围术期麻醉管理详解

优质文档精选围术期麻醉管理当前第1页\共有68页\编于星期三\21点先天性膈疝congenitaldiaphragmatichernia，CDH新生儿先天性膈疝1／2000～1／5000新生儿围术期死亡的主要疾病之一约占90%延发性先天性膈疝

Latepresentingcongenitaldiaphragmatichernia新生儿期以后才诊断约占5%～30%2当前第2页\共有68页\编于星期三\21点病例一

新生儿先天性膈疝3当前第3页\共有68页\编于星期三\21点病史资料年龄:出生后一天性别:男主诉:产前已诊断为先天性膈疝4当前第4页\共有68页\编于星期三\21点出生病史G2P1,GA:37w,C/S出生情况:

体重:2860g

身高:49cm产妇病史:

孕期无药物、射线接触史无全身性疾患

HBsAg(-);HBeAg(-)5当前第5页\共有68页\编于星期三\21点病史GA24周时

产前超声左侧先天性膈疝无羊水过多羊膜腔穿刺无染色体异常6当前第6页\共有68页\编于星期三\21点病史择期C/S，出生后:

哭声微弱,HR:60~100bpm;肌张力↓;青紫气管插管,正压通气HR>100bpm

肌张力改善

肤色转红Apgar评分:4(1’)8(5’)经口插入胃管持续减压7当前第7页\共有68页\编于星期三\21点病史体检

舟状腹;左侧呼吸音↓

腹鸣音↓BP65/45

实验检查

HbHctMCVPltPTPTTINR

13.840105320

14.551.41.3

ABG(呼吸机)

PHPCO2PO2HCO3BEK7.33241.8105.622.2-2.94.1心彩超

轻度TR,PFOEKG

RV肥大8当前第8页\共有68页\编于星期三\21点胸片9当前第9页\共有68页\编于星期三\21点该不该马上行急诊手术？还需哪些准备？诱导策略？需要做哪些监测？麻醉管理注意事项？

10当前第10页\共有68页\编于星期三\21点麻醉己有外周静脉氯胺酮

3mg罗库溴铵

2mg环状软骨按压

O2/air

七氟醚1.0%~2.5%右桡脉置管G24,测压右颈内静脉置管,4F双腔5cm肛温监测暖风机32°术中输液

70mlpRBC30ml11当前第11页\共有68页\编于星期三\21点手术平卧，肋下切口左膈肌缺损

1×3

cm肠管、胃、脾脏被拉回腹腔

补片修补升结肠扭转360°顺时钟

复位后肠壁颜色转红阑尾切除手术历时2h30min，术后带管送ICU。12当前第12页\共有68页\编于星期三\21点胸片术前术后13当前第13页\共有68页\编于星期三\21点术后术后第4天拔管拔管后呼吸平稳术后第6天转入普通病房14当前第14页\共有68页\编于星期三\21点讨

论当前第15页\共有68页\编于星期三\21点CDH简介16当前第16页\共有68页\编于星期三\21点发生率1:2500出生多为散发左侧占70-85%流行病学NelsonTextbookofPediatrics,17thed.,200417当前第17页\共有68页\编于星期三\21点病理不限于横膈肺发育不良肺泡数↓支气管发育↓肺血管异常(容量↓

肌性成份↑)肺高压肠旋转不良NelsonTextbookofPediatrics,17thed.,200418当前第18页\共有68页\编于星期三\21点合并畸形中枢神经系统异常食道闭锁脐膨出心血管缺损综合征:

trisomy21,13,18,

Brachmann-deLange,

Pallister-Killian19当前第19页\共有68页\编于星期三\21点膈疝的直接的病理生理:压迫肺发育不良

表面活性物质系统功能不全肺泡动脉内肌化增强肺高压重症者可伴有左心室发育不良20当前第20页\共有68页\编于星期三\21点横膈缺损:3类型后外侧Bochdalek疝:80%,左側五倍于右側,缺损最大前侧Morgagni疝:2%食道裂孔疝:18%21当前第21页\共有68页\编于星期三\21点CDH处理产前诊断产后诊断围产期治疗手术治疗22当前第22页\共有68页\编于星期三\21点产前诊断产前超声:孕期24.2w时诊断率59%超声心动图羊膜穿刺术：染色体畸形23当前第23页\共有68页\编于星期三\21点产后诊断严重呼吸窘迫舟状腹纵隔偏移X线24当前第24页\共有68页\编于星期三\21点25当前第25页\共有68页\编于星期三\21点CXRatBirth26当前第26页\共有68页\编于星期三\21点27当前第27页\共有68页\编于星期三\21点膈疝28当前第28页\共有68页\编于星期三\21点术前术后29当前第29页\共有68页\编于星期三\21点30当前第30页\共有68页\编于星期三\21点围产期治疗首先生产时间剖宫产?BetremieuxP,etal.PrenatDiagn2002;22:988–94ECM0中心关注点肺发育不良:保持适当通气肺动脉高压:31当前第31页\共有68页\编于星期三\21点处理气管插管轻柔通气不要试图扩张发育不良的肺鼻胃管,动脉内监测,中心静脉导管AmericanJournalofRespiratoryandCriticalCareMedicine2002;166:911-91532当前第32页\共有68页\编于星期三\21点处理正压通气PIP

≦25cmH2O导管前SaO2≧85%PaCO245-55mmHg，

pH(>7.35)AmericanJournalofRespiratoryandCriticalCareMedicine2002;166:911-91533当前第33页\共有68页\编于星期三\21点AmJRespirCritlCareMed2002;166:911-91534当前第34页\共有68页\编于星期三\21点围产期治疗通气可允许性高碳酸血症:“轻柔通气”避免过度通气和气压伤气道峰压<30cm

H2OHFOV:尚有争议表面活性物质治疗:尚有争议DownardCD.WilsonJM.SeminarsinNeonatology.2003;8:215-21.35当前第35页\共有68页\编于星期三\21点围产期治疗HFOV的适应症:使用传统呼吸器无效者肺部间质性肺气肿气胸减少体外循环的机会重度早产儿呼吸窘迫症二氧化碳(CO2)移除降低肺部压力伤害减少慢性肺部疾病36当前第36页\共有68页\编于星期三\21点围产期治疗NO吸入

选择性肺血管扩张剂100hr肺动脉高压的密月期?PPHN?CharltonAJ,etal.Anaesthesia1991;46:820–823iNOvs100%O2:无差异TheNeonatalInhaledNitricOxideStudyGroup(NINOS).Pediatrics1997;99:838–45超声监测

PVR!.磷酸二酯酶抑制剂sildenafil，dypiridamole37当前第37页\共有68页\编于星期三\21点围产期治疗推迟手术至术前病情稳定pH>7.25，

PIP<30

cmH2O导管前SpO2>90%(FiO2<60%)iNO,HFOV,orECMO最佳手术时间？尚无定论数小时数周：ECMO（病情无法稳定）肺血管阻力稳定，无明显右向左分流PaediatricRespiratoryReviews2004;5(SupplA):S277–S28238当前第38页\共有68页\编于星期三\21点麻醉处理吸氧去氮麻醉诱导气道处理监测麻醉维持区域阻滞肺血管痉挛39当前第39页\共有68页\编于星期三\21点吸氧去氮建议吸氧至少60s避免正压通气压力过高胃在胸腔内食管下段括约肌功能不全40当前第40页\共有68页\编于星期三\21点麻醉诱导诱导剂量丙泊酚

3～3.5mg/kg氯胺酮

1～2mg/kg阿托品

0.02mg/kg:防止心动过缓41当前第41页\共有68页\编于星期三\21点麻醉诱导方法要求麻醉诱导期平稳，保证充分的供氧不用肌松药清醒插管、浅麻醉+表麻、慢诱导气管插管自主呼吸,新生儿咽喉反射迟钝优点

膈肌张力↑→疝孔保持收缩状态→避免更多的内容物疝入胸腔→避免加重呼吸循环功能障碍缺点清醒插管挣扎、哭闹、屏气→氧耗增加，缺氧及迷走刺激时易发生心动过缓，心律失常慢诱导气管插管麻醉深度偏浅→咽喉反射↑→胸腹压力↑耗氧量↑↑，→缺氧性心搏骤停42当前第42页\共有68页\编于星期三\21点麻醉诱导方法用肌松药-快速诱导关键在于要用低潮气量、低气道压和高呼吸频率快速诱导辅助和控制呼吸环状软骨按压保证了诱导期充分氧合防止大量气体被压入胃肠道→呼吸、循环意外。43当前第43页\共有68页\编于星期三\21点气道处理琥珀胆碱:

大剂量2-3mg/kg非去极化肌松药剂量不变,起效较成人快,作用较成人长44当前第44页\共有68页\编于星期三\21点监测SpO2

右手和一侧足

主要监测肺外R-L分流的情况双腔中心静脉导管动脉内监测体温监测45当前第45页\共有68页\编于星期三\21点麻醉维持中高剂量吗啡类药物循环功能稳定Fentanyl(

15~25

μg/kg)Fentanyl(25~100μg/kg)46当前第46页\共有68页\编于星期三\21点区域阻滞骶管阻滞吗啡类药物和非去极化肌松药剂量↓47当前第47页\共有68页\编于星期三\21点肺血管痉挛BP下降!!静脉回流受阻?输液，正性肌力药?肺外R-L分流:右手-足SpO2差增大处理吗啡类药物，通气↑，FiO2↑NO吸入术后调整通气参数48当前第48页\共有68页\编于星期三\21点麻醉处理小结保留自主呼吸？

VS快速诱导？仔细调控通气和氧合PaCO2<

40mmHg

PaO2

>100

mmHg避免N2O吸入!以防肠内胀气抑制应激反应:镇痛药，肌松药，控制呼吸区域阻滞注意肺血管痉挛发作避免体温下降49当前第49页\共有68页\编于星期三\21点病例二

延发性先天性膈疝50当前第50页\共有68页\编于星期三\21点病史资料年龄:3岁 性别:男 体重：18kg主诉:持续性续呕吐8小时，伴发热、心动过速、呼吸急促过去史：在其新生儿期有反复发作的非典型的发热的病史体检：血压正常，有轻度呼吸困难，左胸壁呼吸音较低直肠温度为39.2℃。51当前第51页\共有68页\编于星期三\21点病史资料实验室检查：血红蛋白15.0g/100ml白细胞计数28.6×109/lpH7.30,碱剩余-9.7mmol/l血清钾4.5mmol/l白蛋白30g/l肌酐57mmol/l尿素12.3mmol/l52当前第52页\共有68页\编于星期三\21点术前X胸片左侧胸腔大片模糊影纵隔推向右侧53当前第53页\共有68页\编于星期三\21点术前处理静脉补液处理平衡液500ml白蛋白100ml。尿量增加到1ml/kg/h急诊手术54当前第54页\共有68页\编于星期三\21点该不该马上行急诊手术？

还需哪些准备？诱导策略？用肌松药吗?需要做哪些监测？麻醉管理注意事项？

55当前第55页\共有68页\编于星期三\21点麻醉预充氧3min处理后己有外周静脉快速诱导氯胺酮35mg芬太尼75mg琥珀胆碱20mg气管插管试图插入鼻饲管失败麻醉维持：七氟醚以及维库溴铵右桡脉置管G22,测压右颈内静脉置管,5F双腔5cm肛温监测56当前第56页\共有68页\编于星期三\21点术中麻醉诱导后，血压73/52mmHg,心率131/min诱导后14min，患者突发室颤立即予以心脏按压，电复律，补液以及药物复苏，收效甚微57当前第57页\共有68页\编于星期三\21点紧急手术处理紧急左肋下切口剖腹手术发现胃、脾和一部分小肠疝入左侧胸腔在横膈左侧后外侧的缺损处扩大2cm的切口回纳脏器从食管中取出大量胃内容物通过横膈破口进行心内按摩发现心脏灌注不足。进一步的液体复苏药物恢复了窦性节律和自动血液循环。循环衰竭持续了10min没有肉眼可见的肠缺血表现给予预防性抗生素58当前第58页\共有68页\编于星期三\21点术后胸片。肺不张渗出59当前第59页\共有68页\编于星期三