医学文库网糖皮质激素在呼吸系统疾病中的合理应用董卫平

糖皮质激素概念糖皮质激素（glucocorticoid）是由肾上腺皮质中束状带分泌的一类甾体激素，主要为皮质醇（cortisol），具有调节糖、脂肪、和蛋白质的生物合成和代谢的作用，还具有抑制免疫应答、抗炎、抗毒、抗休克作用。称其为“糖皮质激素”是因为其调节糖类代谢的活性最早为人们所认识。当前第1页\共有26页\编于星期三\20点糖皮质激素药理作用抗炎抗过敏抗纤维化免疫抑制抗毒素及抗休克当前第2页\共有26页\编于星期三\20点糖皮质激素的分类短效：氢化可的松、可的松。中效：强的松、强的松龙、甲基强的松龙。长效：地塞米松、倍他米松等药。

当前第3页\共有26页\编于星期三\20点糖皮质激素剂量换算可的松25=氢化可的松20=强的松5=强的松龙5=甲强龙4=倍他米松0.8=地塞米松0.75=氯地米松0.5当前第4页\共有26页\编于星期三\20点呼吸疾病激素的用药方法吸入法：局部浓度高，起效快，全身副作用少。口服法：应选用短效、对水盐代谢影响小的药物，便于调节炎症与免疫过程。静脉滴注法：能获得快速、确切的疗效，多用于重症病人的短期治疗。当前第5页\共有26页\编于星期三\20点吸入激素（ICS）的剂型气雾剂(pMDI):

①丙酸倍氯米松气雾剂；②布地奈德气雾剂；③丙酸氟替卡松气雾剂。干粉吸入剂（DPI）:①布地奈德都保；②布地奈德福莫特罗粉吸入剂；③沙美特罗替卡松粉吸入剂；④环索奈德（Ciclesonide）吸入剂(New)溶液:布地奈德雾化混悬液。当前第6页\共有26页\编于星期三\20点药物被直接送到呼吸道，局部药物浓度高，起效快。可同时吸入多种药物，常用激素与β2激动剂合用。无需患者主动吸气配合，特别适用于婴幼儿、年老体弱或急性加重的患者。呼吸疾病雾化吸入激素方法普米克®令舒®

布地奈德雾化混悬液PulmicortRespules成人：1mg/次,2次/日儿童：0.5mg/次,2次/日当前第7页\共有26页\编于星期三\20点不良反应：①可导致咳嗽、声嘶及咽部刺激感；②可能口腔咽喉部霉菌感染；③有报道长期高剂量吸入有可能抑制4-10岁患儿生长发育。注意事项：①要求每次用药后净水漱洗口腔及咽部；②选用干粉剂口咽部残留药物比气雾剂要少；③使用气雾剂时配合使用储雾罐也能减少口咽部残留的药量；④教育患者如何正确使用吸入装置。呼吸疾病吸入激素注意事项当前第8页\共有26页\编于星期三\20点呼吸疾病激素治疗的临床应用支气管哮喘特发性间质性肺炎（IIP）肉芽肿性疾病（结节病等）理化因素所致肺疾病（外源性过敏性肺泡炎及放射性肺炎）慢性阻塞性肺疾病（COPD）肺嗜酸细胞增多症（ABPA等）肺血管炎（Wegener肉芽肿等）粟粒型肺结核及多发性结核性浆膜炎肺孢子菌肺炎（PCP）急性呼吸窘迫综合征（ARDS）当前第9页\共有26页\编于星期三\20点糖皮质激素治疗哮喘的作用机制支气管哮喘是一种气道慢性炎症性疾病。干扰花生四烯酸代谢；减少白三烯和前列腺素的合成；抑制嗜酸性粒细胞的趋化与活化；抑制细胞因子的合成；减少微血管渗漏；增加细胞膜上β2受体的合成。正常人哮喘当前第10页\共有26页\编于星期三\20点哮喘的激素治疗-吸入给药适应症：吸入激素（ICS）是预防哮喘发作的首选推荐用药。常用剂型：①布地奈德都保；②布地奈德福莫特罗粉吸入剂；③沙美特罗替卡松粉吸入剂。常用剂量：根据哮喘病情控制分级调整剂量。一般布地奈德50—1000μg/d，丙酸氟替卡松250-500μg/d能较好的控制哮喘.妊娠期哮喘：首选吸入布地奈德（FDA:Ｂ级）当前第11页\共有26页\编于星期三\20点哮喘的激素治疗-口服给药适应症：①中、重度哮喘急性发作；②重度持续哮喘吸入大剂量ICS治疗无效。常用激素：泼尼松、泼尼松龙、甲强龙。推荐剂量：泼尼松0.5-1mg/kg/d或泼尼松龙40－50mg/天，用药5-10天，症状缓解或肺功能改善后可考虑停药或减量，改吸入激素。起效时间：至少4小时起效。口服激素与静脉给药疗效相当，安全性更高，价格便宜，有学者推荐口服激素代替静脉给药。维持剂量：泼尼松≤10mg/d。当前第12页\共有26页\编于星期三\20点哮喘的激素治疗-静脉给药适应症：①严重急性哮喘发作；②危重哮喘。治疗原则：尽早静脉给予激素，并给予氧疗、速效β2受体激动剂、氨茶碱、必要时机械通气等。常用激素剂量及方法：①甲强龙：40mg/次，静滴，开始48小时内每8小时1次，（80～160mg/d）×2天。有效后激素减量50%×3天，改口服甲强龙8mgbid×5天。总疗程约7-14天。过渡到吸入激素剂型。②氢化可的松琥珀酸钠：100-200mg/次，静滴，开始24小时内每8小时1次（400～600mg/d），有效后减量。总疗程7-14天。逐渐改口服泼尼松或吸入激素剂型。③地塞米松磷酸钠注射液：抑制HAP轴，尽量避免使用或短期使用。当前第13页\共有26页\编于星期三\20点病例分享患者,男,38岁。因反复咳嗽、喘息、气短3年，加重2小时收入院。于2005年在本院诊断为“支气管哮喘”。对尘螨及花粉等过敏。入院前一天接触鲜花后突然喘息发作伴呼吸困难。自行吸入硫酸沙丁胺醇气雾剂后症状无好转，逐急诊科就诊，给予吸氧及雾化吸入沙丁胺醇后症状仍不能缓解，由急诊科转入我科。入院查体：精神烦燥，多汗，呼吸频率28次/分，脉搏120次/分，三凹征（+），两肺弥漫哮鸣音。肺功能检查：FEV1%56%，PEF52%。血气分析：pH7.43，PaO260mmHg，PaCO244mmHg，SaO291%。胸片及心电图正常。当前第14页\共有26页\编于星期三\20点问题

该患者诊断为支气管哮喘急性发作。根据目前情况,应首选以下哪种药物？

1.氢化可的松注射液静脉注射

2.中剂量ICS＋长效β2受体激动剂+孟鲁斯特钠

3.甲强龙/氢化可的松琥珀酸钠静脉滴注

4.醋酸地塞米松注射液静脉注射当前第15页\共有26页\编于星期三\20点问题

该患者诊断为支气管哮喘急性发作。根据目前情况,应首选以下哪种药物？

1.氢化可的松注射液静脉注射（含50%乙醇易发生溶血、酒精过敏及中毒，用前需稀释）

2.中剂量吸入激素＋长效β2受体激动剂+孟鲁斯特钠(慢性持续期哮喘)

3.甲强龙/氢化可的松琥珀酸钠静脉滴注

4.醋酸地塞米松注射液静脉注射（抑制HAP轴，尽量避免使用或短期使用）当前第16页\共有26页\编于星期三\20点特发性间质性肺炎激素治疗适应症：①NSIP、DIP及COP；②IPF急性加重期；③UIP／IPF激素疗效较差。NSIP、DIP、COP、UIP/IPF：泼尼松0.5mg/kg/d（或等效剂量泼尼松龙/甲强龙）,口服4周；泼尼松0.25mg/kg/d,8周；减量至泼尼松0.125mg/kg/d。疗程6-12月。维持剂量：泼尼松10-15mg/d。UIP/IPF疗效不佳时激素减量及联合免疫抑制剂。IPF急性加重期：可试用甲强龙500～1000mg/d冲击治疗，3天后逐渐减量，4～8周减至维持量。亦可加用环磷酰胺等免疫抑制剂。治疗时机：在炎性渗出早期疗效佳，已达纤维化晚期则激素治疗效果差。当前第17页\共有26页\编于星期三\20点肉芽肿疾病-结节病激素治疗适应症：①危及视力的眼部病变、心脏受累或中枢神经系统受累、进行性器官功能障碍（肺功能等）、恶性高钙血症；②症状明显或进展的2期结节病以及3期结节病。方法：初始泼尼松30-40mg／d（或等效剂量泼尼松龙/甲强龙），重者：泼尼松40-60mg/d或lmg/kg/d,治疗1～3个月后评估，如有效则缓慢减量至泼尼松5-10mg／d。疗程：一般应维持至少1年。当前第18页\共有26页\编于星期三\20点放射性肺炎激素治疗治疗首选激素：①急性期：泼尼松40-60mg/d口服或1mg/kg/d，症状改善后逐渐减量泼尼松l0～15mg／d，总疗程3～6周；

②重症：甲强龙40-80mg/d静滴症状缓解后逐渐减量改为口服甲强龙或泼尼松。激素对放射性肺纤维化（慢性放射性肺损伤）效果差。当前第19页\共有26页\编于星期三\20点外源性过敏性肺泡炎激素治疗适应症：对有持续症状和肺功能减退的过敏性肺炎患者。治疗首先脱离或避免抗原接触。急性型：泼尼松30～60mg／d或甲强龙24-48mg/d，1-2周后或病情改善后逐渐减量，总疗程4-6周。亚急性型：泼尼松30～60mg／d。2周后逐步减量，3个月后泼尼松减为15～30mg／d，缓慢减量至最低剂量，隔日1次。疗程6个月。慢性型：治疗同亚急性型，但疗效较差。当前第20页\共有26页\编于星期三\20点慢性阻塞性肺疾病（COPD）激素治疗适应症：1、FEV1<50％并有临床症状及反复加重的重度、极重度COPD；2、COPD急性加重期（AECOPD）病情严重需住院者。激素治疗方法：

1、FEV1<50％的重度、极重度COPD：TORCH试验提示：沙美特罗替卡松粉吸入剂可改善肺功能及延缓肺功能下降速率、减少急性发作，但应注意有增加肺炎可能性。尚需进一步研究。2、AECOPD病情严重需住院患者：①泼尼松0.5mg/kg/d，口服，逐渐减量停药，疗程7～10天；②甲强龙40mg/d，静滴，1次/日，3～5天后改为口服，疗程7～10天；③布地奈德雾化混悬液+短效β2-激动剂雾化吸入治疗。当前第21页\共有26页\编于星期三\20点变应反应性支气管肺曲菌病激素治疗急性期：泼尼松0.5mg/kg（或等效剂量甲强龙），1次/日，连服2周或监测肺部阴影改善后减量，泼尼松0.5mg/kg，1次/隔日，逐渐减量。疗程因人而异，一般疗程约6周～8周。慢性期:同急性期，但使用激素最小维持量时间长。同时抗曲霉菌药物:伊曲康唑。当前第22页\共有26页\编于星期三\20点肺血管炎Wegener肉芽肿激素治疗首选环磷酰胺：2mg/kg/d，缓解后逐渐减量。病情重者3-5mg/kg/d×3d后减至2mg/kg/d。激素辅助治疗：

1、诱导期：

①泼尼松lmg/kg/d，4-6周,病情缓解后减量并以小剂量维持治疗，需要6-12月；②病情重者甲强龙1g×3d,改泼尼松lmg/kg/d，根据病情逐渐减量至维持剂量。

2、维持期：泼尼松5-10mg/d,疗程1-2年。

当前第23页\共有26页\编于星期三\20点粟粒型肺结核及多发性结核性浆膜炎原则：(1)需在抗结核治疗前提下使用激素；(2)在浆膜炎的早期未发生粘连肥厚之前使用；(3)胸腔炎或心包炎应积极抽胸水或心包积液；(4)大量胸腔积液可胸腔内抗结核药及小剂量地塞米松；适应症：(1)粟粒型肺结核(中毒症状、呼吸困难、重症急性及亚急性)；(2)多发性结核性浆膜炎（胸膜炎合并心包炎等）患者伴有较重结核中毒者或大量浆膜腔积液；(3)结核性脑膜炎。剂量：根据临床情况决定，存在个体差异。一般多发性结核性浆膜炎患者激素应小剂量及短疗程。总疗程约6-8周。当前第24页\共有26页\编于星期三\20点肺孢子菌肺炎（