多器官功能障碍综合征课件

多器官功能障碍综合征课件第一页，共一百四十二页，编辑于2023年，星期六MODS的历史故事战争与医学的产物

第二页，共一百四十二页，编辑于2023年，星期六MODS概念形成的历史背景第一次世界大战：失血性休克和感染是严重创伤的首要死因朝鲜战争、越南战争：单器官衰竭(ARF,ARDS,DIC)是严重战伤和创伤复苏后的主要死因70年代初：一种新的临床综合征在外科领域引起人们的注意。第三页，共一百四十二页，编辑于2023年，星期六1975年Baue：70‘ssyndrome—progressivesequentialmultiplesystemorganfailure70年代综合征—进行性序贯性多系统器官衰竭1973年Tilney：sequentialsystemfailure

(序贯性系统衰竭)第四页，共一百四十二页，编辑于2023年，星期六

1976年Border：多系统器官衰竭(multiplesystemorganfailure,MSOF)

1977年Eiseman：多器官衰竭(multipleorganfailure,MOF)第五页，共一百四十二页，编辑于2023年，星期六

1991年：美国胸科医师学会和危重病医学会MSOF&MOF：latestageof

MODSmultipleorgandysfunctionsyndromeMODS（多器官功能障碍综合征）

1995年：我国采纳MODS命名第六页，共一百四十二页，编辑于2023年，星期六多器官功能障碍综合征多器官功能障碍综合征（MODS）是指在多种急性致病因素所致机体原发病变的基础上，同时或序贯发生2个或2个以上器官功能障碍以至衰竭的临床综合症慢性疾病器官退化失代偿不属于MODS范围机械性损伤也不属于MODS范围第七页，共一百四十二页，编辑于2023年，星期六病因（Causes）第八页，共一百四十二页，编辑于2023年，星期六北京协和医院ICU资料表明：54名MODS患者中，15名多次血培养阴性。剖腹探查或尸体解剖未发现感染灶，15名患者全部死亡。第九页，共一百四十二页，编辑于2023年，星期六

感染因素

细菌病毒真菌寄生虫病因

非感染因素

创伤、烧伤休克

DIC

重症胰腺炎再灌注损伤

病因分类第十页，共一百四十二页，编辑于2023年，星期六感染、SIRS与脓毒症关系第十一页，共一百四十二页，编辑于2023年，星期六12第十二页，共一百四十二页，编辑于2023年，星期六原因发生率严重创伤和多发伤后约10%急诊大手术后8%～22%大面积深度烧伤后约30%腹腔脓肿伴败血症30%～50%不同疾病发生MODS的比率第十三页，共一百四十二页，编辑于2023年，星期六衰竭器官数量死亡率115%~30%245%~55%2(其中有肺或肾)>80%3(重要器官)>7天几乎100%死亡率与衰竭器官数目的关系

第十四页，共一百四十二页，编辑于2023年，星期六所有引起MODS的病因共同点SIRSSIRS是MODS的必经之路MODS是SIRS的发展结果第十五页，共一百四十二页，编辑于2023年，星期六

全身炎症反应综合征

（systemicinfiammatory

responsesyndrome，SIRS）

①体温＞380C或＜360C；②心率＞90次／分；③呼吸急促＞20次／分或过度通气，PaCO2＜4.3kPa；④白细胞计数＞12×109／L或＜4×109／L，或未成熟白细胞＞10％。第十六页，共一百四十二页，编辑于2023年，星期六发病机制Pathogenesis第十七页，共一百四十二页，编辑于2023年，星期六发病机制

二次打击或双相预激

组织缺血再灌注损伤

基因多态性细菌毒素促炎/抗炎平衡失调肠道细菌/毒素移位MODS第十八页，共一百四十二页，编辑于2023年，星期六代偿性抗炎反应综合征(CARS）炎症反应的转归将取决于炎症和抗炎介质的平衡,任何一方的过度优势均可以造成炎症失控。70年代中期至80年代中期严重感染有效地控制感染ACCP/SCCM1992年全身炎症反应综合征(SIRS)掀起炎症介质研究的高潮1996年重视抗炎因子的研究促炎/抗炎平衡失调第十九页，共一百四十二页，编辑于2023年，星期六病因炎症反应失控MODSMODS是一个失控的全身自我破坏性的强烈的炎症反应过程，造成了体内多个远隔脏器的损伤。促炎/抗炎平衡失调第二十页，共一百四十二页，编辑于2023年，星期六

局部反应期炎症反应始动期SIRS期CARS期MODS失控的全身炎症反应其过程分为5个阶段:第二十一页，共一百四十二页，编辑于2023年，星期六……促炎反应抗炎反应CellactivationCelleliminationTNF-aIL-1IL-6IL-8IFNTXA2IL-10IL-4TGF-βIL-1raLipoxin局部反应期/炎症反应始动期内环境稳定维持第二十二页，共一百四十二页，编辑于2023年，星期六…抗炎反应CelleliminationIL-10IL-4TGF-βIL-1raLipoxin…促炎反应CellactivationTNF-aIL-1IL-6IL-8IFNTXA2TNF-aTNF-aIL-1IL-1IL-8IL-8TXA2TXA2IFNIFNIL-1IL-1IL-8全身性炎症反应综合征（SIRS）期定义：因感染或非感染病因作用于机体，刺激宿主免疫系统，释放体液和细胞的炎症介质，从而引起一种全身性炎症反应的临床综合征。炎症介质过度释放全身性炎症反应第二十三页，共一百四十二页，编辑于2023年，星期六…促炎反应CellactivationTNF-aIL-1IL-6IL-8IFNTXA2…CelleliminationIL-10IL-4TGF-βIL-1raLipoxinIL-10IL-10IL-10IL-4IL-4IL-4TGF-βTGF-βTGF-βIL-1raIL-1raLipoxinLipoxin代偿性抗炎反应综合征（CARS）期定义:指创伤、休克和感染等因素作用于机体时，体内释放抗炎介质过量而引起的免疫功能降低及对感染的易感性增高的内源性抗炎反应综合征。抗炎反应…CelleliminationIL-10IL-4TGF-βIL-1raLipoxinIL-10IL-10IL-10IL-4IL-4IL-4TGF-βTGF-βTGF-βIL-1raIL-1raLipoxinLipoxin抗炎介质过度释放免疫功能降低易感性增高第二十四页，共一百四十二页，编辑于2023年，星期六SIRS二类介质均大量释放，平衡无法恢复SIRS+CARS=MARS过度炎症反应CARS…IL-10IL-4TGF-βIL-1raLipoxinIL-10IL-10IL-10IL-4IL-4IL-4TGF-βTGF-βTGF-βIL-1raIL-1raLipoxinLipoxin持续免疫抑制…TNF-aIL-1IL-6IL-8IFNTXA2TNF-aTNF-aIL-1IL-1IL-8IL-8TXA2TXA2IFNIFNIL-1IL-1IL-8…TNF-aIL-1IL-6IL-8IFNTXA2TNF-aTNF-aIL-1IL-1IL-8IL-8TXA2TXA2IFNIFNIL-1IL-1IL-8MODS第二十五页，共一百四十二页，编辑于2023年，星期六促炎介质过度产生原始病因感染非感染

抗炎介质过度产生

全身反应全身炎症反应综合征（SIRS）代偿性炎症反应综合征（CARS）混合性抗炎反应综合征（MARS）

平衡

SIRS、CARS

细胞调亡

SIRS过度免疫功能障碍

CARS过度

MODS

SIRS过度

休克

SIRS过度

局部促炎介质局部抗炎介质SIRS的转归第二十六页，共一百四十二页，编辑于2023年，星期六肠道细菌移位1966,Wolochow肠道动力学说：肠道是MODS的始动器官1985，Meakins肠屏障功能障碍及肠道细菌移位

DamageofIntestinalBarrier&BacterialTranslocation细菌/毒素移位学说第二十七页，共一百四十二页，编辑于2023年，星期六

原存在肠腔内的细菌/内毒素,通过某种途径越过肠屏障,进入体循环及肝、脾、肺等远隔器官的过程。

细菌移位各种原因引起肠黏膜损伤、萎缩、肠道透性增加、肠菌群失调,导致细菌移位。肠屏障功能障碍细菌/毒素移位学说第二十八页，共一百四十二页，编辑于2023年，星期六生态屏障机械屏障化学屏障免疫屏障肠道细菌肠粘膜上皮分泌物分泌型IgA(sIgA）菌群紊乱缺血、缺氧分泌减少杀菌力减弱抑制sIgA合成肠屏障肠屏障功能障碍第二十九页，共一百四十二页，编辑于2023年，星期六血液途径淋巴途径直接透肠壁途径细菌/毒素移位途径：:第三十页，共一百四十二页，编辑于2023年，星期六SIRSMODS细菌移位与MODS创伤休克…烧伤感染…肠道既是SIRS始动器官,又是SIRS靶器官第三十一页，共一百四十二页，编辑于2023年，星期六第一次打击休克、创伤、感染、烧伤

严重的SIRSSIRS

MODS

第二次打击休克、感染、缺氧

康复

SIRS

康复

MODS多器官功能障碍综合征的二次打击学说预激活状态第三十二页，共一百四十二页，编辑于2023年，星期六

组织器官低灌注

组织缺氧

无氧代谢

血流再分布

酸中毒

再灌注损伤

细胞功能障碍

炎症反应/全身性感染

MODS

缺血再灌注导致的MODS缺血再灌注损伤第三十三页，共一百四十二页，编辑于2023年，星期六细胞内钙超载自由基生成增多中性粒细胞的作用内皮素的作用高能磷酸化合物血管紧张素Ⅱ的作用缺血再灌注损伤第三十四页，共一百四十二页，编辑于2023年，星期六临床表现clinicalmanifestation第三十五页，共一百四十二页，编辑于2023年，星期六

临床表现

分期

分类分型

临床监测

临床表现第三十六页，共一百四十二页，编辑于2023年，星期六

临床特征

有一定的时间间隔多是受损器官的远隔器官循环系统处于高排低阻状态持续性高代谢状态

氧利用障碍,氧供需矛盾突出临床特征

第三十七页，共一百四十二页，编辑于2023年，星期六MODS分类

原发性

严重创伤、大量多次输血等明确的生理打击直接作用的结果

继发性

并非损伤的直接后果，而是机体异常反应的结果

MODS

分类第三十八页，共一百四十二页，编辑于2023年，星期六MODS分型

单相速发型

双相迟发型

反复型

1感染等诱因下，先发生单一器官功能障碍，继之在短时间内序贯发生多个器官功能障碍3在双相迟发型的基础上，反复多次发生MODS2在单相速发型基础上，经一个短暂的病情恢复和相对稳定期，短时间内再次序贯发生多个器官功能障碍第三十九页，共一百四十二页，编辑于2023年，星期六MODS临床分期及临床表现

临床表现1期2期3期4期一般情况正常或轻度烦躁急性病态，烦躁一般情况差濒死感循环系统需补充容量容量依赖性高动力学休克，CO↓，水肿依赖血管活性药物维持血压，水肿，SVO2↓呼吸系统轻度呼碱呼吸急促，呼碱，低氧血症ARDS，严重低氧血症呼酸，气压伤，高碳酸血症肾脏少尿，利尿剂有效肌酐清除率↓轻度氮质血症氮质血症，有血液透析指征少尿，透析时循环不稳定胃肠道胃肠道胀气不能耐受食物应激性溃疡，肠梗阻腹泻、缺血性肠炎肝脏正常或轻度胆汁淤积高胆红素血症，PT延长临床黄疸转氨酶↑，重度黄疸代谢高血糖，胰岛素需求↑高分解代谢代酸，血糖升高骨骼肌萎缩，乳酸酸中毒中枢神经系统意识模糊嗜睡昏迷昏迷血液系统正常或轻度异常血小板↓，白细胞增多或减少凝血功能异常不能纠正的凝血功能障碍第四十页，共一百四十二页，编辑于2023年，星期六三、诊断标准

器官或系统诊断标准循环系统收缩压＜90mmHg，持续1h以上，或循环需要药物支持维持才能稳定呼吸系统急性起病，PaO2/FiO2≤200（已用或未用PEEP），X线胸片见双肺浸润，PCWP≤18mmHg，或无左房压升高的证据肾脏血Cr＞177.3μmol/L伴有少尿或多尿，或需要血液透析肝脏血清总胆红素＞34.2μmol/L,血清转氨酶在正常值上限的2倍以上或有肝性脑病胃肠道上消化道出血，24h出血量＞400ml，或胃肠蠕动消失不能耐受食物，或消化道坏死或穿孔血液系统血小板计数＜50×109／L或减少25％，或出现DIC代谢不能为机体提供所需能量，糖耐量降低，需用胰岛素；或出现骨骼肌萎缩、无力中枢神经系统GSW＜7分第四十一页，共一百四十二页，编辑于2023年，星期六熟悉MODS的高危因素，常见疾病严重感染、创伤、大手术MODS的诊断标准是SIRS+器官功能障碍MODS的特点是多个器官序贯性功能障碍MODS诊断---注意事项现在更重视器官功能障碍而不是衰竭有些器官损伤临床表现不明显，因此诊断需靠临床检查第四十二页，共一百四十二页，编辑于2023年，星期六

1

发病前器官功能基本正常，或器官功能受损但处于相对稳定的生理状态

2

衰竭的器官往往不是原发致病因素直接损害的器官，而发生在原发损害的远隔器官

3

从初次打击到器官功能障碍有一定间隔时间，常超过24小时，多者为数日

MODS区别其他疾病致功能衰竭的特点第四十三页，共一百四十二页，编辑于2023年，星期六

4

器官功能障碍的发生呈序贯特点

5

病理变化缺乏特异性，器官病理损伤和功能障碍程度不相一致

6

病情发展迅速，一般抗感染、器官功能支持或对症治疗效果差，死亡率高

MODS区别其他疾病致功能衰竭特点MODS区别其他疾病致功能衰竭的特点第四十四页，共一百四十二页，编辑于2023年，星期六

7

单个急性致病因素引发的MODS过程，器官功能障碍和病理损害都是可逆的

8

发生功能障碍的器官病理上缺乏病理特异性

9

休克、感染、创伤、急性脑功能障碍等是其主要病因MODS区别其他疾病致功能衰竭特点MODS区别其他疾病致功能衰竭的特点第四十五页，共一百四十二页，编辑于2023年，星期六治疗treatment

第四十六页，共一百四十二页，编辑于2023年，星期六四、急诊处理

控制原发病器官功能支持易受损器官保护代谢支持和调理及早治疗首发器官功能障碍合理使用抗生素免疫调理治疗连续性肾脏替代治疗中医药治疗

MODS治疗

第四十七页，共一百四十二页，编辑于2023年，星期六器官功能支持---提高氧供氧疗机械通气

补充循环血容量

增加血红蛋白浓度红细胞比容

第四十八页，共一百四十二页，编辑于2023年，星期六YourTextHere器官功能支持---降低氧耗控制惊厥

镇静镇痛

呼吸支持

降温

第四十九页，共一百四十二页，编辑于2023年，星期六

急性肾功能衰竭

（acuterenalfailure，ARF）50第五十页，共一百四十二页，编辑于2023年，星期六肾脏主要生理功能排泄功能排出机体大部分代谢终产物、药物、毒物等。调节功能维持水、电解质、酸碱平衡和血压。内分泌功能分泌肾素、促红细胞生成素、前列腺素（PGA、PGE、PGF）、1,25(OH)2VitD3；灭活甲状旁腺素等。第五十一页，共一百四十二页，编辑于2023年，星期六正常肾功能的实现肾小球：滤过肾小管：重吸收、分泌与排泄（H+K+NH3

）内分泌共同基础：肾结构和功能的正常。第五十二页，共一百四十二页，编辑于2023年，星期六各种原因引起的急性肾功能损害，由此所致的氮质血症、水电解质酸碱平衡失调等一系列病理生理改变。53急性肾衰竭-定义最突出表现是尿量明显减少；24h少于400ml为少尿，少于100ml为无尿，但亦有24h尿总量大于800ml，而血尿素氮、肌酐进行性增高，称为非少尿性急性肾衰竭。第五十三页，共一百四十二页，编辑于2023年，星期六急性肾损伤

（acutekidneyinjury，AKI）在急性肾损伤网络（acutekidneyinjurynewwork，AKIN）的定义中，“急性肾损伤”（acutekidneyinjury，AKI）取代了传统常用的“急性肾衰竭”（acuterenalfailure，ARF）。第五十四页，共一百四十二页，编辑于2023年，星期六定义及诊断并没有统一的标准：30多种；其中最被广泛接受的是PICARD

研究使用的定义：当基线血肌酐＜1.5mg/dl时，肌酐上升≥0.5mg/dl，代表了新发的AKI/ARF；当基线血肌酐＞1.5mg/dl但＜5.0mg/dl时，肌酐上升≥1.0mg/dl，代表了慢性肾脏病基础上的AKI/ARF（AKI/ARFonchronickidneydisease，AonC）。第五十五页，共一百四十二页，编辑于2023年，星期六2002年，ADQI第二次会议提出了AKI/ARF的RIFLE分级诊断标准，将AKI/ARF分为三个级别：危险（Risk）、损伤（Injury）、衰竭（Failure）和2个预后级别：肾功能丧失（Loss），终末期肾病（Endstagerenaldisease，ESRD）。RIFLE标准是目前诊断AKI/ARF最常用的标准之一。具体分级诊断标准见表1。定义及诊断第五十六页，共一百四十二页，编辑于2023年，星期六第五十七页，共一百四十二页，编辑于2023年，星期六2004年，来自ASN、ISN和NFK、ADQI、欧洲重症医学协会（ESICM）的专家成员在意大利Ieenza召集会议成立急性肾损伤网络（AKIN）。2005年9月AKIN在阿姆斯特丹举行了第一次会议，会议在RIFLE基础上对AKI的诊断及分级标准进行了修订。AKI定义及诊断第五十八页，共一百四十二页，编辑于2023年，星期六AKI定义（诊断标准）是指由导致肾脏结构或功能变化的损伤引起的肾功能突然（48小时以内）下降，表现为血肌酐绝对值增加≥0.3mg/dl（≥26.4umol/l），或者增加≥50%（达到基线值的1.5倍），或者尿量＜0.5ml/kg/h，持续超过6小时。并将AKI分为1、2、3期，分别对应于RIFLE标准的Risk、Injury和Failure，具体分级诊断标准见表2。AKI定义及诊断第五十九页，共一百四十二页，编辑于2023年，星期六第六十页，共一百四十二页，编辑于2023年，星期六AKI分期与RIFLE的区别主要有：去掉了L和E两个级别，因为这两个级别与AKI的严重性无关，属预后判断；去掉了GFR的标准，在急性状态下评价GFR是困难而不可靠的，而血肌酐相对变化可以反映GFR变化；Scr绝对值增加＞26.4umol/L（0.3mg/dl）可作为AKI1期的诊断依据。定义及诊断第六十一页，共一百四十二页，编辑于2023年，星期六【

ARF根据原因分类】肾前性各种原因造成肾脏血流量急剧减少（见于失血、失 液、感染引起的休克及急性心衰等）。肾性肾实质的器质性病变导致。肾后性

前列腺肥大、尿路结石、肾-尿路肿瘤、输尿管损伤等。

急性肾衰的原因第六十二页，共一百四十二页，编辑于2023年，星期六【

ARF根据尿量分类】少尿型AFR和非少尿型AFR【

ARF根据肾脏是否发生器质性损害分类】功能性和器质性AFR

急性肾衰的原因第六十三页，共一百四十二页，编辑于2023年，星期六肾前性

ARF的常见病因：低血容量性休克：失血、失液、感染急性心衰血管床容量扩大：过敏性休克肾血管阻塞肾血管自身调节紊乱（如大量应用PG抑制剂，导致肾血管过度收缩）肾前性ARF：由于肾脏血流量急剧减少，使肾小球滤过率显著下降导致的肾功能衰竭。因肾脏无器质性损害，如短期内肾血液灌注得到改善，肾功能可恢复正常，故又称为功能性肾功能衰竭（functionalrenalfailure）。若肾缺血时间过长，会造成肾的器质性损害，转为肾性ARF。肾前性ARF（Acuteprerenalfailure）第六十四页，共一百四十二页，编辑于2023年，星期六肾性ARF：由肾实质的器质性病变引起的ARF（又称为器质性肾功能衰竭）。肾性ARF的病因：

急性肾小管坏死(Acutetubularnecrosis,ATN)：ATN是ARF的主要病因。缺血性损害（功能性→器质性ARF）

肾毒性损害：金属：砷、汞等。有机毒物：甲醇、四氯化碳。药 物：新霉素、卡那霉素。生物毒物：蛇毒、生鱼胆等。广泛肾小球损伤：急性肾小球肾炎，SLE等；肾间质、肾乳头和肾血管病变：急性肾盂肾炎引起的肾间质损害，两侧肾动脉血栓形成或栓塞。肾性ARF（Intrarenalfailure）第六十五页，共一百四十二页，编辑于2023年，星期六肾后性ARF：各种原因引起肾以下的双侧尿路梗阻（尿路结石、肿瘤和前列腺疾患等）所致的ARF。

由于肾脏具有强大的代偿能力，所以必须双侧尿路完全梗阻后才能发生肾衰，梗阻后会突然出现无尿，氮质血症日趋加重。肾后性ARF（Postrenalacuterenalfailure）第六十六页，共一百四十二页，编辑于2023年，星期六ARF发病机制肾小球因素（肾血流量减少）肾灌注压下降肾血管收缩血液流变学变化肾小管因素肾小管阻塞原尿回漏肾缺血导致的肾小球滤过率急剧减少ARF中心发病环节：第六十七页，共一百四十二页，编辑于2023年，星期六ARF发生机制----肾小球因素

1．肾血流量减少（1）肾灌注压下降有效循环血量↓低于50～70mmHg

肾血流自身调节作用↓GFR↓少尿、无尿氮质血症酸中毒【肾血流自身调节功能】动脉血压在80～160mmHg间波动时，肾血管可以通过自身调节，使肾血流和GFR保持相对稳定。在这个范围内，随血压下降，肾血管平滑肌舒张，阻力降低，使肾血流和GFR保持不变。第六十八页，共一百四十二页，编辑于2023年，星期六ARF发生机制----肾小球因素

1．肾血流量减少（2）肾血管收缩主要是入球小动脉收缩。机制为：①休克、创伤等因素使交感-肾上腺髓质系统兴奋，儿茶酚胺分泌增多，使肾小球入球动脉收缩，GFR下降。②肾缺血刺激肾近球细胞分泌肾素，通过肾素-血管紧张素系统引起入球小动脉痉挛→GFR下降。③肾缺血、中毒使前列腺素减少。④内皮素、血管加压素增多；一氧化氮、激肽减少等均引起肾血管收缩，肾缺血。第六十九页，共一百四十二页，编辑于2023年，星期六ARF发生机制----肾小球因素

1．肾血流量减少（3）血液流变学变化肾缺血→血管内皮细胞膜钠泵↓，→肾血管内皮细胞肿胀；血小板聚集、白细胞贴壁→阻塞微血管；血液粘度↑→血流阻力↑→GFR↓第七十页，共一百四十二页，编辑于2023年，星期六ARF发生机制----肾小管因素

1．肾小管阻塞

肾缺血或肾中毒→肾小管上皮细胞坏死脱落→阻塞肾小管；溶血性疾患或挤压综合征→大量Hb、Mb形成管型；由于管腔内压升高，使有效滤过压降低，导致GFR降低。2.原尿回漏持续性肾缺血和肾中毒→肾小管上皮细胞坏死、基底膜断裂→

原尿从肾小管腔内扩散到肾间质（原尿回漏）→尿量减少；原尿返流入间质→间质水肿→囊内压↑→GFR进一步↓→ARF。第七十一页，共一百四十二页，编辑于2023年，星期六少尿型急性肾功能衰竭的发生发展过程：少尿期（Oliguricphase）多尿期（Diureticphase）恢复期（Recoveryphase）ARF分期（少尿型ARF

为例）第七十二页，共一百四十二页，编辑于2023年，星期六1.少尿期（Oliguricphase）

少尿(少于400ml/24h)、无尿(少于100ml/24h)及尿成分变化（血尿、蛋白尿、管型尿）。

氮质血症（Azotemia）肾功能不全时，因肾脏不能充分排除蛋白质代谢产物，使血液中尿素、尿酸和肌酐等非蛋白含氮物质（non-proteinnitrogen,NPN）的含量显著升高(>40mg/dl)，称为氮质血症。

第七十三页，共一百四十二页，编辑于2023年，星期六1.少尿期（Oliguricphase）水中毒（Waterintoxication）

机体内生水↑水摄入稍多水中毒

脑水肿肺水肿心衰肾排水严重障碍体内分解代谢↑少尿期第七十四页，共一百四十二页，编辑于2023年，星期六

代谢性酸中毒（Metaboliacidosis)

GFR↓、小管排酸保碱↓、分解代谢↑代谢性酸中毒。GFR↓

血钾↑

组织损伤、分解代谢↑和酸中毒

高血钾（Hyperkalemia）ARF患者在少尿期最严重的并发症和死亡的最常见原因。1.少尿期（Oliguricphase）

高镁血症：正常人90%钾离子经肾排出。低钠血症：稀释性低钠血症；失钠性低钠血症。低氯血症：呕吐、腹泻、利尿。高磷血症、低钙血症：GFR下降时磷排泄减少，肠道内形成磷酸钙。第七十五页，共一百四十二页，编辑于2023年，星期六【多尿机制】**2.多尿期（Diureticphase）

肾血流量和肾小球滤过功能逐渐恢复；新生肾小管上皮细胞虽已开始再生修复，但其重吸收功能尚不完善，原尿不能充分浓缩；肾小管间质水肿消退、肾小管修复再通；少尿期体内积蓄的大量尿素被排出，导致渗透性利尿，导致尿量的增加。尿量>800ml即进入多尿期，一般历时14天。尿量不断增加，可达3000ml以上。说明肾小管上皮细胞已有再生。第七十六页，共一百四十二页，编辑于2023年，星期六多尿期（Diureticphase）多尿期尿量增加有三种形式：突然增加、逐步增加和缓慢增加。后者在尿量增加到一定程度时若停滞不前不再增加，提示肾有难以恢复的损害，预后不良。多尿期后处于恢复阶段，病人体质虚弱，有营养失调、贫血、消瘦、乏力。需待数月方能恢复正常多尿期电解质紊乱：低血钾、钠、钙、镁，脱水。氮质血症依存继发感染77第七十七页，共一百四十二页，编辑于2023年，星期六从多尿期进入恢复期，约需要一个月左右，尿量逐渐恢复正常，血尿素氮和肌酐也接近正常。肾功能完全恢复需要较长的时间，约三个月至半年。少数患者由于肾小管上皮细胞破坏严重和修复不全，可能转变为慢性肾功能不全。3.恢复期（Recoveryphase）第七十八页，共一百四十二页，编辑于2023年，星期六肾单位损伤的量和程度以及液体动力学变化的不一致所致。★部分肾小管细胞变性坏死和肾小管堵塞★肾小管与肾小球损害不一致★有些肾单位血流灌注量并不减少

79非少尿型急性肾衰竭发病机制：第七十九页，共一百四十二页，编辑于2023年，星期六非少尿型急性肾衰竭无少尿或无尿，每日尿量常超过800ml血肌酐呈进行性升高与少尿型相比，其升高幅度低。严重的水、电解质和酸碱平衡紊乱、消化道出血和神经系统症状均较少尿型少见，感染发生率也较低临床表现轻，进展缓慢，需要透析者，预后相对为好临床上不可忽视此型肾衰竭80临床表现：第八十页，共一百四十二页，编辑于2023年，星期六诊断（一）详细询问病史及体格检查各种引起低血压的接受过输血、经肾排泄或有肾毒性药物治疗若有严重烧伤、创伤、感染及严重肝病时，应高度警惕有发生急性肾衰竭的可能可能引起肾输尿管梗阻的各种因素。肾后性ARF常表现为突然无尿，全身症状往往不明显。额前和肢体水肿对ARF的原因及目前水、电解质平衡和心脏功能有提示作用估计创伤严重程度亦有提示作用。81第八十一页，共一百四十二页，编辑于2023年，星期六（二）尿量及尿液检查1.精确记录每小时尿量。2.注意尿液物理性状。酱油色尿液提示有溶血或软组织严重破坏。3.尿比重或尿渗透压测定。肾前性急性肾衰竭时尿液浓缩，尿比重和渗透压高。肾性急性肾衰竭通常为等渗尿，尿比重恒定于1.010～1.014之间。4.尿常规检查。急性肾小管坏死时，可见肾衰管型。大量蛋白和红细胞管型常提示为急性肾小球性肾炎。有白细胞管型提示为急性肾盂肾炎。82诊断第八十二页，共一百四十二页，编辑于2023年，星期六

（三）血液检查1.血常规检查。急性间质性肾炎：嗜酸性细胞明显增多2.血尿素氮和肌酐。血肌酐和尿素氮呈进行性升高，每日血尿素氮升高3.6～7.1mmol/L，血肌酐升高44.2～88.4ummol/L。若尿素氮升高较肌酐明显，其比例（BUN/Cr）大于20时提示有高分解代谢存在，常见于严重烧伤、脓毒症时。高分解代谢状态时，高血钾及代谢性酸中毒程度也增加，预后不佳。3.血清电解质测定，pH或血浆[HCO3－]测定，对ARF的进程及代谢紊乱的发现和及时处理至关重要。83诊断第八十三页，共一百四十二页，编辑于2023年，星期六（四）影像学检查主要用于诊断肾后性ARFB超，可显示双肾大小及肾输尿管积水；

X线、CT可显示尿结石梗阻部位及程度注意造影剂的肾毒性84诊断第八十四页，共一百四十二页，编辑于2023年，星期六（五）肾穿刺活检通常用于没有明确致病原因的肾实质性ARF，如肾小球肾炎、血栓性血小板减少性紫癜等。85诊断第八十五页，共一百四十二页，编辑于2023年，星期六（一）肾前性和肾性ARF的鉴别1.补液试验按下页示意图进行，但心肺功能不全者不宜应用。86鉴别诊断第八十六页，共一百四十二页，编辑于2023年，星期六中心静脉压正常低高

输液（30-60分钟输入250-500ml5%葡萄糖或葡萄糖盐水）

有反应（尿量超过40-60ml/h）继续补液

甘露醇（12.5-25g，10-15分钟内输入）无反应

利尿剂（呋塞米4mg/kg静注）无反应

有反应

（尿量超过40-60ml/h）无反应有反应继续应用5%甘露醇继续应用利尿剂按ARF

处理87少尿，肌酐高第八十七页，共一百四十二页，编辑于2023年，星期六（二）肾前性和肾性ARF的鉴别

2.血液及尿液检查指标按下页表2中各项指标可以鉴别。88鉴别诊断第八十八页，共一百四十二页，编辑于2023年，星期六表2.肾前性ARF与肾性ARF的鉴别项目肾前性ARF肾性ARF

尿比重尿渗透量（mmol/L）尿常规尿钠（mmol/L）尿肌酐/血肌酐

FENa（%）（滤过钠排泄分数）

RFI（肾衰指数）血细胞比容（Hct）自由水清除率（ml/h）

＞1.020

＞500

正常＜20

＞30∶1

＜1

＜1

升高＜－20

1.010～1.014

＜400

肾衰管型＞40

＜20∶1

＞1

＞1

下降＞－1———滤过钠排泄分数=×100％,尿钠/血钠尿肌酐/血肌酐肾衰指数=尿钠——————尿肌酐/血肌酐×100％自由水清除率＝每分钟尿量（1-尿液渗透浓度/血浆渗透浓度）

89第八十九页，共一百四十二页，编辑于2023年，星期六（三）肾性与肾后性ARF的鉴别肾后性ARF常表现为突然无尿。

B型超声检查可显示肾输尿管积水。

X线平片可发现阳性结石影。磁共振水成像可不应用造影剂而显示尿路梗阻部位及程度。输尿管插管既可进一步确定梗阻又有治疗作用。90鉴别诊断第九十页，共一百四十二页，编辑于2023年，星期六治疗

1.限制水分和电解质：严格记录24小时出入量。“量出为入”，以每天体重减少0.5kg为最佳，根据

“显性失水+非显性失水-内生水”的公式为每日补液量的依据，宁少勿多，以免引起水中毒。

通过中心静脉压或肺动脉楔压监护血容量状况。

严禁钾的摄入，包括食物和药物中的钾。

除了纠正酸中毒外，一般不补充钠盐，血钠维持在130mmol/L左右即可。

注意钙的补充。

91第九十一页，共一百四十二页，编辑于2023年，星期六

2.预防和治疗高血钾：高血钾是少尿期最主要的死亡原因。

预防：严格控制钾的摄入，减少导致高血钾的各种因素，如控制感染、清除坏死组织、纠正酸中毒等。

治疗：血钾＞5.5mmol/L时：10%葡萄糖酸钙20ml静脉缓慢注射或加入葡萄糖液中滴注；或5%碳酸氢钠100ml静脉滴注；或30g葡萄糖+胰岛素10u缓慢静脉滴注。血钾＞6.5mmol/L或心电图有高血钾改变时：透析治疗血液透析，腹腔透析，肠道透析92治疗第九十二页，共一百四十二页，编辑于2023年，星期六

3.维持营养，供给热量

目的：减少蛋白分解代谢至最低程度，减缓尿素氮和肌酐的升高，减轻代谢性酸中毒和高血钾。

补充适量的碳水化合物能减少蛋白分解代谢。

尽可能通过胃肠道补充。

不必过分限制口服蛋白质，每天摄入40g蛋白质并不加重氮质血症。以血尿素氮和肌酐之比不超过10∶1为准。透析时应适当增加蛋白质的补充。

注意维生素的补充。93治疗第九十三页，共一百四十二页，编辑于2023年，星期六

4.纠正酸中毒：一般情况下，ARF所致酸中毒发展较慢，并可通过呼吸代偿，往往并不需要紧急处理。当血浆[HCO3－]低于15mmol/L时才应用碳酸氢盐治疗。血液滤过是治疗严重酸中毒的最佳方法。

94治疗第九十四页，共一百四十二页，编辑于2023年，星期六5.严格控制感染：预防感染和治疗已存在的感染是减缓ARF发展的重要措施。应用抗生素时，应避免有肾毒性及含钾药物，并根据其半衰期调整用量和治疗次数。治疗第九十五页，共一百四十二页，编辑于2023年，星期六6.血液净化：是救治ARF有效的手段。

当保守治疗无效而出现以下情况，应采用血液净化技术：

血肌酐＞442umol/L，血钾＞6.5mmol/L，严重代谢性酸中毒，尿毒症症状加重，出现水中毒症状和体征。

常用的方法有：

血液透析、腹膜透析、单纯超滤和（或）序贯超滤、连续性动静脉血液滤过（CAVH）、连续性动静脉血液滤过和透析（CAVHD）、连续性静脉与静脉血液滤过（CVVH）和连续性静脉与静脉血液滤过和透析（CVVHD）96治疗第九十六页，共一百四十二页，编辑于2023年，星期六（1）血液透析（hemodialysis）

优点：能快速清除过多的水分、电解质和代谢产物。缺点：需要建立血管通路，抗凝治疗回加重出血倾向，透析对血液动力学有影响，需特殊设备。适应症：高分解代谢的ARF，病情危重，心功能尚稳定，不宜行腹膜透析者。97治疗第九十七页，共一百四十二页，编辑于2023年，星期六（2）腹膜透析（peritonealdialysis）优点：不需特殊设备，不会影响循环动力的稳定性，不用抗凝剂，不需要血管通路。缺点：对水、电解质和代谢产物的清除相对较慢，会引起腹腔感染和漏夜。适应症：非高分解代谢型ARF，有心血管功能异常，建立血管通路有困难，全身肝素化有禁忌及老年患者。禁忌症：近期有腹部手术史，腹腔广泛粘连、肺功能不全和置管有困难者98治疗第九十八页，共一百四十二页，编辑于2023年，星期六

（3）连续性动静脉血液滤过（CAVH）或连续性动静脉血液滤过和透析（CAVHD）；连续性静脉与静脉血液滤过（CVVH）或连续性静脉与静脉血液滤过和透析（CVVHD）

原理：利用患者自身血压（静脉或动脉）将血液送入血液滤过器，通过超滤清除水分和溶质。血液及替代液体再回输入体内。若动脉血不足以维持血液流动，可应用血液透析机的外部血泵提供动力，进行由静脉到静脉的滤过。

99治疗第九十九页，共一百四十二页，编辑于2023年，星期六

优点：血液动力学稳定性好，不需昂贵的设备和专门训练，能较快速地移除水分。

缺点：需动脉通道以及持续应用抗凝剂，且K+、Cr、BUN的透析效果不佳。

适应症：ARF伴血液动力学不稳定如感染和多器官功能衰竭。

100治疗第一百页，共一百四十二页，编辑于2023年，星期六（二）多尿期的治疗多尿期初，尿量虽有所增加，但肾的病理改变并未完全恢复，病理生理改变仍与少尿期相仿当尿量明显增加时，又面临水、电解质失衡状态全身情况仍差，蛋白质不足，虚弱，易于感染101治疗第一百零一页，共一百四十二页，编辑于2023年，星期六（二）多尿期的治疗治疗原则：保持水、电解质平衡增进营养，增加蛋白质的补充，增强体质预防治疗感染注意合并症的发生。补液量一般为前一天尿量的2/3或1/2，呈轻度负平衡又不出现脱水现象即可

102治疗第一百零二页，共一百四十二页，编辑于2023年，星期六（二）多尿期的治疗电解质补充根据血中水平及体征衡量。当24小时尿量＞1500ml时，可酌量口服钾盐当尿量超过3000ml时，应补钾3～5g

适当补充胶体，以提高胶体渗透压

多尿期可由于水、电解质失衡，感染等导致死亡，应坚持监测治疗103治疗第一百零三页，共一百四十二页，编辑于2023年，星期六急性呼吸窘迫综合征（AcuteRespiratoryDistressSyndrome,ARDS）第一百零四页，共一百四十二页，编辑于2023年，星期六ARDS的相关概念英文全称：AcuteRespiratoryDistressSyndrome,ARDS即：急性呼吸窘迫综合征是在严重感染、休克、创伤及烧伤等非心源性疾病过程中，肺毛细血管内皮细胞和肺泡上皮细胞损伤造成弥漫性肺间质及肺泡水肿，导致的急性低氧性呼吸功能不全或衰竭。第一百零五页，共一百四十二页，编辑于2023年，星期六ARDS的历程第一次世界大战1914-1918创伤相关性大片肺不张第二次世界大战1939-1945

创伤性湿肺越南战争1961-1975休克肺1967Ashbaugh首先报道acuterespiratorydistresssyndromeinadult1971Petty正式称为AdultRespiratoryDistressSyndrome1985病理生理研究1994欧美ARDS会议AcuteLungInjury（ALI）

ARDS=严重的ALIAdult→Acute2000年NHBLI的ARDSnet多中心系列研究第一百零六页，共一百四十二页，编辑于2023年，星期六ARDS的诊断标准沿用1994年欧美联席会议提出的诊断标准:：

①急性起病；②氧合指数（PaO2/FiO2）≤200mmHg［不管呼气末正压（PEEP）水平］；③正位X线胸片显示双肺均有斑片状阴影；④肺动脉嵌顿压≤18mmHg，或无左心房压力增高的临床证据。第一百零七页，共一百四十二页，编辑于2023年，星期六AECC定义的局限性

及柏林修正方法AECC定义AECC局限性柏林定义修正时间急性起病缺乏“急性”定义4指定的急性时限ALI分类PaO2/FiO2<300mmHg当PaO2/FiO2=201-300时，容易混淆AIL和ARDS通过严重程度分为3个不同的亚型，并去除ALI第一百零八页，共一百四十二页，编辑于2023年，星期六AECC定义的局限性

及柏林修正方法AECC定义AECC局限性柏林定义修正氧合PaO2/FiO2≤300mmHg（无论PEEP）由于PEEP和/或FiO2的影响，PaO2/FiO2常与实际不一致[5]各亚型中考虑最小的PEEP在重度ARDS患者中，FiO2的影响较小胸部影像学胸片示双侧弥漫性浸润在不同观察者之间，胸片的结果缺乏可靠性明确胸片标准，并进行相应的举例第一百零九页，共一百四十二页，编辑于2023年，星期六AECC定义的局限性

及柏林修正方法AECC定义AECC局限性柏林定义修正PAWP测量PAWP≤18mmHg，或无临床证据提示左心房高压高PAWP与ARDS可能同时存在PAWP和左心房高压的评价在不同观察者之间缺乏一致性去除PAWP；定义为非流体静力型肺水肿引起的呼吸衰竭；进行客观评估(例如超声心动图)a以排除流体静力型水肿；危险因素无没有列入正式定义有危险因素，但无法识别时，需要客观评估以排除流体静力性水肿第一百一十页，共一百四十二页，编辑于2023年，星期六ARDS柏林定义背景2012年柏林关于ARDS的定义（诊断标准）对以前的ARDS的诊断标准作了一定的修改和补充。会议是由欧洲危重病医学学会发起，并得到美国胸科学会和美国危重病医学学会认可。文章发表：IntensiveCareMed(2012)38:1573-1582第一百一十一页，共一百四十二页，编辑于2023年，星期六急性呼吸窘迫综合征的柏林定义时程已知临床发病或呼吸症状新发或加重后1周内胸部影像学a双肺斑片影—不能完全用渗出、小叶/肺塌陷或结节解释水肿起源无法用心力衰竭或体液超负荷完全解释的呼吸衰竭。如果不存在危险因素，则需要进行客观评估(例如超声心动图)以排除流体静力型水肿。氧合b轻度200mmHg<PaO2/FiO2≤300mmHg伴PEEP或CPAP≥5cmH2OC中度100mmHg<PaO2/FiO2≤200mmHg伴PEEP≥5cmH2O重度PaO2/FiO2≤100mmHg伴PEEP≥5cmH2O第一百一十二页，共一百四十二页，编辑于2023年，星期六

引起ARDS的危险因素第一百一十三页，共一百四十二页，编辑于2023年，星期六发病机制SIRS是创伤、感染导致ARDS的共同途径和根本原因。炎性介质和抗炎介质的平衡失调是ALI/ARDS发生发展的关键环节第一百一十四页，共一百四十二页，编辑于2023年，星期六ARDS与SIRS1985年Goris提出机体炎症反应在MOF中的作用ARDS是MOF的重要组成部分ARDS是机体炎症反应失控(SIRS/CARS)的结果第一百一十五页，共一百四十二页，编辑于2023年，星期六病理机制肺泡上皮和肺毛细血管内皮通透性增加所致的非心源性肺水肿。肺泡水肿、肺泡塌陷导致严重通气/血流比例失调，特别是肺内分流明显增加，从而产生严重的低氧血症。大量炎性介质，如炎症性细胞因子、过氧化物、白三烯、蛋白酶、血小板活化因子等，参与了肺损伤过程。肺泡上皮细胞、成纤维细胞释放多种细胞因子及凝血、纤溶系统也参与第一百一十六页，共一百四十二页，编辑于2023年，星期六●肺循环改变①肺毛细血管通透性明显增加，渗透性肺水肿。②肺动脉高压，而肺动脉嵌顿压正常。肺弥漫性肺毛细血管膜损害肺毛细血管内皮CELL损伤肺CAP通透性↑肺顺应性↓肺容积↓肺间质和肺泡水肿II型肺泡细胞破坏PS↓肺不张，透明膜形成V/Q比例失调弥散功能障碍缺O2第一百一十七页，共一百四十二页，编辑于2023年，星期六ARDS的病理特点第一百一十八页，共一百四十二页，编辑于2023年，星期六ARDS的病理特点第一百一十九页，共一百四十二页，编辑于2023年，星期六ARDS的病理特点第一百二十页，共一百四十二页，编辑于2023年，星期六第一百二十一页，共一百四十二页，编辑于2023年，星期六P－V曲线FRCCOPDAsthmaNALI/ARDSUIPLIPPEEPiPV第一百二十二页，共一百四十二页，编辑于2023年，星期六ARDS的病理生理特点双肺弥漫性病变重力依赖性前部：正常肺组织约30％中部：陷闭肺组织20~30%后部：实变肺组织30~40%第一百二十三页，共一百四十二页，编辑于2023年，星期六ARDS病理改变