创伤概述多发伤复合伤

创伤与多发伤、复合伤病人

的急救与护理

EmergencyCareofTrauma、MultipleInjuriesandCombinedInjuries

当前第1页\共有93页\编于星期三\0点1个人简介湖南邵阳人1998-2003年中国医科大学高级护理学士2003-2011年广东省中医院护士、护士长2005-2008年广州中医药大学硕士研究生2009-2010年香港伊利沙伯医院骨科专科护士主要业绩：主编《护士核心能力读本（创伤骨科护理篇）》，参编专著1部，发表论文10余篇，核心期刊4篇。社会任职：广东省护理教育中心骨科学组副组长当前第2页\共有93页\编于星期三\0点2主要内容(content)掌握多发伤的伤情评估、救治与护理掌握创伤、多发伤、复合伤的概念熟悉创伤的分类熟悉复合伤的伤情评估、救治与护理了解创伤的病理生理、创伤评分系统当前第3页\共有93页\编于星期三\0点3背景(Background)交通发展——车祸增多经济发展——工伤增多生活水平提高——运动损伤增多自然灾害——复杂损伤增多当前第4页\共有93页\编于星期三\0点45.12汶川地震当前第5页\共有93页\编于星期三\0点5当前第6页\共有93页\编于星期三\0点6当前第7页\共有93页\编于星期三\0点7概述美国：创伤死亡是44岁以下首位死因，65岁以下人群死亡的第4位病因我国：城市：创伤是第五位死因农村：创伤是第四位死因因伤害死亡人数约70万-75万人/年交通事故创伤死亡约10万人/年当前第8页\共有93页\编于星期三\0点8概述据WHO统计每50秒有1人死于车祸每2秒有1人受伤交通伤（roadtraffictrauma,RTT）坠落伤（fallinjury,FI)当前第9页\共有93页\编于星期三\0点92006年10月1日重庆石门大桥特大交通事故当前第10页\共有93页\编于星期三\0点107.23高铁事故当前第11页\共有93页\编于星期三\0点11一、创伤的概念

创伤(trauma)有广义和狭义之分广义是指机械、物理、化学或生物等因素造成的机体损伤。狭义是指机械性致伤因素作用于机体造成的组织结构完整性破坏或功能障碍。当前第12页\共有93页\编于星期三\0点12二、创伤分类分类目的准确了解创伤部位、性质、严重程度做出正确的判断及时有效的救治当前第13页\共有93页\编于星期三\0点13按致伤原因分类当前第14页\共有93页\编于星期三\0点14按损伤类型分类当前第15页\共有93页\编于星期三\0点15按致伤部位分类当前第16页\共有93页\编于星期三\0点16按伤情分类轻伤：无生命危险，现场无需特殊处理，如：闭合性四肢骨折、无感染的软组织伤重伤：暂时无生命危险，12小时内要处理，如：胸外伤不伴有呼吸衰竭、胸腹贯通伤而无大出血可能危重伤：有生命危险，需紧急救命处理。当前第17页\共有93页\编于星期三\0点17危及生命的条件包括：收缩压<90mmHg,P>120次/分，RR>30次/分或RR<12次/分头、颈、胸、腹或腹股沟部穿透伤意识丧失或意识不清腕或踝以上创伤性断肢连枷胸有两处或两处以上长骨骨折3米以上高空坠落伤当前第18页\共有93页\编于星期三\0点18连枷胸严重的闭合性胸部损伤导致多根多处肋骨骨折，使局部胸壁失去肋骨支撑而软化，并出现反常呼吸，即吸气时软化区胸壁内陷，呼气时外突称为连枷胸。连枷胸常合并有肺挫伤,而且又是诱发急性呼吸窘迫综合征（ARDS）的重要因素。

当前第19页\共有93页\编于星期三\0点19当前第20页\共有93页\编于星期三\0点20三、创伤后病理生理变化

创伤炎症反应早期炎症反应肉芽组织增生瘢痕形成

炎症反应的本质与核心是生长因子的调控及结果。当前第21页\共有93页\编于星期三\0点21三、创伤后病理生理变化创伤后全身反应应激反应代谢改变免疫功能紊乱

当前第22页\共有93页\编于星期三\0点22创伤后全身反应应激反应对有害刺激做出的维护机体内环境稳定的综合反应引发因素：精神刺激、组织损伤、血液重新分布下丘脑-垂体-肾上腺轴和交感神经系统急性相反应（acutephaseresponse,APR）当前第23页\共有93页\编于星期三\0点23创伤后全身反应代谢改变能量消耗增加，代谢率升高：烧伤100%高血糖伴胰岛素抵抗：高血糖症脂肪分解加速：创伤患者主要能量来源蛋白质分解代谢增加：负氮平衡当前第24页\共有93页\编于星期三\0点24创伤后全身反应免疫功能紊乱全身炎症反应综合征（systemicinflamatoryresponsesyndrome,SIRS）机体遭受严重创伤后，破坏的组织激活血管活性介质及活性裂解产物，导致异常炎性反应，抑制免疫功能，尤其是细胞免疫功能。多器官功能障碍综合征（MultipleOrganDysfunctionSyndrome,MODS）多发伤病人在休克基础上合并感染易发生多器官功能衰竭。多器官功能衰竭是指伤前器官功能良好的健康人群受到严重创伤后，在治疗过程中序贯发生的两个或两个以上的器官功能衰竭。当前第25页\共有93页\编于星期三\0点25创伤后全身反应具备以下标准的两项或两项以上即可诊断SIRS(1)体温＞38℃或＜36℃；(2)心率＞90次／分；(3)呼吸频率＞20次／分或动脉血二氧化碳分压＜32mmHg；(4)白细胞计数＞12000／mm或＜4000mm，或未成熟粒细胞＞l0％当前第26页\共有93页\编于星期三\0点26四、创伤评分系统

创伤评分是将患者的生理指标、解剖指标和诊断名称等作为参数并予量化和权重处理，在经数学计算出分值以显示患者全面伤情严重程度的多种方案的总称。目的：估计病情，预测预后创伤救治工作评定的统一标准创伤流行病学研究当前第27页\共有93页\编于星期三\0点27创伤评分系统分类按数据来源分：生理评分解剖评分综合评分按使用场合：院前评分院内评分ICU评分当前第28页\共有93页\编于星期三\0点28（一）院前评分1.创伤指数（traumaindex,TI）2.创伤记分（traumascore,TS）3.修正的创伤记分（revisedtraumascore,RTS)4.院前指数（pre-hospitalindex,PHI）5.CRAMS评分当前第29页\共有93页\编于星期三\0点291.创伤指数（traumaindex,TI）

分值1356①受伤部位四肢背部胸部头、颈、腹②损伤类型撕裂伤挫伤刺伤钝器伤、子弹伤③循环状态a.外出血有b.血压(mmHg)60~97＜60测不到c.脉搏(次/分)100~140＞140＜50④呼吸状态胸痛呼吸困难发绀无呼吸⑤意识状态嗜睡恍惚浅昏迷深昏迷1971年提出，1974年修改当前第30页\共有93页\编于星期三\0点301.创伤指数（traumaindex,TI）

TI分值范围：5-37分分值愈高，伤情愈重TI≤9分：轻度伤TI=10-16分：重度伤TI≥17分：严重伤，死亡率50%TI≥21分：病死率剧增TI≥29分：80%患者于1周内死亡当前第31页\共有93页\编于星期三\0点312.创伤记分（traumascore,TS）

分值012345A呼吸次数0＜10＞3525~3510~24（次/分）B呼吸幅度浅或困难正常C循环收缩压0＜5050~6970~90＞90（mmHg）D毛细血管充盈

无充盈充盈迟缓正常E意识状态3~45~78~1011~1314~15（GCS）1981年提出当前第32页\共有93页\编于星期三\0点322.创伤记分（traumascore,TS）TS分值范围：1-16分分值愈低，伤情愈重。

1-3分：生理紊乱大，死亡率高达96%。4-13分：生理紊乱显著，抢救价值大。14-16分：生理紊乱小，存活率高达96%。当前第33页\共有93页\编于星期三\0点333.修正的创伤记分（revisedtraumascore,RTS)

分值43210意识状态13~159~126~84~53GCS呼吸10~29＞296~91~50（次/分）收缩压＞8976~8950~751~490（mmHg）1989年修订当前第34页\共有93页\编于星期三\0点343.修正的创伤记分（revisedtraumascore,RTS)RTS分值范围：0-12分分值愈低，伤情愈重。RTS＞11分：轻伤RTS＜11分：重伤当前第35页\共有93页\编于星期三\0点354.院前指数（pre-hospitalindex,PHI）分值01235收缩压

＞10086~10075~850~74（mmHg）脉搏51~119≥120≤50（次/分）呼吸正常浅或费力＜10或需插管（次/分）意识状态正常模糊或烦躁言语不能理解1986年提出，只适用于15岁以上的创伤病人当前第36页\共有93页\编于星期三\0点364.院前指数（pre-hospitalindex,PHI）

PHI分值范围：0-24分（伴胸腹穿通伤加4分）分值愈高，伤情愈重。

0-3分：轻伤，死亡率为0，手术率为2%4-20分：重伤，死亡率为16.4%，手术率为49.1%

当前第37页\共有93页\编于星期三\0点375.CRAMS评分

分值210循环(Circulation)毛细血管充盈正常迟缓无充收缩压≥10085~99＜85呼吸(Respiration)

正常＞35次/分无自主呼吸胸腹压痛(Abdomen)

无压痛胸或腹压痛连枷胸、板状腹或穿通伤运动(Motor)

遵嘱动作只有疼痛反应无反应语言(Speech)

回答切题错乱、无伦次发音听不懂或不能发音1980年提出，1985年修订当前第38页\共有93页\编于星期三\0点385.CRAMS评分CRAMS分值范围：0-10分分值愈低，伤情愈重。9-10分：轻伤7-8分：重伤≤6分：极重伤CRAMS＞7分：死亡率为0.15%CRAMS＜7分：死亡率为62%当前第39页\共有93页\编于星期三\0点39应用举例

120救护车到达某事故现场后发现：某患者，男，36岁，自3m高处坠落，神志淡漠，只对疼痛刺激有反应，言语对答错乱，血压85/50mmHg，脉搏110次/分，呼吸频率18次/分；枕部头皮有长约5cm裂口，胸部有皮肤擦伤，呼吸幅度正常。腹部查体无异常，胸部有压痛，骨盆挤压征及分离征（+），脊柱查体无异常，四肢多处挫擦伤，活动正常，毛细血管充盈迟缓。请应用PHI和CRAMS评分法分别对其进行评分。当前第40页\共有93页\编于星期三\0点40答：PHI=2（收缩压）+0（脉搏）+0（呼吸）+5（意识）=7分，可初步判断为重伤。CRAMS评分=1（毛细血管充盈迟缓，收缩压80mmHg）+2（呼吸正常）+1（胸部压痛）+1（指对疼痛刺激有反应）+1（言语错乱）=6分，为极重伤。当前第41页\共有93页\编于星期三\0点41（二）院内评分AIS-ISS编码系统1.简明创伤评分（abbreviatedinjuryscale,AIS）是单发伤编码定级的方法。2.损伤严重度评分（injuryseverityscore,ISS）是多部位、多发伤和复合伤的编码定级方法。当前第42页\共有93页\编于星期三\0点42（三）ICU评分—APACHE

急性生理和慢性健康状态评价系统（acutephysiologyandchronichealthevaluation,APACHE）是一类评定各类危重病患者尤其是ICU患者病情严重程度及预测预后的客观体系，是目前国际上应用最广泛且较权威的一种评分方法。当前第43页\共有93页\编于星期三\0点43APACHEⅡ计分=A+B+C

A(APS)：12项急性生理评分B：年龄分C(CHS)：慢性健康评分（三）ICU评分—APACHE当前第44页\共有93页\编于星期三\0点44

APACHEⅡ最高值为71分分值愈高，伤情愈重20分为重症点APACHEⅡ>20分，院内预测死亡率为50%

（三）ICU评分—APACHE当前第45页\共有93页\编于星期三\0点45用于病情严重程度的评估及预测医院内病死概率用动态评分来监测病情和评价治疗效果用于临床研究及学术交流APACHEⅢ评分可预测患者远期生活质量在ICU病房护理工作和管理中的应用（三）ICU评分—APACHE当前第46页\共有93页\编于星期三\0点46多发伤当前第47页\共有93页\编于星期三\0点47回顾一下创伤的定义？危及生命的条件？什么是连枷胸？GCS评分？当前第48页\共有93页\编于星期三\0点48易混淆的几个概念

1.多发伤（multipletrauma)：指同一致伤因子引起的两处或两处以上的解剖部位或脏器的创伤，且至少有一处损伤是危及生命的常伴有大出血、休克和严重的生理功能紊乱，从而危及生命。诊断时必须作全面检查，以免漏诊。治疗上，首先是保全生命，其次是保全肢体。当前第49页\共有93页\编于星期三\0点49

2.多处伤：指同一解剖部位或脏器有两处以上的损伤。如一个肢体有两处以上的骨折，一个脏器有两处以上的裂伤。包括腹部肝脾损伤、小肠多处穿孔、上肢多处弹片伤、体表多处裂伤等。

易混淆的几个概念当前第50页\共有93页\编于星期三\0点50

3.多系统伤：多个重要生命系统(如神经、呼吸、循环、消化、泌尿、内分泌等系统)同时发生损伤。严重创伤，特别是多发伤，常表现为多系统伤，如严重肺损伤合并大血管伤，创伤分类统计时，一般不作为专门的分类词应用。易混淆的几个概念当前第51页\共有93页\编于星期三\0点514．联合伤：指同一致伤因素所引起的两个相邻部位的连续性损伤。常见的有胸腹联合伤、眶颅联合伤等。联合伤从狭义上讲是指胸腹联合伤，因为胸腹两个解剖位置仅以膈肌相隔，有时腹部伤是否累及胸部或胸部伤是否累及腹部在诊断上很困难，因此，往往把此两处伤称为联合伤。从广义上讲联合伤亦称多发伤。易混淆的几个概念当前第52页\共有93页\编于星期三\0点52

5．合并伤:两处以上损伤时，除主要较重的损伤外的其他部位较轻的损伤,如严重颅脑伤合并肋骨骨折，肋骨骨折为合并伤；肝破裂合并脾脏被膜下血肿，脾脏被膜下血肿为合并伤等。易混淆的几个概念当前第53页\共有93页\编于星期三\0点536．复合伤(combinedinjuries)：两种以上致伤因素同时或相继作用于人体所造成的损伤。如原子弹爆炸产生物理、化学、高温、放射等因子所引起的创伤是一个典型的复合伤。易混淆的几个概念当前第54页\共有93页\编于星期三\0点54

伤情重、变化快、死亡率高

损伤机制复杂生理紊乱严重诊断困难，易漏诊、误诊并发症多处理顺序与原则的矛盾

多发伤

多发伤的特点当前第55页\共有93页\编于星期三\0点55多发伤的伤情评估危及生命的伤情评估：ABCDEF原则Airway：呼吸道情况，气道是否通畅Breath:呼吸情况，是否有通气不良、胸廓是否对称、呼吸音是否减弱，注意有无张力性气胸、开放性气胸及连枷胸。Circulation:循环情况，观察是否有休克Disabi1ity：神经系统情况Exposure：充分暴露Fracture：骨折情况当前第56页\共有93页\编于星期三\0点56多发伤的伤情评估可触及动脉搏动部位与血压的相关性：脉搏部位估计最低血压颈动脉60mmHg股动脉70mmHg桡动脉80mmHg当前第57页\共有93页\编于星期三\0点57多发伤的伤情评估全身伤情评估：CRASHPLAN方案C＝cardiac（心脏）R＝respiratory（呼吸）A＝abdomen（腹部）S＝spine（脊柱）H＝head（头颅）P＝pelvis（骨盆）L＝limbs（四肢）A＝arteries（动脉）N＝nerves（神经）当前第58页\共有93页\编于星期三\0点58多发伤的伤情评估凡因同一致伤因素而导致下列伤情2条以上者定位多发伤：颅脑损伤颈部损伤胸部损伤腹部损伤泌尿生殖系统损伤骨盆骨折伴休克脊椎骨折伴神经系统损伤上肢长骨干骨折下肢长骨干骨折四肢广泛撕脱伤当前第59页\共有93页\编于星期三\0点59多发伤的现场救护三先三后原则先抢救生命，后保护功能先重后轻先急后缓迅速、安全、有效当前第60页\共有93页\编于星期三\0点60多发伤的现场救护脱离危险环境解除窒息心肺复苏控制出血改善呼吸保存断肢包扎伤口防止休克当前第61页\共有93页\编于星期三\0点61多发伤的现场救护脱离危险环境迅速排除可以继续造成伤害的原因搬运伤员时动作要轻柔，切忌硬拉伤肢注意保护颈椎当前第62页\共有93页\编于星期三\0点62多发伤的现场救护解除呼吸道梗阻去除呼吸道（口咽部）压迫或阻塞的异物舌骨或下颌骨骨折出现舌后坠舌体固定上颌骨骨折上颌吊带复位固定喉头水肿气管切开或环甲膜穿刺当前第63页\共有93页\编于星期三\0点63当前第64页\共有93页\编于星期三\0点64当前第65页\共有93页\编于星期三\0点65多发伤的现场救护处理活动性出血指压法包扎法（加压）橡皮止血带上述方法无法止血者绑扎时间60min以内每30min松开一次止血是减少现场死亡的最重要措施当前第66页\共有93页\编于星期三\0点66多发伤的现场救护处理创伤性气胸张力性气胸锁骨中线第二肋间插入带活瓣的穿刺针开放性气胸尽快闭合血气胸闭式引流连枷胸固定胸壁当前第67页\共有93页\编于星期三\0点67开放性气胸张力性气胸当前第68页\共有93页\编于星期三\0点68胸腔闭式引流肋骨固定带当前第69页\共有93页\编于星期三\0点69多发伤的现场救护保存好离断肢体生理盐水冲洗断面应当用清洁布或敷料包扎放置於胶袋内并扎紧开口肢体连胶袋浸泡於水及冰各一半的容器内标签与伤员一起送医院当前第70页\共有93页\编于星期三\0点70多发伤的现场救护伤口处理异物不可随意去除外露的骨折端、内脏严禁回纳有骨折要临时固定脑组织脱出时加垫保护，不可加压包扎当前第71页\共有93页\编于星期三\0点71固定术当前第72页\共有93页\编于星期三\0点72多发伤的现场救护抗休克迅速止血输液扩容应用抗休克裤当前第73页\共有93页\编于星期三\0点73多发伤转运途中的救护运送条件快速缩短途中时间途中抢救工作不断当前第74页\共有93页\编于星期三\0点74多发伤转运途中的救护伤员体位仰卧：一般伤员侧卧或头偏一侧：颅脑伤、颌面部伤半卧位：胸部伤仰卧+膝下垫高：腹部伤仰卧中凹位：休克脊柱骨折者注意保持脊柱一条直线当前第75页\共有93页\编于星期三\0点75多发伤转运途中的救护搬运方法脊柱骨折患者需保持头部躯干成一直线当前第76页\共有93页\编于星期三\0点76多发伤转运途中的救护转送注意事项担架运送时，头部在后，下肢在前飞机运送，体位横放当前第77页\共有93页\编于星期三\0点77多发伤转运途中的救护病情观察神志瞳孔生命体征肢端血循环血压、脉搏尿量输液情况当前第78页\共有93页\编于星期三\0点78多发伤的急诊室救护

第一次世界大战期间，人们发现如果伤者在1小时内得到救治，死亡率为10%，但是随着得到救治的时间延长，到伤后8小时才得到救治时，死亡率竟然高达75%。这一数据后来被美国马里兰大学的休克创伤中心创始人-考莱（R.AdamsCowley)引用，并提出了著名的