剖腹产术后脑脊液漏出处理及腰硬联合麻醉并发症分析演示文稿

剖腹产术后脑脊液漏出处理及腰硬联合麻醉并发症分析演示文稿当前第1页\共有59页\编于星期三\20点（优选）剖腹产术后脑脊液漏出处理及腰硬联合麻醉并发症分析当前第2页\共有59页\编于星期三\20点一般情况诊断：G2P0 宫内孕39+周待产胎儿宫内窘迫骨盆口狭窄年龄：30y既往史：无特殊病史当前第3页\共有59页\编于星期三\20点麻醉过程子宫下段剖宫产术腰硬联合麻醉：左侧卧位，穿刺顺利

1%罗哌卡因1ml+10%葡萄糖1mlBD穿刺包，17G硬膜外针，25G腰麻针，19G硬膜外导管。当前第4页\共有59页\编于星期三\20点麻醉过程手术进行约90min硬膜外置管后注射2%利多卡因4ml手术开始后60min硬膜外注射2%利多卡因6ml术中麻醉效果良好，生命体征平稳连接PECA送返病房当前第5页\共有59页\编于星期三\20点第一日术后镇痛效果良好，下肢肌力恢复正常，未出现低血压，头痛现象术后24h拔管拔管后4h患者发现穿刺点敷料湿透当前第6页\共有59页\编于星期三\20点第二日症状

1头痛，坐起加重

2穿刺点渗出清亮液体，3-5滴/min，坐起后增多处置

1去枕平卧

2每日增加补液1000ml

当前第7页\共有59页\编于星期三\20点第三日症状

1头痛减轻

2穿刺点渗液未见好转处置

1绝对卧床

2增加补液1000ml/d3甲强龙40mg/d当前第8页\共有59页\编于星期三\20点第四日症状

1绝对卧床后头痛消失

2穿刺点渗液未见好转处置

1穿刺点加压包扎

2增加补液1000ml/d3甲强龙40mg/d当前第9页\共有59页\编于星期三\20点第五日症状穿刺点渗液未见好转处置腰椎核磁共振检查结果

L1-L5水平腰背部梭形肿胀，局部皮下浅筋膜水肿，未见解剖异常

当前第10页\共有59页\编于星期三\20点当前第11页\共有59页\编于星期三\20点第六日症状穿刺点渗液未见好转处置请骨科、神经外科会诊讨论病情会诊意见头低俯卧位卧床加压包扎缝扎当前第12页\共有59页\编于星期三\20点病情转归次日换药，背部敷料干燥继续保持俯卧位6天后逐渐坐起并下床活动，8天后出院。当前第13页\共有59页\编于星期三\20点讨论问题一患者为何发生脑脊液瘘？

1CSEA？

2PCEA？

3产妇？

Wedonotknow当前第14页\共有59页\编于星期三\20点讨论问题二术后硬膜外穿刺点渗液诊断方法？

1渗出液性状

2患者症状

3渗出液化验

ß2转铁蛋白检查当前第15页\共有59页\编于星期三\20点讨论问题三PDPH治疗方法？一恢复蛛网膜下腔压力：

1蛛网膜下腔注射生理盐水：又造成一个硬膜破孔，疗效短暂。

2促进脑脊液生成：静注低渗盐水和肌注垂体提取物。当前第16页\共有59页\编于星期三\20点讨论二提高硬膜外腔压力：

1硬膜外注射生理盐水

2硬膜外腔注射右旋糖苷

当前第17页\共有59页\编于星期三\20点讨论三封闭硬膜裂孔：

1自体血补片（epiduralbloodpatch，EBP）

2硬膜外注射纤维蛋白胶当前第18页\共有59页\编于星期三\20点讨论问题四如何治疗腰硬联合麻醉后脑脊液漏？

请大家畅所欲言！当前第19页\共有59页\编于星期三\20点当前第20页\共有59页\编于星期三\20点讨论1平卧位-----头低俯卧位

2自体血补片

3纤维蛋白胶硬膜外注射

4局部缝扎当前第21页\共有59页\编于星期三\20点思考1再认识腰硬联合麻醉2借鉴其他科室经验3可否将治疗手段用于PDPH?当前第22页\共有59页\编于星期三\20点患者因停经38周行剖宫产术行腰硬联合麻醉。患者左侧卧位，选择腰3.4间隙行硬膜外穿刺，穿刺成功回吸无脑脊液流出，以腰麻针行蛛网膜下腔穿刺患者出现左下肢一过性电击样异感，立即退针，调整进针方向，无异感后注入局麻药，拔出腰麻针置入硬膜外导管。当前第23页\共有59页\编于星期三\20点次日晨患者自述左膝关节以下触觉，痛觉明显减退，麻木给予激素及营养神经药物，对症治疗。腰椎核磁检查，进一步明确诊断。当前第24页\共有59页\编于星期三\20点腰椎核磁回报：腰椎间盘形态，大小信号未见异常，未见明显突出膨出，腰骶部蛛网膜下腔增宽，脊髓末端达腰4水平，腰1,2水平脊髓左侧，可见片状长T1长T2信号。印象诊断1腰椎间盘核磁平扫未见异常

2脊髓栓系综合征。3腰1,2水平脊髓左侧异常信号，考虑水肿。当前第25页\共有59页\编于星期三\20点当前第26页\共有59页\编于星期三\20点脊髓栓系综合征：脊髓位于脊椎管内，人在生长发育过程中，脊柱管的生长速度大于脊髓，因髓下段相对于椎管下端逐渐升高。脊髓栓系即脊髓下端因各种原因受制于椎管末端不能正常上升使其位置低于正常。脊髓拴系综合症可表现为运动障碍、感觉异常与膀胱、直肠功能障碍。可长期无临床表现，在外伤、剧烈体力劳动或分娩等诱因作用下发作。当前第27页\共有59页\编于星期三\20点患者治疗2年余，残留下肢屈踝障碍后遗症，进入司法程序。如何术前识别高危患者？当前第28页\共有59页\编于星期三\20点隐性脊柱裂多见于腰骶部，有一个或数个椎骨的椎板未全闭合而椎管内容物并无膨出。绝大多数的隐性脊柱裂终身不产生症状腰骶部皮肤有色素沉着，皮肤可有脐形小凹、毛发过度生长或合并脂肪瘤少数情况下由一条纤维索通过椎板裂隙附着于硬脊膜、神经根甚至发生脊髓栓系可有腰痛、轻度小便失禁和遗尿。有神经损害症状者，常有局部皮肤改变伴椎管内皮样囊肿当前第29页\共有59页\编于星期三\20点当前第30页\共有59页\编于星期三\20点当前第31页\共有59页\编于星期三\20点当前第32页\共有59页\编于星期三\20点当前第33页\共有59页\编于星期三\20点硬脊膜下脓肿：硬脊膜下脓肿大多数由远处的感染灶(如疖病)经血行散播到硬脊膜下间隙，少数继发于腰背部中线的先天性皮肤窦道(或藏毛窦)感染以及脊柱手术或麻醉、腰穿等操作后感染。糖尿病和静脉药物滥用则是诱发危险因素当前第34页\共有59页\编于星期三\20点腰硬联合麻醉临床问题国内资料

回顾性分析

回顾分析国内1994～2007年有关腰硬联合麻醉文献资料，探讨腰硬联合麻醉临床存在的问题及原因文献191篇，进行系统分析并分类。结果共存在麻醉操作过程、术中不良反应和术后并发症三类问题。结论腰硬联合麻醉临床使用广泛，但存在的问题也较多，应引起临床高度重视。当前第35页\共有59页\编于星期三\20点1937年美国外科医生Soresi首次将复合腰麻硬膜外麻醉应用于临床国内1994年开始试用起效快、效果确切，肌松好，可以延时，广泛应用于下腹以下手术，当前第36页\共有59页\编于星期三\20点

麻醉操作中常见问题（1）腰硬联合麻醉时腰穿失败。早期失效率为10%～25%。目前大致是2%～5%左右。腰麻没有硬脊膜突破感，不能获得脑脊液回流，多数患者腰穿针常有遇骨性结构进针困难感觉。选择改变硬膜外穿刺针角度或不同间隙重新穿刺硬膜外腔，再置入腰穿针，失败率可降至1%～2%。多数操作者两次不成功则放弃，改单纯硬膜外麻醉。

当前第37页\共有59页\编于星期三\20点

麻醉操作中常见问题（2）脑脊液回流困难。硬膜外腔穿刺成功后，腰穿有硬脊膜突破感，脑脊液流出缓慢，需要注射器缓慢抽吸，甚至没有脑脊液流出，空抽。选择再次硬膜外腔穿刺，或者放弃腰麻，改单纯硬膜外麻醉。

当前第38页\共有59页\编于星期三\20点

麻醉操作中常见问题（3）脑脊液漏。腰麻给药后，退出腰穿针，硬膜外置管时，脑脊液从硬膜外针尾滴出；硬膜外导管拔除后，脑脊液从皮肤穿刺针眼缓慢溢出，需要压迫伤口。当前第39页\共有59页\编于星期三\20点

麻醉操作中常见问题（4）硬膜外腔导管置管困难。发生率约3%左右。硬膜外置管困难、延时，导致影响腰麻平面，致平面过低或者过高，或者偏麻现象。麻醉平面的不足主要通过硬膜外麻醉弥补。

当前第40页\共有59页\编于星期三\20点

麻醉操作中常见问题（5）穿刺过程穿刺点以下一过性异感。穿刺过程中神经受到刺激致一过性异感，包括硬膜外穿刺，腰穿及硬膜外置管过程中均有报道。只要为一过性，不伴其他神经症状，均继续完成麻醉操作，无神经后遗症出现。？当前第41页\共有59页\编于星期三\20点

术中不良反应

（1）无腰麻平面出现或阻滞不全。腰穿成功，有脑脊液回流，腰麻给药后无腰麻平面，或有腰麻平面，但阻滞不完善，出现所谓“亚临床阻滞水平”（subclinicalblocklevel）不能满足手术，需硬膜外腔给药方能手术。当前第42页\共有59页\编于星期三\20点术中不良反应

（2）阻滞平面异常广泛或失控。阻滞平面超出预计的范围，过于广泛或失控，造成血压下降，心率减慢，呼吸抑制，甚或全脊麻，需要立即处理。当前第43页\共有59页\编于星期三\20点术后并发症（1）头痛。头痛发生率0.82%～2.3%，远小于单纯腰麻，反复穿破硬脊膜易发生头痛。多为体位相关性头痛，表现为坐起或站立时头痛出现或加重。经静脉输液，去枕卧床休息，多于2～8天自愈。当前第44页\共有59页\编于星期三\20点术后并发症（2）脑膜炎。腰硬联合麻醉后脑膜炎发生率极低，分细菌性脑膜炎和无菌性脑膜炎，无菌性脑膜炎又称假性脑膜炎。于术后24h后出现头痛发热，颈项强直或伴呕吐，keming征阳性，脑脊液白细胞增多，蛋白含量高，脑脊液培养可有无细菌生长。当前第45页\共有59页\编于星期三\20点术后并发症（3）神经并发症。术后出现神经并发症发生率为0.2%。多为女性妇产科患者，出现单侧下肢麻木多在1周左右消失，表现为短暂神经症状。少数持续数月当前第46页\共有59页\编于星期三\20点讨论术后神经并发症的出现多为穿刺损伤或者局麻药的神经毒性所致。短暂神经症状并不后遗感觉和运动损害，为亚临床神经病变，穿刺所致神经损伤则难以恢复。当前第47页\共有59页\编于星期三\20点讨论CSEA后脑膜炎极少，发生率为1/20000，分为细菌性和无菌性两类细菌性脑膜炎由于皮肤消毒不彻底，细菌经过血流或直接进入蛛网膜下腔。无菌性脑膜炎是由于消毒液、粉末、金属屑，如腰穿针套入硬膜外穿刺针内接触摩擦使金属颗粒脱落，为一种自限性疾病。通常在麻醉后24小时出现症状，表现发热、头痛、颈项强直、克氏征阳性，CSF检查白细胞增多，蛋白含量增加。重在预防，要严格遵守无菌操作规程，出现难以解释的头痛，应谨惕脑膜炎发生。当前第48页\共有59页\编于星期三\20点讨论

（1）马尾综合征（由于下部（L2~S5）脊髓神经根受损引起其症状为膀胱直肠功能受损，会阴部感觉障碍，以及下肢运动麻痹等。主要原因是穿刺损伤和局麻药毒性所致CSEA病例与椎管狭窄有关。5%利多卡因的毒性反应，穿刺时无异常感和疼痛当前第49页\共有59页\编于星期三\20点讨论2）短暂神经症状（Transientneurologicsymptom,TNS）表现为钝痛和放射痛，以臀部为中心呈放射性向下肢扩散。一般发生于腰麻后12~36h，持续2天至1周，疼痛程度为中等度或剧烈，所有局麻药在脊麻后都可能发生TNS不同于马尾综合征，并不后遗感觉和运动损害，脊髓和神经根影像学和神经电生理均无变化，如发现持续性感觉异常应高度怀疑穿刺针直接损伤，故为亚临床神经病变当前第50页\共有59页\编于星期三\20点讨论原因：①神经毒性，利多卡因刺激神经根引起神经根炎；②穿刺损伤；③神经缺血；④手术体位使坐骨神经过度牵拉；⑤穿刺针尖位置或加入葡萄糖使局麻药分布不均；⑥穿刺针尖可能为骶尾部局麻药的敏感部位。

当前第51页\共有59页\编于星期三\20点讨论其它因素：①关节镜手术患者的发生率为16%，可能与体位随关节镜移动引起部分骶神经受损（牵张力增加）；②膀胱截石位、折刀式卧位者TNS发生率增加；③布比卡因TNS发生率较利多卡因显著减少；④局麻药加血管收缩药（肾上腺素、苯肾上腺素）TNS发生率明显增加；⑤腰麻后腰背肌肉松弛，支撑力下降，脊柱生理弯曲改变也可对脊神经造成牵拉、压迫而引起神经症状；⑥肥胖病人、门诊病人的TNS发生率也较高。根据病人情况应用激素、非甾体抗炎药（NSAID）和神经营养类药，通常治疗2-10天，症状可以消失。当前第52页\共有59页\编于星期三\20点讨论局麻药应用原则（1）尽量应用低浓度的局麻药；（2）尽量避免应用利多卡因，可选择布比卡因等，若需用利多卡因剂量不超过60mg，浓度不超过2.5%；（3）禁用血管收缩药来增加疗效和延长作用时间；（4）对关节镜手术、截石位和门诊病人不主张选用利多卡因；（5）CSEA时，硬膜外阻滞坚持试注试验量、注药前回抽和分次注药的常规，以策安全；（6）脊麻失败，重复穿刺应慎重；（7）加强阻滞平面调控和生命体征监测。当前第53页\共有59页\编于星期三\20点 由于局麻药的神经毒性目前尚无有效的治疗方法，预防显得尤为重要：（1）连续脊麻的导管置入蛛网膜下腔的深度不宜超过4cm,以免置管向尾过深；（2）采用能够满足手术要求的最小局麻药剂量,严格执行脊麻局麻药最高限量的规定；（3）脊麻中应当选用最低有效局麻药浓度。（4）注入蛛网膜下腔局麻药液葡萄糖的终浓度（1.25％至8％）不得超过8％；马尾综合征的预防

当前第54页\共有59页\编于星期三\20点尽可能采用最低有效浓度和剂量的局麻药液（1）椎管内阻滞后出现背痛和腰腿痛时，应首先排除椎管内血肿或脓肿、马尾综合征等后，再开始TNS的治疗（2）最有效的治疗药物为非甾体抗炎药；（3）对症治疗：包括热敷、下肢抬高等；（4）如伴随有肌肉痉挛可使用环苯扎