外科营养支持

外科营养支持第一页，共四十二页，编辑于2023年，星期五学习目标掌握肠内营养的适应证及实施肠外营养的适应证及实施

熟悉了解肠内、肠外营养的概念肠内、肠外营养病人的护理手术、创伤病人的代谢特征营养评定及营养不良的类型

2第二页，共四十二页，编辑于2023年，星期五

案例分析女,50岁，因颅脑损伤住院治疗，呈嗜睡状，遵医嘱给予流质饮食,在喂食时护士发现患者出现呛咳。针对上述现象，请问：

1.该患者目前应首选哪种营养支持？2.采取哪种给予途径？3第三页，共四十二页，编辑于2023年，星期五

营养支持

(nutritonalsupports,NS)是指经口、肠道或肠外途径为病人提供较为全面的营养素。包括肠内营养和肠外营养。营养支持途径的选择—-营养支持“金标准”首选肠内营养，必要时肠内和肠外联合应用！一、概述历史上是以外科医师为先驱研究临床营养,故又称外科营养(surgicalnutrition,SN)。4第四页，共四十二页，编辑于2023年，星期五

手术、创伤、严重感染脂肪分解增强体内脂肪动用胰高血糖素↑糖异生增强血糖↑蛋白分解加速尿氮排出↑胰岛素↓分解代谢增强儿茶酚胺↑合成代谢降低

(一)外科病人代谢特点

交感-肾上腺髓质系统兴奋5第五页，共四十二页，编辑于2023年，星期五

(二)营养状态的评定根据上述检测结果将营养不良分为轻、中、重度消耗疾病手术创伤根据病史、人体测量、实验室指标等综合评价氮平衡

内脏蛋白3-6月体重应激状态严重感染人体测量体质指数上臂肌围实验室检测免疫指标6第六页，共四十二页，编辑于2023年，星期五

(三)营养不良的分类体重下降,内脏蛋白基本正常。血浆蛋白值降低、组织水肿。兼有上述两种类型表现,常见于长期慢性营养不良者,可导致感染、脏器损害等。

1.消瘦型营养不良：

2.低蛋白型营养不良：

3.混合型营养不良：7第七页，共四十二页，编辑于2023年，星期五混合型营养不良肌萎缩组织水肿8第八页，共四十二页，编辑于2023年，星期五

肠内营养

肠内营养

(enteralnutrition,EN)是指经口或喂养管提供人体所需营养素的一种方法。第九页，共四十二页，编辑于2023年，星期五一、肠内营养优点凡胃肠道功能正常或功能部分存在应首选肠内营养！“只要胃肠道有功能就要利用它”已成为共识！1.消化吸收符合生理,有利于机体利用；2.食物刺激有利于保护胃肠粘膜屏障功能；3.无严重代谢并发症,安全、经济。10第十页，共四十二页，编辑于2023年，星期五二、适应证与禁忌证

禁忌症1.肠梗阻；2.消化道活动性出血；3.腹腔或肠道感染；4.严重腹泻或吸收不良1.意识障碍、口腔、咽喉、食管疾病;2.高分解代谢状态如手术、创伤、严重感染;3.慢性消耗性疾病如肿瘤、结核;4.消化道疾病稳定期如消化道瘘、炎症。适应症11第十一页，共四十二页，编辑于2023年，星期五三、肠内营养的实施1.以整蛋白为主的制剂适用胃肠道功能正常或基本正常者。2.以水解蛋白(或氨基酸)为主的制剂适用于胃肠道消化吸收功能不良者。

（一）肠内营养制剂12第十二页，共四十二页，编辑于2023年，星期五三、肠内营养的实施

1.

鼻胃管或胃造口适用胃肠功能良好者。鼻胃管用于短期(1个月);

胃造口适用于需要长期肠内营养支持者。

2.

鼻肠管或空肠造口适用胃功能不良、误吸危险性较大。鼻肠管用于短期(1个月);空肠造口适用于长期营养支持者。（二）肠内营养给予途径13第十三页，共四十二页，编辑于2023年，星期五经鼻肠管输注营养液14第十四页，共四十二页，编辑于2023年，星期五穿刺置管内固定外固定手术中置空肠造口管15第十五页，共四十二页，编辑于2023年，星期五

手术后病人带营养管情况16第十六页，共四十二页，编辑于2023年，星期五三、肠内营养的实施

1.分次给予适用喂养管端位于胃内和胃功能良好者,包括用注射器推注和输注。100-300ml/次,推注10-20分内完成,输注2-3h内完成,间隔时间2-3h。

2.连续输注在12-24h内持续滴注,采用营养输注泵可保持恒定滴速。适用病情危重、胃肠功能和耐受性较差（三）肠内营养的给予方式17第十七页，共四十二页，编辑于2023年，星期五营养袋营养泵电源插头肠内导管外接输液管

肠内营养输注装置全图18第十八页，共四十二页，编辑于2023年，星期五四、肠内营养的护理护理评估护理诊断护理措施19第十九页，共四十二页，编辑于2023年，星期五（一）护理评估1.健康史：

疾病和相关因素、既往史。2.身体状况：局部情况、全身情况。3.心理-社会状况20第二十页，共四十二页，编辑于2023年，星期五1.

误吸的危险与意识障碍、体位不当、喂养管移位及胃排空障碍等有关。2.胃肠功能失调的危险与长期不能经口进食、病人对营养液不耐受等有关。3.皮肤粘膜受损的危险与长期留置喂养管、胃造口及空肠造口有关。4.潜在并发症

吸入性肺炎、腹膜炎。（二）护理诊断21第二十一页，共四十二页，编辑于2023年，星期五1.预防误吸(1)管道护理：妥善固定,输注前确定营养管的位置。(2)体位合适：鼻胃管、胃造口、昏迷患者取半卧位。(3)评估胃内残留：输注前或每4h抽吸,﹥100ml暂停。

(4)观察：出现呛咳者及时清除吸入物,刺激/鼓励咳嗽。

（三）护理措施22第二十二页，共四十二页，编辑于2023年，星期五2.

提高胃肠道耐受性(1)输注环节管理：营养液温度、浓度及输注速度。(2)防止污染：严格无菌操作,营养液要现用现配。(3)纠正低蛋白血症：以防胃肠粘膜水肿导致腹泻。(4)观察：有无腹泻、腹胀、腹痛、恶心、呕吐等。

（三）护理措施23第二十三页，共四十二页，编辑于2023年，星期五

3.

避免粘膜和皮肤损伤

(1)留置鼻胃管或鼻肠管者,应定时更换鼻腔,可用油膏润滑鼻粘膜,以防长期受压导致粘膜溃疡。(2)经胃造口、空肠造口营养支持者,保持造口周围皮肤清洁干燥,防止造口周围皮肤受腐蚀损伤。

（三）护理措施24第二十四页，共四十二页，编辑于2023年，星期五4.

感染性并发症的预防

(1)吸入性肺炎：关键是避免误吸(同护理措施1)。(2)急性腹膜炎：对空肠造口置管肠内营养者严密观察有无腹痛、造口周围渗出/引流出营养液，及时协助引流、应用抗生素，控制腹腔感染。

（三）护理措施25第二十五页，共四十二页，编辑于2023年，星期五5.

保持喂养管通畅(1)避免喂养管扭曲、折叠、受压；(2)药物经研碎、溶解后注入喂养管,以避免堵塞；(3)输注营养液前后、用药前后、连续输注过程中每间隔4h用温水30ml冲洗管腔,预防管腔堵塞。（三）护理措施26第二十六页，共四十二页，编辑于2023年，星期五

肠外营养肠外营养(parenteralnutrition,PN

)是指通过静脉途径提供人体所需的营养素。所有营养素完全经肠外营养方式提供时,称全胃肠外营养(totalparenteralnutrition,TPN

)。第二十七页，共四十二页，编辑于2023年，星期五一、肠外营养适应证1.胃肠道功能障碍者；2.因疾病或治疗不能经胃肠道进食者；3.高分解代谢状态：严重创伤/感染、手术等；4.抗肿瘤治疗期间不能正常进食者；5.需要改善营养状况者。28第二十八页，共四十二页，编辑于2023年，星期五二、肠外营养的实施（一）肠外营养制剂葡萄糖氨基酸脂肪乳剂电解质维生素微量元素

29第二十九页，共四十二页，编辑于2023年，星期五二、肠外营养的实施

1.经周围静脉肠外营养支持

适用肠外营养时间<2周、部分补充营养素的患者。操作技术简便，并发症较少。

2.

经中心静脉肠外营养支持

经锁骨下或颈内静脉穿刺置管进入上腔静脉途径；适用于肠外营养时间>10日、营养素需要量较多及所输营养液的渗透压较高的患者。

（二）肠外营养液输注途径30第三十页，共四十二页，编辑于2023年，星期五输液泵控制滴注速度周围静脉输注营养液31第三十一页，共四十二页，编辑于2023年，星期五中心静脉输注营养液颈内静脉穿刺置管32第三十二页，共四十二页，编辑于2023年，星期五二、肠外营养的实施1.全营养混合液(TNA)—“全合一”输注无菌操作下将每天所需营养素配制于3L输液袋内连续输注。优点如下①多种营养素同时进入体内,增加节氮效果；②降低代谢性并发症发生率,如单输脂肪乳剂；③简化输液过程,节省护理工作时间；④全封闭输注系统,减少了污染机会。2.

单瓶输注

在不具备配制TNA的条件下可采用。

（三）肠外营养液的输注方法33第三十三页，共四十二页，编辑于2023年，星期五在没有超净工作台的条件下TNA的配制方法34第三十四页，共四十二页，编辑于2023年，星期五将各种营养素单瓶交替输注35第三十五页，共四十二页，编辑于2023年，星期五三、肠外营养的护理（一）常见护理诊断

潜在并发症气胸、血管损伤、胸导管损伤、空气栓塞、导管移位、感染、血栓性静脉炎等。36第三十六页，共四十二页，编辑于2023年，星期五1.置管相关并发症的预防

与中心静脉置管及留置静脉导管有关,包括气胸、血管损伤、空气栓塞、导管移位等。(1)严格掌握中心静脉置管技术；(2)妥善固定中心静脉导管,防止移位；(3)定期检查体外导管的长度及衔接情况。（二）护理措施37第三十七页，共四十二页，编辑于2023年，星期五中心静脉输注营养液颈内静脉穿刺置管38第三十八页，共四十二页，编辑于2023年，星期五（二）护理措施2.感染并发症的预防与置管处皮肤感染、输入营养液污染、长期全肠外营养支持导致肠道缺少食物刺激有关。(1)严格无菌操作,做好导管局部的护理;(2)严格规范营养液的配制、管理和应用;(3)病情许者鼓励患者尽早恢复肠内营养。39第三十九页，共四十二页，编辑于2023年，星期五（二）护理措施3.血栓性静脉炎预防与护理多发生在周围静脉营养支持时,与营养液渗透压高及静脉穿刺针刺激血管内皮导致损伤有关。(1)经周围静脉营养时注意及时更换输注部位；(2)及时局部热敷、外涂消炎软膏等；(3)禁忌局部按摩,以防血栓脱落导致栓塞！40第四十页，共四十二页，编辑于2023年，星期五4