呼吸波形分析入门

呼吸机波形分析当前第1页\共有126页\编于星期三\1点1呼吸机工作过程:当前第2页\共有126页\编于星期三\1点1吸气控制有:a.时间控制b.压力控制c.流速控制d.容量控制当前第3页\共有126页\编于星期三\1点1呼气控制有:a.时间控制b.病人触发当前第4页\共有126页\编于星期三\1点2

流量-时间曲线(F-Tcurve)当前第5页\共有126页\编于星期三\1点2各种吸、呼气流量波形A.指数递减波B.方波C.线性递增波D.线性递减波E.正弦波F.50%递减波G.50%递增波H.调整正弦波当前第6页\共有126页\编于星期三\1点2.1吸气流量波形吸气流量恒定的曲线形态当前第7页\共有126页\编于星期三\1点吸气流量的波型(类型)

图中流速以方波作为对比(以虚线表示),在流速,频率和潮气量均不变情况下,方波由于流速恒定不变,故吸气时间最短,其他波形因的递减,递增或正弦状,因它们的流速均非恒定不变,故吸气时间相应延长.当前第8页\共有126页\编于星期三\1点方波递减波递增波正弦波当前第9页\共有126页\编于星期三\1点

AutoFlow(自动变流)图左侧为控制呼吸，由原方波改变为减速波形(非递减波),流速曲线下的面积=Vt.图右侧当阻力或顺应性发生改变时,每次供气时的最高气道压力变化幅度在+3--3cmH2O之间,不超过报警压力上限5cmH2O.在平台期内允许自主呼吸,适用于各种VCV所衍生的各种通气模式.AutoFlow吸气流速示意图当前第10页\共有126页\编于星期三\1点吸气流量波形(F-Tcurve)的临床应用当前第11页\共有126页\编于星期三\1点吸气流速曲线分析--鉴别通气类型

根据吸气流速波形型鉴别通气类型当前第12页\共有126页\编于星期三\1点判断指令通气在吸气过程中有无自主呼吸图中A为指令通气吸气流速波,B、C为在指令吸气过程中在吸气流速波出现切迹,提示有自主呼吸.人机不同步,在吸气流速前有微小呼气流速且在指令吸气近结束时又出现切迹,(自主呼吸)使呼气流速减少.当前第13页\共有126页\编于星期三\1点评估吸气时间

当前第14页\共有126页\编于星期三\1点上图是VCV采用递减波的吸气时间:A:是吸气末流速巳降至0说明吸气时间合适且稍长,在VCV中设置了”摒气时间”.(注意在PCV无吸气后摒气时间).

B:的吸气末流速突然降至0说明吸气时间不足或是由于自主呼吸的呼气灵敏度(Esens)巳达标(下述),切换为呼气.只有相应增加吸气时间才能不增加吸气压力情况下使潮气量增加.当前第15页\共有126页\编于星期三\1点从吸气流速检查有泄漏当前第16页\共有126页\编于星期三\1点左图为自主呼吸时,当吸气流速降至原峰流速10→25%或实际吸气流速降至10升/分时,呼气阀门打开呼吸机切换为呼气.此时的吸气流速即为呼气灵敏度(即Esens).

当前第17页\共有126页\编于星期三\1点

Esens的作用

当前第18页\共有126页\编于星期三\1点上图为自主呼吸+PS,原PS设置15cmH2O,Esens为10%.中图因呼吸频率过快、压力上升时间太短,而Esens设置太低,吸气峰流速过高以致PS过冲超过目标压,呼吸机持续送气,TI延长,人机易对抗.经将Esens调高至30%,减少TI,解决了压力过冲,此Esens符合病人实际情况.当前第19页\共有126页\编于星期三\1点呼气流速波形和临床意义

1:代表呼气开始.2:为呼气峰流速:正压呼气峰流速比自主呼吸的稍大一点.3:代表呼气的结束时间(即流速回复到0),

4:即1–3的呼气时间5:包含有效呼气时间4,至下一次吸气流速的开始即为整个呼气时间,结合吸气时间可算出I:E.TCT:代表一个呼吸周期=吸气时间+呼气时间2.2当前第20页\共有126页\编于星期三\1点初步判断支气管情况和主动或被动呼气

左侧图虚线反映气道阻力正常,呼气峰流速大,呼气时间稍短,实线反映呼气阻力增加,呼气峰流速稍小,呼气时延长.右侧图虚线反映是病人的自然被动呼气,而实线反映了是患者主动用力呼气,单纯从本图较难判断它们之间差别和性质.尚需结合压力-时间曲线一起判断即可了解其性质.当前第21页\共有126页\编于星期三\1点判断有无内源性呼气末正压(Auto-PEEP/PEEPi)的存在三种不同的Auto-PEEP呼气流速波形当前第22页\共有126页\编于星期三\1点上图吸气流速选用方波,呼气流速波形在下一个吸气相开始之前呼气流速突然回到0,这是由于小气道在呼气时过早地关闭,以致吸入的潮气量未完全呼出,使部分气体阻滞在肺泡内产生正压而引起Auto-PEEP(PEEPi).注意图中的A,B和C,其突然降至0时呼气流速高低不一,B最高,依次为A,C.实测Auto-PEEP压力大小也与波形相符合.当前第23页\共有126页\编于星期三\1点Auto-PEEP在新生儿,幼婴儿和45岁以上正常人平卧位时为3.0cmH2O.呼气时间设置不适当,反比通气,肺部疾病(COPD)或肥胖者均可引起PEEPi.

临床上医源性PEEP=所测PEEPi×0.8.如此即打开过早关闭的小气道而又不增加肺容积.当前第24页\共有126页\编于星期三\1点评估支气管扩张剂的疗效

呼气流速波形对支气扩大剂疗效评估支气管扩张剂治疗前后在呼气流速波上的变化,A:呼出气的峰流速,B:从峰流速逐渐降至0的时间.图右侧治疗后呼气峰流速A增加,B有效呼出时间缩短,说明用药后支气管情况改善.另尚可监测Auto-PEEP有无改善作为佐证.当前第25页\共有126页\编于星期三\1点3压力-时间曲线当前第26页\共有126页\编于星期三\1点VCV的压力-时间曲线示意图3.1当前第27页\共有126页\编于星期三\1点平均气道压(meanPaw或Pmean)当前第28页\共有126页\编于星期三\1点在VCV中根据压力曲线调节峰流速(即调整吸/呼比)当前第29页\共有126页\编于星期三\1点PCV的压力-时间曲线3.2当前第30页\共有126页\编于星期三\1点压力上升时间(压力上升斜率或梯度)

PCV和PSV压力上升时间与吸气流速的关系当前第31页\共有126页\编于星期三\1点临床意义3.3当前第32页\共有126页\编于星期三\1点评估吸气触发阈和吸气作功大小当前第33页\共有126页\编于星期三\1点评估平台压(Fig.20)当前第34页\共有126页\编于星期三\1点呼吸机持续气流对呼吸作功的影响

当前第35页\共有126页\编于星期三\1点识别通气模式通过压力-时间曲线可识别通气模式,如CMV/AMV,SIMV,SPONT(CPAP),BIPAP等当前第36页\共有126页\编于星期三\1点自主呼吸(SPONT/CPAP)的吸气用力和压力支持通气(PSV/ASB)

自主呼吸和压力支持通气的压力-时间曲线当前第37页\共有126页\编于星期三\1点控制机械通气(CMV)和辅助机械通气(AMV)的压力-时间曲线CMV(左侧)和AMV(右侧)的压力-时间曲线当前第38页\共有126页\编于星期三\1点同步间歇指令通气(SIMV)

SIMV的压力波形示意图当前第39页\共有126页\编于星期三\1点

同步间歇指令通气(SIMV)当前第40页\共有126页\编于星期三\1点双水平正压通气(BIPAP)BIPAP的压力-时间曲线当前第41页\共有126页\编于星期三\1点

BIPAP和VCV在压力-时间曲线上差别

VCV与BIPAP在压力曲线的差别和关系当前第42页\共有126页\编于星期三\1点BIPAP衍生的其他形式BIPAP通过调节BIPAP四个参数如Phigh,Plow,Thigh,Tlow可衍生出多种形式BIPAPBIPAP所衍生的四种模式当前第43页\共有126页\编于星期三\1点a.Phigh＞Plow且Thigh＜Tlow,即是CMV/AMV-BIPAP(也称IPPV-BIPAP)b.Phigh＞Plow,Phigh上无自主呼吸,即IMV-BIPAPc.为真正的BIPAP:Phigh＞Plow,且Thigh＜Tlow,Phigh和Plow均有自主呼吸d.Phigh=Plow时即为CPAP当前第44页\共有126页\编于星期三\1点气道压力释放通气(APRV)的通气波形

APRV:BIPAP衍生模式,Tlow小于0.5–1.0秒当前第45页\共有126页\编于星期三\1点4.1容积-时间曲线容积-时间曲线的分析容积-时间曲线当前第46页\共有126页\编于星期三\1点方波、递减波而在容积、压力曲线上的差别当前第47页\共有126页\编于星期三\1点气体阻滞或泄漏的容积-时间曲线当前第48页\共有126页\编于星期三\1点呼气时间不足导致气体阻滞

呼气时间不足在容积-时间曲线上表现当前第49页\共有126页\编于星期三\1点呼吸环当前第50页\共有126页\编于星期三\1点5.1压力-容积环(P-Vloop)P-V环的构戌(指令通气)当前第51页\共有126页\编于星期三\1点

VCV和PCV在Paw-V环的差别当前第52页\共有126页\编于星期三\1点自主呼吸(SPONT)的P-V环

左图为自主呼吸,本例基线压力=0cmH2O(即PEEP=0).正常吸气时是负压达到吸入潮气量时即转换为呼气,呼气时为正压直至呼气完毕压力回复至0.P-V环呈顺时钟方向描绘.在吸气肢内面积大小即为吸气作功大小.当前第53页\共有126页\编于星期三\1点辅助通气(AMV)的P-V环当前第54页\共有126页\编于星期三\1点插管内径对P-V环的影响

不同内径的插管所形成的P-V环当前第55页\共有126页\编于星期三\1点吸气流速大小对P-V环的影响

吸气流速对P-V环的影响当前第56页\共有126页\编于星期三\1点自主呼吸+PS,P-V环在插管顶端、末端的作用

CPAP用PS在插管顶端、末端的作用当前第57页\共有126页\编于星期三\1点PSV时Paw-V环与Ptrach-V环的差别PSV时的P-V环当前第58页\共有126页\编于星期三\1点阻力改变时的P-V环当前第59页\共有126页\编于星期三\1点不同阻力P-V环的影响当前第60页\共有126页\编于星期三\1点顺应性改变的P-V环顺应性变化上升肢的改变当前第61页\共有126页\编于星期三\1点不同顺应性的P-V环VCV/PCV的不同顺应性P-V环当前第62页\共有126页\编于星期三\1点P-V环的临床应用当前第63页\共有126页\编于星期三\1点测定第一拐点(LIP)、二拐点(UIP)VCV时静态测定第一、二拐点当前第64页\共有126页\编于星期三\1点P-V环反映肺过复膨张部分

肺过度膨张的P-V环当前第65页\共有126页\编于星期三\1点呼吸机流速设置不够的P-V环当前第66页\共有126页\编于星期三\1点单肺插管引起P-V环偏向横轴

1为气管插管意外地下滑至右总支气管以致只有右肺单侧通气,P-V环偏向横轴.2经纠正后P-V环即偏向纵轴.当前第67页\共有126页\编于星期三\1点肌肉松弘不足的P-V环

肌松效果差的P-V环当前第68页\共有126页\编于星期三\1点Sigh呼吸所引起Paw增加的P-V环

Sigh引起Paw增加的P-V环当前第69页\共有126页\编于星期三\1点增加PEEP在P-V环上的效应在P-V环上监测PEEP效应图左侧:虚线图为PEEP=0时P-V环,实线图PEEP=4cmH2O时P-V环,在PEEP=4时,Comp=29ml/cmH2O,Raw=16cmH2O/L/s,潮气量稍有增加当前第70页\共有126页\编于星期三\1点严重肺气肿和慢性支气管炎病人的P-V环

肺气肿患者的P-V环当前第71页\共有126页\编于星期三\1点中等气管痉挛的P-V环中等气管痉挛的P-V环当前第72页\共有126页\编于星期三\1点腹腔镜手术时P-V和F-V环

腹腔镜手术时的P-V环和F-V环当前第73页\共有126页\编于星期三\1点左侧卧位所致左上叶肺的P-V环单肺通气的P-V环当前第74页\共有126页\编于星期三\1点5.3流速-容积曲线(F-Vcurve)当前第75页\共有126页\编于星期三\1点5.3流速-容积曲线(环)当前第76页\共有126页\编于星期三\1点5.3

流速-容积曲线(环)当前第77页\共有126页\编于星期三\1点方波和递减波的流速-容积曲线(F-V曲线)方形波和递减波的F-V曲线当前第78页\共有126页\编于星期三\1点考核支气管扩张剂的疗效当前第79页\共有126页\编于星期三\1点

F-V曲线反映有PEEPiF-V曲线的呼气肢在呼气末突然垂直降至0说明有PEEPi存在当前第80页\共有126页\编于星期三\1点F-V曲线呼气末未封闭F-V曲线呼气末呼气肢容积未回复0,呼气结束点未与吸气起始点吻合封闭,而呈开环状,说明呼气末有漏气.当前第81页\共有126页\编于星期三\1点5.4压力-流速环(P-FLOW环)当前第82页\共有126页\编于星期三\1点6综合曲线的观察当前第83页\共有126页\编于星期三\1点6.1VCV与PCV的吸气肢和呼气肢VCV与PCV的吸气肢和呼气肢差别当前第84页\共有126页\编于星期三\1点VCV时流速大小对吸/呼比和充气峰压(PIP)的影响当前第85页\共有126页\编于星期三\1点CPAP通气波形当前第86页\共有126页\编于星期三\1点CMV(IPPV)模式的波形

定容型CMV的波形当前第87页\共有126页\编于星期三\1点VCV-CMV通气波形

VCV-CMV的压力,流速波形当前第88页\共有126页\编于星期三\1点AMV(IPPVassist)模式的波形

容定型AMV通气的波形当前第89页\共有126页\编于星期三\1点VCV-AMV通气波形

VCV-AMV的P-T,F-T曲线当前第90页\共有126页\编于星期三\1点同步间歇指令通气(SIMV)通气波形当前第91页\共有126页\编于星期三\1点SIMV通气波形当前第92页\共有126页\编于星期三\1点VCV-SIMVFVCV-SIMV的波形(无PS)当前第93页\共有126页\编于星期三\1点VCV:SIMV+PS的通气波形当前第94页\共有126页\编于星期三\1点SIMV+Autoflow通气波形当前第95页\共有126页\编于星期三\1点压力限制通气(PLV)的波形当前第96页\共有126页\编于星期三\1点每分钟最小通气量(MMV)的通气波形当前第97页\共有126页\编于星期三\1点气体陷闭(阻滞)的波形气体阻滞在各曲线上的表现当前第98页\共有126页\编于星期三\1点气体陷闭导致基线压力的上

气体陷闭导致基线压力↑和呼吸周期延长当前第99页\共有126页\编于星期三\1点定压型通气波形

PCV:压力上升达标所需时间(即调节吸气流速大小)压力上升时间示意图当前第100页\共有126页\编于星期三\1点自主呼吸PS的Risetime快慢對Vt的影响当前第101页\共有126页\编于星期三\1点压力支持(PSV)与PCV差别

当前第102页\共有126页\编于星期三\1点CPAP+PS的通气波形

在同等预设PS水平情况下,1.为顺应性下降,吸气流速和潮气量均下降.2.为另一患者顺应性改善且吸气有力,吸气流速增加以致潮气量增加当前第103页\共有126页\编于星期三\1点PC-CMV/AMV通气波形当前第104页\共有126页\编于星期三\1点PC-SIMV通气波形当前第105页\共有126页\编于星期三\1点反比通气(IRV):VCV与PCV的差别.左图为VCV,压力曲线有峰压和平台压(摒气时间),流速可以是方波,递减波或正弦波.右图为PCV压力波均呈平台形,流速为递减波.图中吸气时间大于呼气时间此即为IRV.注意IRV易发生Auto-PEEP或每分钟通气量不足.当前第106页\共有126页\编于星期三\1点双控通气方式(DualMode)当前第107页\共有126页\编于星期三\1点VAPS(容积保障压力支持)的通气波形

当前第108页\共有126页\编于星期三\1点压力扩增(PA:PressureAugmentation)通气波形当前第109页\共有126页\编于星期三\1点压力限定容量控制通气(PRVC)的波形当前第110页\共有126页\编于星期三\1点VS通气波形当前第111页\共有126页\编于星期三\1点

ASV(适应性支持通气)通气波形弹性阻力的功和粘性阻力的功的交叉点即是最低呼吸功.当前第112页\共有126页\编于星期三\1点目标频率(ftarget)和目标Vt(Vttarget)的交叉点即是呼吸机理想的工作状态。若实测Vt和f偏离中心,呼吸机即自动调整f,Ti,Te和Pi(吸气压力)使偏离值接近中心.例如实测Vt<目标Vt而呼吸频率>目标f,其交点位于3区.呼吸机则提高Pi和降低呼吸机控制f,使病人处于或接近交叉中心进行呼吸.ASV工作原理当前第113页\共有126页\编于星期三\1点ASV设置内容有:病人体重(Kg),预计分钟通气量的%,压力上升时间,Esens,Trig,PEEP.从理论上来说从CMV→SIMV→SPONT完全由呼吸机自动切换,经临床实践事实上和理论上均非如此.ASV的通气波形当前第114页\共有126页\编于星期三\1点PAV(成比例辅助通气)当前第115页\共有126页\编于星期三\1点PAV通气的FA和VAPAV的FA和VA示意图当前第116页\共有126页\编于星期三\1点PAV根据压力曲线来控制辅助比例是否恰当从压力曲线来评估PAV的支持%有无脱逸或不足当前第117页\共有126页\编于星期三\1点PAV的通气波形

当前第118页\共有126页\编于星期三