科创高工程检测 ：监理(建设)工程部(章)：年 月 日工程名称：三一18#厂房展厅工程 2023年7月28日产品(含砼、砂浆试块及焊接件等)名称：砼标养试块 试验工程：抗压设计标号 C30出厂批(炉、编)号进场批量(吨、个、件)有无出厂质量证明书出厂质量等级成型日期生产厂名供给商名样品编号代表部位(层次、轴线)室外空调设备根底样品重量样品单件数 1组〔3块〕取样人签名见证人签名收样人签名施工单位：深圳城市建筑装饰工程 ：取样说明：

检测单位：湖南科创高工程检测 ：监理(建设)工程部(章)：年 月 日工程名称：三一18#厂房展厅工程 2023年9月26日产品(含砼、砂浆试块及焊接件等)名称：砼标养试块 试验工程：抗压设计标号 C30出厂批(炉、编)号进场批量(吨、个、件)有无出厂质量证明书出厂质量等级成型日期生产厂名供给商名样品编号代表部位(层次、轴线)ECC样品重量样品单件数 1组〔3块〕取样人签名见证人签名收样人签名施工单位：深圳城市建筑装饰工程 ：取样说明：

检测单位：湖南科创高工程检测 ：监理(建设)工程部(章)：年 月 日工程名称：三一18#厂房展厅工程 2023年9月 日产品(含砼、砂浆试块及焊接件等)名称：砼同养试块 试验工程：抗压设计标号 C30出厂批(炉、编)号进场批量(吨、个、件)有无出厂质量证明书出厂质量等级成型日期生产厂名供给商名样品编号代表部位(层次、轴线)ECC样品重量样品单件数 1组〔3块〕取样人签名见证人签名收样人签名施工单位：深圳城市建筑装饰工程 ：取样说明：

检测单位：湖南科创高工程检测 ：监理(建设)工程部(章)：年 月 日工程名称：三一18#厂房展厅工程 2023年9月29日产品(含砼、砂浆试块及焊接件等)名称：砼标养试块 试验工程：抗压设计标号出厂批(炉、编)号进场批量(吨、个、件)有无出厂质量证明书出厂质量等级成型日期生产厂名供给商名样品编号代表部位(层次、轴线)样品重量样品单件数取样人签名见证人签名收样人签名

C30飘带桥楼面1〔3〕施工单位：深圳城市建筑装饰工程 ：取样说明：

检测单位：湖南科创高工程检测 ：监理(建设)工程部(章)：年 月 日工程名称：三一18#厂房展厅工程 2023年9月 日产品(含砼、砂浆试块及焊接件等)名称：砼同养试块 试验工程：抗压设计标号出厂批(炉、编)号进场批量(吨、个、件)有无出厂质量证明书出厂质量等级成型日期生产厂名供给商名样品编号代表部位(层次、轴线)样品重量样品单件数取样人签名见证人签名收样人签名

C30飘带桥楼面1〔3〕施工单位：深圳城市建筑装饰工程 ：取样说明：

检测单位：湖南科创高工程检测 ：监理(建设)工程部(章)：年 月 日工程名称：三一18#厂房展厅工程 2023年10月9日产品(含砼、砂浆试块及焊接件等)名称：砼标养试块 试验工程：抗压设计标号出厂批(炉、编)号进场批量(吨、个、件)有无出厂质量证明书出厂质量等级成型日期生产厂名供给商名样品编号

C25 C25 C25

C25 C25代表部位(层次、轴线)样品重量

F～L轴交1～4F～L轴交4～8F～L轴交4～8R～W轴交5～8R～W轴交1～5轴地面 轴地面 轴地面 轴地面 轴地面样品单件数取样人签名见证人签名收样人签名

1组〔3块〕 1组〔3块〕

1〔3〕

1组〔3块〕 1组〔3块〕施工单位：深圳城市建筑装饰工程 ：取样说明：

检测单位：湖南科创高工程检测 ：监理(建设)工程部(章)：年 月 日工程名称：三一18#厂房展厅工程产品(含砼、砂浆试块及焊接件等)名称：砼标养试块20231013试验工程：抗压设计标号 C25 C25C25出厂批(炉、编)号进场批量(吨、个、件)有无出厂质量证明书出厂质量等级成型日期生产厂名供给商名样品编号代表部位(层次、轴线)样品重量样品单件数取样人签名见证人签名收样人签名

R～L轴交5～8轴R～L轴交1～5轴R～L轴交1～5轴地面 地面 地面1组〔3块〕 1组〔3块〕 1组〔3块〕施工单位：深圳城市建筑装饰工程 ：取样说明：

检测单位：湖南科创高工程检测 ：监理(建设)工程部(章)：年 月 日工程名称：三一18#厂房展厅工程 2023年10月 日产品(含砼、砂浆试块及焊接件等)名称：砼同养试块 试验工程：抗压设计标号出厂批(炉、编)号进场批量(吨、个、件)有无出厂质量证明书出厂质量等级成型日期生产厂名供给商名样品编号代表部位(层次、轴线)样品重量样品单件数取样人签名见证人签名收样人签名

C25F～L1～4面1〔3〕施工单位：深圳城市建筑装饰工程 ：取样说明：

检测单位：湖南科创高工程检测 ：监理(建设)工程部(章)：年 月 日工程名称：三一18#厂房展厅工程 2023年10月 日产品(含砼、砂浆试块及焊接件等)名称：砼同养试块 试验工程：抗压设计标号出厂批(炉、编)号进场批量(吨、个、件)有无出厂质量证明书出厂质量等级成型日期生产厂名供给商名样品编号代表部位(层次、轴线)样品重量样品单件数取样人签名见证人签名收样人签名

C25R～W5～8面1〔3〕施工单位：深圳城市建筑装饰工程 ：取样说明：

检测单位：湖南科创高工程检测 ：监理(建设)工程部(章)：年 月 日工程名称：三一18#厂房展厅工程 2023年10月 日产品(含砼、砂浆试块及焊接件等)名称：砼同养试块 试验工程：抗压设计标号出厂批(炉、编)号进场批量(吨、个、件)有无出厂质量证明书出厂质量等级成型日期生产厂名供给商名样品编号代表部位(层次、轴线)样品重量样品单件数取样人签名见证人签名收样人签名

C25R～L5～8面1〔3〕施工单位：深圳城市建筑装饰工程 ：取样说明：

检测单位：湖南科创高工程检测 ：监理(建设)工程部(章)：年 月 日工程名称：三一18#厂房展厅工程 2023年11月3日产品(含砼、砂浆试块及焊接件等)名称：砂浆试块 试验工程：抗压设计标号出厂批(炉、编)号进场批量(吨、个、件)有无出厂质量证明书出厂质量等级成型日期生产厂名供给商名样品编号代表部位(层次、轴线)样品重量样品单件数取样人签名见证人签名收样人签名

M10ECC1施工单位：深圳城市建筑装饰工程 ：取样说明：

检测单位：湖南科创高工程检测 ：监理(建设)工程部(章)：年 月 日工程名称：三一18#厂房展厅工程 2023年11月18日产品(含砼、砂浆试块及焊接件等)名称：砼标养试块 试验工程：抗压设计标号出厂批(炉、编)号进场批量(吨、个、件)有无出厂质量证明书出厂质量等级成型日期生产厂名供给商名样品编号代表部位(层次、轴线)样品重量样品单件数取样人签名见证人签名收样人签名

C30高清影院二层楼面1施工单位：深圳城市建筑装饰工程 ：取样说明：

检测单位：湖南科创高工程检测 ：监理(建设)工程部(章)：年 月 日工程名称：三一18#厂房展厅工程 2023年11月 日产品(含砼、砂浆试块及焊接件等)名称：砼同养试块 试验工程：抗压设计标号出厂批(炉、编)号进场批量(吨、个、件)有无出厂质量证明书出厂质量等级成型日期生产厂名供给商名样品编号代表部位(层次、轴线)样品重量样品单件数取样人签名见证人签名收样人签名

C30高清影院二层楼面1施工单位：深圳城市建筑装饰工程 ：取样说明：

检测单位：湖南科创高工程检测 ：监理(建设)工程部(章)：年 月 日工程名称：三一18#厂房展厅工程 2023年12月 日产品(含砼、砂浆试块及焊接件等)名称：砼同养试块 试验工程：抗压设计标号 C25出厂批(炉、编)号进场批量(吨、个、件)有无出厂质量证明书出厂质量等级成型日期生产厂名供给商名样品编号代表部位(层次、轴线)F～A1～5样品重量样品单件数 1组取样人签名见证人签名收样人签名施工单位：深圳城市建筑装饰工程 ：取样说明：

检测单位：湖南科创高工程检测 ：监理(建设)工程部(章)：年 月 日工程名称：三一18#厂房展厅工程 2023年12月 日产品(含砼、砂浆试块及焊接件等)名称：砼同养试块 试验工程：抗压设计标号 C25出厂批(炉、编)号进场批量(吨、个、件)有无出厂质量证明书出厂质量等级成型日期生产厂名供给商名样品编号代表部位(层次、轴线)W～c1～5样品重量样品单件数 1组取样人签名见证人签名收样人签名施工单位：深圳城市建筑装饰工程 ：取样说明：

检测单位：湖南科创高工程检测 ：监理(建设)工程部(章)：年 月 日工程名称：三一18#厂房展厅工程 2023年12月2日产品(含砼、砂浆试块及焊接件等)名称：砼标养试块 试验工程：抗压设计标号 C25出厂批(炉、编)号进场批量(吨、个、件)有无出厂质量证明书出厂质量等级成型日期生产厂名供给商名样品编号代表部位(层次、轴线)F～A1～5样品重量样品单件数 2组(6块)取样人签名见证人签名收样人签名施工单位：深圳城市建筑装饰工程 ：取样说明：

检测单位：湖南科创高工程检测 ：监理(建设)工程部(章)：年 月 日工程名称：三一18#厂房展厅工程 2023年12月3日产品(含砼、砂浆试块及焊接件等)名称：砼标养试块 试验工程：抗压设计标号 C25出厂批(炉、编)号进场批量(吨、个、件)有无出厂质量证明书出厂质量等级成型日期生产厂名供给商名样品编号代表部位(层次、轴线)W～c1～5样品重量样品单件数 1组(3块)取样人签名见证人签名收样人签名施工单位：深圳城市建筑装饰工程 ：取样说明：

检测单位：湖南科创高工程检测 ：监理(建设)工程部(章)：年 月 日工程名称：三一18#厂房展厅工程 2023年6月7日产品(含砼、砂浆试块及焊接件等)名称：砂浆试块 试验工程：抗压设计标号出厂批(炉、编)号进场批量(吨、个、件)有无出厂质量证明书出厂质量等级成型日期生产厂名供给商名样品编号代表部位(层次、轴线)样品重量样品单件数取样人签名见证人签名收样人签名

M10电缆沟砖砌体1施工单位：深圳城市建筑装饰工程 ：取样说明：

检测单位：湖南科创高工程检测 ：监理(建设)工程部(章)：年 月 日工程名称：三一18#厂房展厅工程 2023年7月10日产品(含砼、砂浆试块及焊接件等)名称：砂浆试块 试验工程：抗压设计标号 M10水出厂批(炉、编)号进场批量(吨、个、件)有无出厂质量证明书出厂质量等级成型日期生产厂名供给商名样品编号代表部位(层次、轴线)消防水池、泵房砖砌体样品重量样品单件数 1组取样人签名见证人签名收样人签名施工单位：深圳城市建筑装饰工程 ：取样说明：

检测单位：湖南科创高工程检测 ：监理(建设)工程部(章)：年 月 日工程名称：三一18#厂房展厅工程 2023年8月2日产品(含砼、砂浆试块及焊接件等)名称：砂浆试块 试验工程：抗压设计标号出厂批(炉、编)号进场批量(吨、个、件)有无出厂质量证明书出厂质量等级成型日期生产厂名供给商名样品编号代表部位(层次、轴线)样品重量样品单件数取样人签名见证人签名收样人签名

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检测单位：湖南科创高工程检测 ：监理(建设)工程部(章)：年 月 日工程名称：三一18#厂房展厅工程 2023年11月22日产品(含砼、砂浆试块及焊接件等)名称：砂浆试块 试验工程：抗压设计标号出厂批(炉、编)号进场批量(吨、个、件)有无出厂质量证明书出厂质量等级成型日期生产厂名供给商名样品编号代表部位(层次、轴线)样品重量样品单件数取样人签名见证人签名收样人签名

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检测单位：湖南科创高工程检测 ：监理(建设)工程部(章)：年 月 日注：1、本托付书一式三份，监理(建设)、施工、检测各一份；2、施工单位应将本托付书及其检测试验报告一并归档；注：1、本托付书一式三份，监理(建设)、施工、检测各一份；2、施工单位应将本托付书及其检测试验报告一并归档；3、见证人签名处应加盖见证人单位章；4湘质监统编湘质监统编2023—31工程名称：三一18#厂房展厅工程 2023年8月13日产品(含砼、砂浆试块及焊接件等)名称：加气混凝土砌块 试验工程：常规规格型号出厂批(炉、编)号进场批量(吨、个、件)有无出厂质量证明书出厂质量等级出厂日期生产厂名供给商名样品编号

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