妊娠滋养细胞疾病

妊娠滋养细胞疾病第一页，共七十页，编辑于2023年，星期六教学目的和要求：1．掌握葡萄胎、侵蚀性葡萄胎、绒毛膜癌的病理变化2．掌握葡萄胎、侵蚀性葡萄胎、绒毛膜癌的临床表现3．熟悉葡萄胎、侵蚀性葡萄胎、绒毛膜癌的诊断、治疗第二页，共七十页，编辑于2023年，星期六分类葡萄胎侵蚀性葡萄胎绒毛膜癌（绒癌）胎盘部位滋养细胞肿瘤

}妊娠滋养细胞肿瘤第三页，共七十页，编辑于2023年，星期六

葡萄胎

侵蚀性葡萄胎

绒

癌

葡萄胎--------------------------------------------------

流产-------------------------------------------------

足月妊娠------------------------------------------------

异位妊娠-----------------------------------------------第四页，共七十页，编辑于2023年，星期六第一节葡萄胎

HydatidiformMole第五页，共七十页，编辑于2023年，星期六葡萄胎定义：也称水泡状胎块（hydatidiformmole）因妊娠后胎盘绒毛滋养细胞增生、间质水肿，而形成大小不一的水泡，水泡间借蒂相连成串，形如葡萄得名分类完全性葡萄胎部分性葡萄胎第一节葡萄胎第六页，共七十页，编辑于2023年，星期六发病相关因素完全性葡萄胎地域差异（种族因素）营养状况与社会经济因素年龄前次妊娠有葡萄胎史部分性葡萄胎尚不完全清楚完全性葡萄胎部分性葡萄胎第一节葡萄胎第七页，共七十页，编辑于2023年，星期六完全性和部分性葡萄胎特征比较特征完全性葡萄胎部分性葡萄胎核型46，XX（90%）和46，XY三倍体胚胎或胎儿组织缺乏存在绒毛水肿弥漫局限滋养细胞增生弥漫局限绒毛呈扇形缺乏存在滋养层基质内陷缺乏存在羊膜、胎儿红细胞缺乏存在第一节葡萄胎第八页，共七十页，编辑于2023年，星期六临床表现随着超声检查和HCG测定的广泛应用，典型症状的葡萄胎越来越少见典型症状停经后阴道流血子宫异常增大、变软妊娠呕吐子痫前期征象卵巢黄素化囊肿腹痛甲状腺功能亢进征象第一节葡萄胎第九页，共七十页，编辑于2023年，星期六滋养细胞绒毛发育深入母体血窦中吸收营养、氧气分泌HCG分泌HCG供胎儿生长发育异常增生水肿，状如葡萄间质血管消失胎儿死亡消失1.侵蚀,破坏血管2.子宫异常增大3.HCG异常升高停经后阴道流血张力性腹痛、妊高症妊娠剧吐、卵巢黄素囊肿、甲亢第十页，共七十页，编辑于2023年，星期六第十一页，共七十页，编辑于2023年，星期六第十二页，共七十页，编辑于2023年，星期六葡萄胎排空后HCG的消退规律首次降至阴性的平均时间大约为9周最长不超过14周葡萄胎排空后HCG持续异常要考虑妊娠滋养细胞肿瘤高危因素有①HCG>100,000U/L②子宫明显大于相应孕周③卵巢黄素化囊肿直径>6cm④年龄>40岁和重复葡萄胎第一节葡萄胎第十三页，共七十页，编辑于2023年，星期六诊断症状

体征辅助检查超声检查绒毛膜促性腺激素（HCG）测定根据动态变化或结合超声作出诊断第一节葡萄胎第十四页，共七十页，编辑于2023年，星期六超声下的宫腔内落雪状，蜂窝状图象第十五页，共七十页，编辑于2023年，星期六诊断流式细胞测定：确定二倍体或三倍体其他：胸部X线摄片、血常规、出凝血时间、血型及肝、肾功能等组织学诊断是葡萄胎的确诊方法第一节葡萄胎第十六页，共七十页，编辑于2023年，星期六鉴别诊断流产双胎妊娠羊水过多第一节葡萄胎第十七页，共七十页，编辑于2023年，星期六处理（清宫）一经确诊，应及时清宫有严重并发症或合并症时先对症处理，稳定病情首选吸刮术，在手术室内由有经验的医生操作，避免穿孔在充分扩张宫颈管和开始吸宫后使用缩宫素每次刮出物，必须送组织学检查第一节葡萄胎第十八页，共七十页，编辑于2023年，星期六处理卵巢黄素化囊肿：一般不作处理预防性化疗：不作常规推荐，不能替代随访适用于有高危因素且随访困难者子宫切除术：适用于年龄较大、无生育要求者不能预防子宫外转移和替代随访第一节葡萄胎第十九页，共七十页，编辑于2023年，星期六随访对早期发现滋养细胞肿瘤有重要意义随访内容HCG定量测定注意有无异常阴道流血等症状妇科检查定期或必要时作B型超声、胸部X线摄片或CT避孕：时间一年；避孕套或口服避孕药第一节葡萄胎第二十页，共七十页，编辑于2023年，星期六HCG随访葡萄胎清宫后每周一次，直至连续3次正常，然后每个月一次持续至少半年此后可每半年一次，共随访2年国外也推荐每2个月一次，共随访1年第一节葡萄胎第二十一页，共七十页，编辑于2023年，星期六第二节妊娠滋养细胞肿瘤第二十二页，共七十页，编辑于2023年，星期六妊娠滋养细胞肿瘤60%继发于葡萄胎30%继发于流产10%继发于足月妊娠或异位妊娠第二节妊娠滋养细胞肿瘤第二十三页，共七十页，编辑于2023年，星期六侵蚀性葡萄胎病理特征大体观：子宫肌壁内有大小不等、深浅不一的水泡状组织镜下：侵入肌层的水泡状组织的形态与葡萄胎相似，可见绒毛结构及滋养细胞增生和分化不良但绒毛结构也可退化，仅见绒毛阴影第二节妊娠滋养细胞肿瘤第二十四页，共七十页，编辑于2023年，星期六绒癌病理特征大体观：肿瘤常位于子宫肌层内，无固定形态，伴出血坏死镜下特点：细胞滋养细胞和合体滋养细胞不形成绒毛或水泡状结构，成片高度增生，大片出血坏死第二节妊娠滋养细胞肿瘤第二十五页，共七十页，编辑于2023年，星期六临床表现（无转移）不规则阴道流血子宫复旧不全或不均匀性增大卵巢黄素化囊肿腹痛假孕症状第二节妊娠滋养细胞肿瘤第二十六页，共七十页，编辑于2023年，星期六临床表现（转移性）原发灶症状转移灶症状肺转移—

最常见阴道转移—

第二常见肝，脑转移—

主要致死原因其他：脾、肾、膀胱、消化道、骨等第二节妊娠滋养细胞肿瘤第二十七页，共七十页，编辑于2023年，星期六临床诊断症状和体征葡萄胎排空后或流产足月分娩、异位妊娠后出现不规则阴道流血和（或）转移灶及其相应症状和体征应考虑妊娠滋养细胞肿瘤可能第二节妊娠滋养细胞肿瘤第二十八页，共七十页，编辑于2023年，星期六临床诊断血HCG测定葡萄胎后GTN主要的诊断依据

葡萄胎后诊断标准①HCG测定4次呈平台状态（

10％），并持续3周或更长时间，即1，7，14，21日②HCG测定3次升高（>10％），并至少持续2周或更长时间，即1，7，14日③HCG水平持续异常达6个月或更长

排除妊娠物残留或再次妊娠第二节妊娠滋养细胞肿瘤第二十九页，共七十页，编辑于2023年，星期六临床诊断非葡萄胎后GTN诊断标准

足月产、流产和异位妊娠后HCG4周以上血HCG仍持续高水平，或一度下降后又上升。排除妊娠物残留或再次妊娠第二节妊娠滋养细胞肿瘤第三十页，共七十页，编辑于2023年，星期六临床诊断胸部X线摄片：肺转移CT：较小病灶的肺转移、脑转移磁共振检查：肝、脑转移超声检查：子宫原发病灶、盆腔转移第二节妊娠滋养细胞肿瘤第三十一页，共七十页，编辑于2023年，星期六组织学诊断侵蚀性葡萄胎：在子宫肌层内或子宫外转移灶组织中若见到绒毛或退化的绒毛阴影绒癌：成片滋养细胞浸润及坏死出血，但未见绒毛结构组织学证据对于妊娠滋养细胞肿瘤的诊断并不是必需的第二节妊娠滋养细胞肿瘤第三十二页，共七十页，编辑于2023年，星期六妊娠滋养细胞肿瘤解剖学分期(FIGO,2000年)I期病变局限于子宫II期病变扩散,但仍局限于生殖器官(附件、阴道、阔韧带)III期病变转移至肺,有或无生殖系统病变Ⅳ期所有其他转移第二节妊娠滋养细胞肿瘤第三十三页，共七十页，编辑于2023年，星期六改良FIGO预后评分系统(FIGO,2000年)评分0124年龄(岁)＜40≥40--前次妊娠葡萄胎流产足月产-距前次妊娠时间(月)＜44～67～12≥13治疗前血HCG(mIU/ml)＜10３10３～10４＞10４～10５＞10５最大肿瘤大小(包括子宫)－3～4cm≥5cm-转移部位肺脾、肾胃肠道肝、脑转移病灶数目－1～45～8＞8先前失败化疗－－单药二种或二种以上联合化疗*预后评分总分≤6分为低危，＞7分为高危

第二节妊娠滋养细胞肿瘤第三十四页，共七十页，编辑于2023年，星期六第三十五页，共七十页，编辑于2023年，星期六第三十六页，共七十页，编辑于2023年，星期六第三十七页，共七十页，编辑于2023年，星期六第三十八页，共七十页，编辑于2023年，星期六第三十九页，共七十页，编辑于2023年，星期六第四十页，共七十页，编辑于2023年，星期六第四十一页，共七十页，编辑于2023年，星期六治疗原则以化疗为主、手术和放疗为辅的综合治疗根据预后评分，结合骨髓功能、肝肾功能及全身情况，制定合适的治疗方案，以达到分层和个体化治疗第二节妊娠滋养细胞肿瘤第四十二页，共七十页，编辑于2023年，星期六治疗（1）化疗低危患者首选单一药物化疗高危患者首选联合化疗第二节妊娠滋养细胞肿瘤第四十三页，共七十页，编辑于2023年，星期六推荐常用单药化疗药物及其用法药物剂量、给药途径、疗程日数疗程间隔

MTX0.4mg/(kg·d)肌内注射，连续5日2周

WeeklyMTX50mg/m2

肌内注射1周

MTX+1mg/(kg·d)肌内注射，第1,3,5,7日2周四氢叶酸(CF)0.1mg/(kg·d)肌内注射，第2,4,6,8日（24小时后用）

MTX250mg静脉滴注,维持12小时

Act-D10～12g/(kg·d)静脉滴注，连续5日2周

5-Fu28～30mg/(kg·d)静脉滴注，连续8～10日

2周第二节妊娠滋养细胞肿瘤第四十四页，共七十页，编辑于2023年，星期六联合化疗方案及用法方案剂量、给药途径、疗程日数疗程间隔5-Fu+KSM3周5-Fu26～28mg/kg·d，静脉滴注8日KSM6g/kg·d，静脉滴注8日第二节妊娠滋养细胞肿瘤第四十五页，共七十页，编辑于2023年，星期六联合化疗方案及用法（续）EMA-CO疗程间隔2周第一部分EMA第1日VP16100mg/m2静脉滴注；Act-D0.5mg静脉注射；MTX100mg/m2静脉注射；MTX200mg/m2

静脉滴注12小时第2日VP16100mg/m2，静脉滴注；Act-D0.5mg静脉注射；四氢叶酸(CF)15mg，肌内注射（从静脉注射MTX开始算起24小时给，每12小时1次，共2次）第3日四氢叶酸15mg，肌内注射，每12小时1次，共2次。第4至7日休息（无化疗）第二部分CO第8日VCR1.0mg/m2，静脉注射；CTX600mg/m2，静脉滴注第二节妊娠滋养细胞肿瘤第四十六页，共七十页，编辑于2023年，星期六化疗疗效评估每一疗程结束后每周一次测定血HCG，结合妇科检查、超声、胸片、CT等检查在每疗程化疗结束至18日内，血HCG下降至少1个对数称为有效第二节妊娠滋养细胞肿瘤第四十七页，共七十页，编辑于2023年，星期六化疗毒副反应防治毒副反应：依次为骨髓抑制、消化道反应、肝功能损害、肾功能损害及脱发等防治：化疗前应先作血、尿常规、肝功能、肾功能等检查了解骨髓及肝肾功能，用药期间严密观察，注意随访及时处理第二节妊娠滋养细胞肿瘤第四十八页，共七十页，编辑于2023年，星期六化疗停药指征（低危GTN）HCG每周测定一次，连续3次阴性后至少给予一个疗程化疗对于化疗过程中HCG下降缓慢和病变广泛者通常给予2～3个疗程的化疗第二节妊娠滋养细胞肿瘤第四十九页，共七十页，编辑于2023年，星期六化疗停药指征（高危GTN）首选推荐：持续到HCG阴性、症状体征消失和原发和转移灶消失，再巩固2～3个疗程方可停药对有良好依从性的患者，在充分知情前提下，推荐FIGO建议：HCG阴性后继续化疗3个疗程，其中第一疗程必须为联合化疗第二节妊娠滋养细胞肿瘤第五十页，共七十页，编辑于2023年，星期六手术治疗主要作为辅助治疗对控制大出血等各种并发症、消除耐药病灶、减少肿瘤负荷和缩短化疗疗程等方面有一定作用，在一些特定的情况下应用第二节妊娠滋养细胞肿瘤第五十一页，共七十页，编辑于2023年，星期六手术治疗全子宫切除术：对无生育要求的低危无转移患者，初次治疗时首选，并在术中给予单药辅助化疗对于大病灶、耐药病灶或病灶穿孔出血时在化疗的基础上手术第二节妊娠滋养细胞肿瘤第五十二页，共七十页，编辑于2023年，星期六手术治疗病灶剜出术：适用有生育要求的年轻妇女，血HCG水平不高，单个耐药病灶及无子宫外转移灶肺切除术：多次化疗未能吸收的孤立的耐药病灶第二节妊娠滋养细胞肿瘤第五十三页，共七十页，编辑于2023年，星期六治疗放射治疗主要用于肝、脑转移和肺部耐药病灶耐药复发病例的治疗预防：治疗前准确临床分期，分层治疗，减少耐药和复发化疗：二线联合方案，如EP-EMA，BEP等综合治疗和探索新的治疗手段第二节妊娠滋养细胞肿瘤第五十四页，共七十页，编辑于2023年，星期六随访严密随访，内容同葡萄胎第1次在出院后3个月，然后每6个月1次至3年，此后每年1次直至5年，以后可每2年1次FIGO推荐:I～III期随访1年，IV期2年随访期间应严格避孕，一般于化疗停止≥12个月才可妊娠第二节妊娠滋养细胞肿瘤第五十五页，共七十页，编辑于2023年，星期六第三节胎盘部位滋养细胞肿瘤第五十六页，共七十页，编辑于2023年，星期六概念起源于胎盘种植部位的一种特殊类型的滋养细胞肿瘤临床罕见，多数预后良好，但少数可发生转移，预后不良

第三节胎盘部位滋养细胞肿瘤第五十七页，共七十页，编辑于2023年，星期六病理大体观：肿瘤可突向宫腔的息肉样组织；可局限于子宫肌层内，界限清楚；也可呈弥漫性浸润、甚至子宫外扩散。肿瘤切面呈黄褐色或黄色镜下：肿瘤几乎完全由中间型滋养细胞组成，无绒毛结构免疫组化：HCG和HPL阳性第三节胎盘部位滋养细胞肿瘤第五十八页，共七十页，编辑于2023年，星期六临床表现发生于生育期年龄，可继发于足月产、流产和葡萄胎，但后者相对少见，偶尔合并活胎妊娠症状：闭经后不规则阴道流血或月经过多体征：子宫均匀性或不规则增大第三节胎盘部位滋养细胞肿瘤第五十九页，共七十页，编辑于2023年，星期六临床表现仅少数病例发生子宫外转移受累部位包括肺、阴道、脑、肝、肾及盆腔和腹主动脉旁淋巴结第三节胎盘部位滋养细胞肿瘤第六十页，共七十页，编辑于2023年，星期六辅助检查血-HCG：多数阴性或轻度升高与肿瘤负荷不成比例，无评估预后的价值HPL：一般为轻度升高或阴性超声检查：缺乏特异性第三节胎盘部位滋养细胞肿瘤第六十一页，共七十页，编辑于2023年，星期六组织学诊断确诊依据大多靠手术切除标本作出诊断，偶可通过刮宫标本第三节胎盘部位滋养细胞肿瘤第六十二页，共七十页，编辑于2023年，星期六临床分期可采用FIGO分期中的解剖学分期预后评分系统不适用于PSTT预后相关高危因素：肿瘤细胞有丝分裂指数＞5个/10HPF距先前妊娠时间＞2年有子宫外转移病灶第三节胎盘部位滋养细胞肿瘤第六十三页，共七十页，编辑于2023年，星期六处理手术：首选全子宫切除及双侧附件切除术年轻妇女病灶局限于子宫、卵巢外观正常可保留卵巢术后辅助性化疗：仅限于有高危因素者首选方案为EMA-CO第三节胎盘部位滋养细胞肿瘤第六十四页，共七十页，编辑于2023年，星期六随访同其他滋养细胞肿瘤随访第三节胎盘部位滋养细胞肿瘤第六十五页，共七十页，编辑于2023年，星期六★恶性滋养细胞肿瘤与妊娠有关★好发年轻生育年龄妇女★肿瘤仍保持其先祖细胞侵蚀血管的特性★灵敏的检测指标(HCG)使早期诊断、监测、随访成为可能★肿瘤对化疗高度敏感★通过规范的诊疗是一可治愈的恶性肿瘤结束语第六十六页，共七十页，编辑于2023年，星期六

绒癌与其他疾病的鉴别葡萄胎侵蚀性葡萄胎绒癌1.先行妊娠无葡萄胎各种妊娠2.潜伏期无