消化性溃疡出血的分类治疗策略

27五月2023消化性溃疡出血的分类治疗策略

消化性溃疡出血是上消化道出血最常见的原因之一,也是消化性溃疡最常见的并发症。大约10%～20%的消化性溃疡患者以出血为首发症状,其临床表现取决于出血的速度和量的多少,轻者只表现为黑便,重者出现呕血以及失血过多,甚至休克、死亡。因此,积极并合理处理消化性溃疡出血须引起重视。目前治疗上主要以药物治疗、内镜治疗和手术治疗为主。由于有效的内镜止血方法及抑酸药物的出现,消化性溃疡出血的治疗在过去20年里发生了很大的变化,过去以手术治疗为主，而今以药物联合内镜的治疗方法成为一线治疗方案，尤其是内镜下Forrest分级使消化性溃疡出血的治疗达到了更高层次。而手术治疗,多在上述治疗方法失败后采用。消化性溃疡出血临床表现

(一)呕血与黑便

取决于病变性质，部位，出血的量及速度（二）失血性周围循环衰竭失血性休克表现（三）贫血和血象变化RBC，Hb↓WBC↑Pt↑网织红细胞↑（四）发热37.5～38.50C，持续3～5天。（五）氮质血症（肠性氮质血症）BUN<14.3mmol/L，3－4天降至正常呕血与黑便取决于病变性质，部位，出血的量及速度呕血与黑便(特征性表现)诊断标准

一、上消化道大量出血诊断的确立呕血、黑粪失血性周围循环衰竭的临床表现呕吐物或大便隐血试验阳性Hb、RBC、血红细胞比容下降注意：（1）排除消化道以外的出血因素呼吸道出血，与咯血鉴别：口、鼻、咽喉部出血食动物血，药物，铁剂引起的黑粪（2）判断上消化道还是下消化道出血

二、出血严重程度的估计和周围循环状态的判断每日出血5～10mlOB(+)50～100ml黑粪胃内储积血量在250～300ml可引起呕血一次出血量<400ml,可不引起全身症状>400～500ml可出现全身症状短期出血>1000ml，可出现周围循环衰竭表现

三、出血是否停止的判断反复呕血，黑粪次数增多或转为暗红色，伴肠鸣音亢进周围循环衰竭经足量输液输血无明显改善或暂时稳定后再次出现Hb、RBC持续下降,网织红持续增高在补液和尿量足够的情况下，血尿素氮持续或再次增高

四、出血的病因诊断临床与实验室检查提供的线索胃镜检查：首选，明确病变部位、病因、出血情况；出血后24～48h内进行X线钡餐检查一般在出血停止数天后进行，可与胃镜互补其他检查：选择性动脉造影、ECT、吞线试验及小肠镜检查最常见的依次有以下四大病因：（1）消化性溃疡；（2）食道、胃底静脉曲张破裂出血（3）急性胃粘膜出血（4）胃癌其他少见的病因有食管裂孔疝、食管炎、贲门粘膜撕裂症、十二指肠球炎、胃平滑肌瘤、胃粘膜脱垂、胆道或憩室出血等。治疗

一般急救措施卧床休息保持呼吸道通畅吸氧禁食心电监护积极补充血容量补液5%～10%葡萄糖液或生理盐水，主张先输液，或者紧急时输液、输血同时进行输血药物治疗

H2受体拮抗剂、质子泵抑制剂

质子泵抑制剂(PPIs)较H2受体拮抗剂有更强的抑酸效果伴有幽门螺旋杆菌(HP)感染的消化性溃疡出血病人,用一或两个疗程根除HP的三联疗法可以治疗感染并可预防溃疡再发和溃疡再出血在幽门螺杆菌根除治疗方面，要掌握抗Hp指征，不要滥用，避免造成医疗资源巨大浪费及引起人群中细菌耐药的产生。根据不同的情况分别采用一线方案二线方案一线方案:①PPI(标准剂量)+两种抗生素1周;②铋剂(标准剂量)+两种抗生素2周;二线方案:PPI(标准剂量)+铋剂(标准剂量)+两种抗生素7～14天;二线方案多用于Hp初次治疗失败者。内镜下止血

喷洒疗法注射疗法热凝疗法机械疗法内镜下消化性溃疡Forrest分类法:Ⅰａ动脉喷射性出血;Ⅰｂ渗血(包括快速或慢速);Ⅱａ溃疡见裸露血管,但无出血;Ⅱｂ溃疡有血凝块;Ⅱｃ溃疡有色素点;Ⅲ只有溃疡而无上述表现。喷洒

适应症：适用于少量渗血，特点：内镜下喷洒止血,操作简单、易行，疗效满意。即时止血效果肯定，但易再出血，目前多用作其他止血措施的辅助手段。方法：在内镜直视下经活检孔插入PW-1V导管,对准病灶局部喷洒强收敛剂如，止血有效率80%。如在3分钟内仍可见出血,以同样剂量重复1-2次。作用机理：是通过促进血小板及纤维蛋白的血栓形成，并使红细胞聚集、血液加速凝固而止血。五倍子、孟氏液不为胃肠道吸收,无全身反应,其副作用主要是可使胃肠道平滑肌收缩,剂量过大时可致恶心、呕吐、腹痛。少数病人出现轻微反应,均能耐受。有文献报告,个别患者可因孟氏液喷洒后引起食管、喉头痉挛,以致内镜拔除困难。注射适应症：对于有血管显露、凝血块或小的活动性出血治疗方法胃镜检查发现出血病灶后，先以1：10000冰去甲肾上腺素生理盐水反复冲洗，减少出血，并吸净积血，尽可能使视野清晰在内镜直视下经活检孔插入NM-3K型注射用针,用生理盐水10ml稀释成1:10000的肾上腺素溶液,在出血灶及周围粘膜下分3～6点注射(每点1～2ml),总量4～18ml(中位值10ml),至周围黏膜肿胀变白，出血停止。止血3～5分钟后将内镜及注射针一并退出。内镜下注射止血,要求病灶能在内镜直视下的视野中央,临床应用有一定限制黏膜下注射止血术多只能使破溃的血管暂时闭合。氩离子凝固术适应症：对于有活动性渗血或局部注射治疗欠佳的患者，一般对于活动性渗血或小血管出血效果为佳，止血有效率在92.0％—98.6％之间。治疗方法:使用OLYMPUSGIF-XQ240型电子胃镜和国产AG-9800II型内镜专用多功能氩离子凝固仪,氩气流量2～3L/min,电场强度5000V/mm,功率设定45～60W。患者采用左侧屈膝卧位,安好专用屏蔽地线。使用前调整好氩气刀效果,准备就绪后经内镜钳道插入氩离子凝固导管至病灶上方约0.3cm处,以每次2～4s的时间给以喷凝治疗,凝固次数根据病灶大小、出血部位而定。术前准备同常规胃镜检查,为抑制胃肠蠕动并让患者保持镇静,术前30min分别肌肉注射654-210mg和安定5mg。氩离子凝固术治疗出血具有以下优点:①组织表面热凝固深度一般不超过2～3mm。②安全性好,由于APC治疗为非接触性且比热探头凝固时间短(60s±19svs115s±28s,P<0.05),所以相关并发症发生率低,治疗中不会发生探头与组织的粘连现象。③无污染,氩气本身惰性,在手术中可降低创面温度,减少损伤组织的氧化、碳化,很少发生浓烟、焦痂等现象。

操作体会:①根据病变部位、病灶大小、出血量选择氩气流量、电场强度、治疗功率、治疗次数等②尽量做到内镜下能直视病灶出血情况。如果出血量大,视野不清,先用生理盐水100ml+去甲肾上腺素8mg冲洗出血灶,待视野清晰后治疗,可以提高疗效③氩气刀探头与出血部位距离以0.3cm为宜,过近过远都会影响治疗效果。④治疗过程中应注意吸气换气,以免注气过多造成胃肠胀气,同时也可以减少消化道穿孔的发生率,尤其是十二指肠溃疡出血时,因肠壁较薄,更应注意吸气⑤术后禁食24～48h,48h后进流质饮食,1周后方可改为正常饮食,这样可以减少再出血的发生。⑥术后应继续给以抑酸、保护胃粘膜治疗,禁食期间应足量输液。⑦胃溃疡患者如因出血量大、视野不清晰等原因暂时不能活检,经治疗出血停止后4周内必须进行胃镜随访,以免胃溃疡癌变被漏诊。血管夹适应症：内镜钛夹主要用于血管直径小于3ｍｍ的病灶出血,止血机制同外科血管缝合或结扎.对于有动脉显露喷血者或注射及ＡＰＣ治疗后效果不佳者，即予止血夹对出血部位进行直接夹闭，止血效果佳，尤其适于有血管显露的活动性出血，止血有效率达97％—100％。使用器械OLYMPUSGIF-XQ240型电子胃镜,ＪＦ240型电子十二指肠镜,OLYMPUSＨＸ600135型金属钛夹及ＨＸ5ＬＲ1型钛夹推送器。方法:内镜直视下发现病灶后,反复用生理盐水冲洗干净,尽量暴露出血灶于视野中央,从内镜工作通道插入安装好止血夹的持放器,在术者指导下,助手持止血夹持放器,使止血夹显于视野中,将止血夹的张开度达到最大(1.2ｃｍ),助手通过持放器手柄的旋转齿轮调节方向,当止血夹的张开度与钳夹目标达最佳位置时,术者推进止血夹,使张开的止血夹尽量垂直地接触出血灶及周围组织,闭锁钛夹。依据出血灶的性质和大小决定使用钛夹的数目。操作体会是:(1)保证视野清晰,应充分暴露出血病灶,寻找并确定适宜的钳夹部位。出血量大,病灶显示不清,盲目钳夹钛夹,常未能准确夹闭出血血管而失败。(2)钛夹与出血区域应有有效的接触角度,若小于45°,钛夹仅夹于组织的表面,容易脱落。溃疡位于