医学专题-肠外营养支持

营养(yíngyǎng)支持

(一)肠外营养支持的合理应用

郭志伟ICU第一页，共八十页。编辑课件二十世纪医学(yīxué)的重要成就抗生素的发展麻醉技术(jìshù)的进步重症监护(jiānhù)器官移植FromSabistonTextbookofSurgery。2001年，第16版

营养支持第二页，共八十页。编辑课件内容(nèiróng)营养相关(xiāngguān)知识营养不良的发生率及后果规范化的围手术期肠外营养支持第三页，共八十页。编辑课件

营养(yíngyǎng)相关知识第四页，共八十页。编辑课件

营养不良（Malnutrition）

第五页，共八十页。编辑课件

营养(yíngyǎng)过高Overfeeding

每天提供给危重病人的总能量高于人体静息能量消耗的1.5倍导致严重的代谢紊乱，如高血糖、高血脂、CO2升高、产热增加等加重循环系统的负担，导致心功能不全在提供过高营养物质时，机体还需要额外(éwài)的胰岛素与磷等物质第六页，共八十页。编辑课件

营养不良的诊断(zhěnduàn)

第七页，共八十页。编辑课件

营养不良的分类(fēnlèi)

低蛋白血症型营养不良消瘦(xiāoshòu)型营养不良混合型营养不良第八页，共八十页。编辑课件第九页，共八十页。编辑课件第十页，共八十页。编辑课件第十一页，共八十页。编辑课件营养(yíngyǎng)风险评分(NRS)NRS2002是欧洲肠外肠内营养学会(xuéhuì)

(ESPEN)2002年推荐的，适用于住院患者营养风险筛查包括4个方面的评估内容：人体测量、近期体重变化、膳食摄入情况和疾病的严重程度由3个部分构成：营养状况评分、疾病严重程度评分和年龄调整评分(如果患者的年龄≥70岁,加1分),三部分评分之和为总评分,总评分为0~7分如果NRS2002的评分大于或等于3分,可以确定患者存在营养风险第十二页，共八十页。编辑课件

营养不良的发生率及后果(hòuguǒ)第十三页，共八十页。编辑课件PrevalenceofMalnutritionin

HospitalizedPatientsInapublishedBritishstudy:46%ofgeneralmedicinepatients45%ofpatientswithrespiratoryproblems27%ofsurgicalpatients43%ofelderlypatientsPercentageofmalnourishedpatientsattimeofadmission中国(zhōnɡɡuó)老年外科病人41.6%中国大城市医院调查10-12%（2005—2007年15098例）McWhirteretal.BrMedJ1994于康，陈伟.外科老年住院(zhùyuàn)患者的营养状况评定.营养学报,1999,21:212-215..第十四页，共八十页。编辑课件住院病人营养不良发生率

NutritionalStateAssessment国家病人类型营养不良的发生率英国普外科病人24-40美国普外科病人44荷兰癌症病人40荷兰普外科病人50丹麦腹部外科病人28中国老年外科病人41.6梗黄病人40-60Hill.1977,ENGLAND;Bristrian,1976,USA;Wesdorp,1986,NETHERLAND;Smit,1991,NETHERLAND;Jensen,1982,DENMARK于康，陈伟.外科老年住院(zhùyuàn)患者的营养状况评定.营养学报,1999,21:212-215..第十五页，共八十页。编辑课件PrevalenceofMalnutritionin

HospitalizedPatients

69%

AdequateNutritionalState21%

ModeratelyMalnourished10%

SeverelyMalnourishedDetskyetal.JPEN1987第十六页，共八十页。编辑课件营养不良的后果(hòuguǒ)

EffectsofMalnutrition重要生命(shēngmìng)器官功能受损：肌肉，肺，心脏，大脑，胃肠道，免疫功能营养不良将使疾病恶化，并使病程延长第十七页，共八十页。编辑课件营养不良的后果(hòuguǒ)

EffectsofMalnutrition呼吸(hūxī)功能正常(zhèngcháng)营养不良呼吸肌变薄第十八页，共八十页。编辑课件营养不良的后果(hòuguǒ)

EffectsofMalnutrition心脏(xīnzàng)功能正常(zhèngcháng)营养不良心肌变薄第十九页，共八十页。编辑课件营养不良及其后果(hòuguǒ)（外科）体重下降伤口愈合延迟免疫功能下降住院时间延长(yáncháng)治疗费用增加死亡率上升第二十页，共八十页。编辑课件营养不良与并发症增加(zēngjiā)（外科)营养不良病人并发症发生率可增加2-20倍

足部截肢无营养不良病人，86%伤口正常(zhèngcháng)愈合营养不良病人，只有20%正常愈合DickhautSCetal.Surg

Am1984Buzbyetal.AmJSurg1980

Hickmanetal.JPEN1980

Klidjianetal.JPEN1982第二十一页，共八十页。编辑课件累积(lěijī)死亡率

住院(zhùyuàn)月数Reprintedfrom:AmericanJournalofMedicine(CederholmT,JägrénC,HellströmK.OutcomeofProtein-EnergyMalnutritioninElderlyMedicalPatients,1995;98:67-74)withpermissionfromExcerptaMedicaInc.Copyright1995.

%死亡率第二十二页，共八十页。编辑课件术前营养不足(bùzú)的后果PikulJ.,etal.Transplantation.1993;57(3):469~472营养状态人数ICU机械通气住院死亡率气管切开(天)(天)(天)(%)(%)正常143222312400轻微不良139108103313815中等不良232940284071361722严重不良184436413782402867第二十三页，共八十页。编辑课件营养不良风险(fēngxiǎn)–住院费用

每个病人花费(huāfèi)

(美元)

Pneumonia IntestinalSurgery ComplicationsReillyJetal.JPEN1988

第二十四页，共八十页。编辑课件住院(zhùyuàn)时间营养不良增加(zēngjiā)住院时间和花费重度轻度(qīnɡdù)正常

营养状态天数Robinsonetal.JPEN1987

第二十五页，共八十页。编辑课件

规范化的肠外营养支持第二十六页，共八十页。编辑课件The”Kabifamily”OnTPNsince1986第二十七页，共八十页。编辑课件肠外营养(yíngyǎng)支持的发展概况1952年法国的外科医生RobertAubaniac首先报告了经锁骨下静脉上腔静脉内置管进行静脉输液，解决了应用高渗糖的胃肠外营养的途径(tújìng)问题。第二十八页，共八十页。编辑课件

肠外营养(yíngyǎng)支持的发展概况

1961年瑞典的Karolinska(卡洛斯林卡)医学院附属医院内科的Arvidwretlind首先制造及安全地应用静脉脂肪乳剂于临床。

1967—1968年，美国费城(fèichénɡ)医学院附属医院的StanleydudrickWilmore,Hanrryvars与JonathanRoads等完成了从动物到临床的应用研究，均证实了胃肠外营养的有效性，引起了全世界的重视。第二十九页，共八十页。编辑课件

肠外营养支持(zhīchí)的发展概况70年代后期国内开始报告(bàogào)应用胃肠外营养，随着国内医药工业的发展，标准的营养制剂国内已全部能够制造，临床营养支持治疗开始普及到基层医院。

80年代末到90年代初，过高的营养供给的危害已被认识到，“高营养”一词不在被应用，提出了营养支持到代谢支持以及代谢调理等新的概念。第三十页，共八十页。编辑课件著名(zhùmíng)的Dudrick和Wilmore犬口服(kǒufú)营养Oralfood静脉营养PNDudrickWilmoreVar&Rhoads.SurgForum.1967(DuplicatedfromoriginalslidewithpermissionfromDr.Wilmore)第三十一页，共八十页。编辑课件营养(yíngyǎng)与临床结局当前证据得到的结论重度营养不良患者PN可以减少术后并发症，不增加感染率；轻度或没有(méiyǒu)营养不良患者PN可能增加感染并发症发生率；可能增加医疗费用（营养药费、感染相关费用等）。TheVeteransAffairsTotalParenteralNutritionCooperativeStudyGroup1Perioperativetotalparenteralnutritioninsurgicalpatients.NEnglJMed,1991,325(8):525-532.KoretzRL,LipmanTO,KleinS.AGAtechnicalreviewonparenteralnutrition.Gastroenterology,2001,121(5):970-1001.KleinS,KinneyJ,JeejeebhoyK,etal.Nutritionsupportinclinicalpractice:reviewofpublisheddataandrecommendationsforfutureresearchdirection.JPEN,1997,21(2):133-156.第三十二页，共八十页。编辑课件Indications:

ParenteralNutritionNon-functionalgastrointestinaltract（非功能性胃肠道）Inabilitytousethegastrointestinaltract（不能使用的胃肠道）intestinalobstruction（肠梗阻）peritonitis（腹膜炎）intractablevomiting（顽固性呕吐）severediarrhea（严重(yánzhòng)腹泻）high-outputenterocutaneousfistula（高输出肠外楼）shortbowelsyndrome（短肠综合征）severemalabsorption.

（严重营养不良）Palliativeuseinterminalpatientsiscontroversial.ASPENBoardofDirectors.JPEN2002;26Suppl1:83SA第三十三页，共八十页。编辑课件围手术期PN推荐(tuījiàn)意见（自CSPEN）1.围手术期患者按照NRS2002评分大于或等于3分即有营养不良风险，应给予营养支持治疗（A）；2.肠外营养支持绝非急诊处理措施，应在患者生命体征平稳(píngwěn)后方可按适应证规范和使用规范进行（A）；第三十四页，共八十页。编辑课件推荐(tuījiàn)意见3.围手术期有营养不良或营养不良风险的患者(huànzhě)，由于各种原因导致连续5-10天无法经口进食达到营养需要量的患者，应给予肠外营养支持（A）。4.中、重度营养不良患者，术前给予7-10天的营养支持；（A）5.术后PN支持：(1)术前接受TPN支持者；（2）显著营养不良的大手术病人，术前未给予营养支持者；（3）任何手术或手术并发症估计1周或1周以上不能正常进食者(A）第三十五页，共八十页。编辑课件推荐(tuījiàn)意见6.围手术期有营养不良或有营养不良风险需要肠外营养支持的患者(huànzhě)，可添加特殊营养素：谷氨酰胺（A）；7.围手术期有营养不良或有营养不良风险需要肠外营养支持的患者，尤其是危重患者，可添加富含ω-3脂肪酸的脂肪乳（A）；第三十六页，共八十页。编辑课件推荐(tuījiàn)意见8.大多数无营养不良风险的患者，术后接受单纯的糖电解质输液治疗已经足够。无须(wúxū)给予营养支持（A）；9.营养风险评分3-4分的腹部择期手术患者术后低氮低热卡的肠外营养能降低高血糖、全身炎性反应综合征的发生率，缩短术后住院日（B）。第三十七页，共八十页。编辑课件肠外营养(yíngyǎng)支持的要点（根据指南而来）1.营养风险评估3的患者给予肠外营养；2.“全合一”是肠外营养的推荐模式；

不推荐单瓶脂肪乳或氨基酸的输注；3.采用双能源方式供能；脂肪供热以提供30－50％的热量(rèliàng)为宜；4.PICC是肠外营养推荐的输注途径；第三十八页，共八十页。编辑课件重症病人营养(yíngyǎng)支持的要点严重应激的危重患者代谢率明显升高，出现一系列代谢紊乱并易导致营养不良，需要给予营养支持危重病人的营养支持应及早开始危重病人的营养支持应充分考虑受损器官的耐受能力任何形式的营养支持，应配合血糖控制，以改善营养底物(dǐwù)利用和减少代谢性并发症第三十九页，共八十页。编辑课件1.胃肠道功能正常、适应肠内营养或5天内胃肠功能恢复者。2.不可治愈、无存活希望、临终不可逆的脑死亡者。3.严重的心血管功能障碍或代谢紊乱(wěnluàn)需要控制的患者(早起复苏阶段、严重高血糖尚未控制、严重水、电解质和酸碱失衡，严重肝功能衰竭、肝性脑病、急性肾衰合并氮质血症时)肠外营养支持(zhīchí)治疗的禁忌症第四十页，共八十页。编辑课件NutritionalRequirements营养素

碳水化合物脂肪(zhīfáng)氨基酸、蛋白质水电解质微量元素维生素

第四十一页，共八十页。编辑课件

碳水化合物是非蛋白质热量(NPC)的主要部分，临床常用的是葡萄糖(4kcal/g)葡萄糖能够在所有组织中代谢，提供所需要的能量(néngliàng)，是蛋白质合成代谢所必需的物质，是脑神经系统、红细胞等所必需的能量物质，每日需要量>100g乳果糖、山梨醇、木糖醇等亦可作为能量的来源，其代谢过程不需要胰岛素的参与，但代谢后产生乳酸、尿酸，输注量过大将发生乳酸或尿酸血症第四十二页，共八十页。编辑课件

脂肪(zhīfáng)1g脂肪相当于9kcal能量脂肪乳剂应匀速缓慢输注。含脂肪的全营养混合液（TNA）应在24h内匀速输注，如脂肪乳剂单瓶输注时，输注时间应>12h高甘油三酯血症>4~5mmol/L停用尤其适于心、肺、肾功能和有腹水(fùshuǐ)的病人。第四十三页，共八十页。编辑课件

脂肪(zhīfáng)乳剂长链脂肪酸（LCT）：16~20碳原子，提供能量和必须脂肪酸（亚油酸、亚麻酸），进入线粒体氧化需肉毒硷辅助。创伤及高代谢状态(zhuàngtài)下内源性肉毒硷减少。中链脂肪酸（MCT）：6~12碳原子，快速氧化成酮体供能，很少引起器官和网状内皮系统沉积。快速大量输入后，中链游离脂肪酸升高穿透血脑屏障，引起神经系统毒性反应。临床上LCT/MCT物理混合中-长链脂肪乳剂。结构脂肪乳剂、ω-3-脂肪乳、含vit-E

脂肪乳剂、橄榄油脂肪乳、SMOF。第四十四页，共八十页。编辑课件

氨基酸机体的氨基酸可分为两类：必须氨基酸(EAA)：异亮；亮；赖；缬；蛋；苯丙；苏；色氨酸非必须氨基酸(NEAA)：精；组；甘；丙；天门冬；脯；丝；铬；胱；半胱氨基酸等*临床(línchuánɡ)常用剂型中的平衡型氨基酸溶液，不但含有各种EAA，也含有各种NEAA，且各种氨基酸间的比例适当，具有较好的蛋白质合成效应第四十五页，共八十页。编辑课件第四十六页，共八十页。编辑课件

谷氨酰胺是人体内最丰富的游离氨基酸，肠粘膜和免疫细胞的能量来源，具有促进氮平衡，保持肠粘膜完整，防止细菌移位和肠毒素入血。正常(zhèngcháng)状态下，具有非必须氨基酸特点，分解代谢状态下，，是一种必须氨基酸。第四十七页，共八十页。编辑课件鱼油(yúyóu)(ω-3PUFA)下调过度的炎症反应，促进巨噬细胞的吞噬功能，改善免疫功能影响细胞膜的完整性、稳定性，减少细胞因子的产生与释放，有助于维持(wéichí)危重疾病状态下血流动力学稳定对ARDS、创伤与腹部感染的重症患者，营养支持时可添加药理剂量的鱼油（B级）第四十八页，共八十页。编辑课件电解质钾钠氯钙镁磷第四十九页，共八十页。编辑课件维生素和微量元素在长期完全静脉营养状况下，如无维生素的补充，2~3周后即可出现维生素缺乏症。处于应激状态下的危重病人，对维生素的需要量可能显著增加。生物体内的元素含量占体重0.01%以下者称为微量元素。虽然需要量少，但具有重要的生理功能，可影响RNA，DNA，的合成，抗体的生成……肠外营养(yíngyǎng)1个月以上的必须给予补充第五十页，共八十页。编辑课件

营养液配方(pèifāng)的确定营养支持治疗的原则营养支持的底物应由糖，脂肪，氨基酸混合组成应采用双能源供给(gōngjǐ)热量，30~50%的非蛋白质热量由脂肪供给热/氮比应在100~150kcal/1g范围内应根据不同疾病及状态调整营养底物的变化（个体化）根据情况不同加入促进底物利用的胰岛素、rhGH等第五十一页，共八十页。编辑课件

全合一(héyī)营养液(AIO)

第五十二页，共八十页。编辑课件

卡文结构图

第五十三页，共八十页。编辑课件第五十四页，共八十页。编辑课件

肠外营养(yíngyǎng)的并发症损伤并发症------血气胸及神经血管损伤等并发症。感染并发症------局部蜂窝(fēngwō)组织炎和导管败血症等并发症。代谢并发症------糖，脂肪，氨基酸等代谢异常；酸碱平衡紊乱；脏器损害等。第五十五页，共八十页。编辑课件

胃肠外营养(yíngyǎng)的输入途径根据病情和输入营养液的种类，输入途径(tújìng)有经中心静脉和外周静脉输入。中心静脉输入可采用中心静脉插管（CVC）和经外周至中心静脉插管（PICC）。外周静脉输入可采用留置套管针于周围静脉，但输入的营养液应为低浓度和低渗透压。第五十六页，共八十页。编辑课件肠外营养（PareteralNutrition,PN）

与中心静脉(jìngmài)导管肠外营养（PareteralNutrition,PN）是危重症、严重(yánzhòng)创伤和营养不良的重要治疗手段；PN的治疗时间一般在7天以上，或长期；许多药物的血管有刺激。第五十七页，共八十页。编辑课件中心静脉(jìngmài)导管的优点高渗透压和非血管相容性药物(yàowù)的输注；避免多次静脉穿刺的痛苦和不适；保护外周静脉，避免静脉炎和静脉血栓；可非手术置管；长时间留置；部分可进行中心静脉压监测；减少护理工作；第五十八页，共八十页。编辑课件中心(zhōngxīn)静脉导管并发症插管并发症：－血胸和气胸；－血肿：动脉(dòngmài)和静脉损伤；－神经损伤：臂丛神经；－胸导管损伤：左侧易见；－纵隔损伤：积液，血肿；－空气栓塞；－位置异常：颈内、对侧；－心率失常。第五十九页，共八十页。编辑课件中心(zhōngxīn)静脉导管并发症2.导管感染并发症：1－3％－穿刺点局部感染，细菌沿导管入血；－营养液污染；－细菌易位。3.导管置留期并发症；－静脉血栓（材料相关）；－空气(kōngqì)栓塞。第六十页，共八十页。编辑课件导管(dǎoguǎn)感染并发症第六十一页，共八十页。编辑课件电镜扫描图显示(xiǎnshì)大量葡萄球菌粘附在PUR导管外表面.导管经过48小时的葡萄球菌培养粘液培育.第六十二页，共八十页。编辑课件第六十三页，共八十页。编辑课件第六十四页，共八十页。编辑课件第六十五页，共八十页。编辑课件第六十六页，共八十页。编辑课件穿刺(chuāncì)作时采用最大无菌屏障第六十七页，共八十页。编辑课件穿刺(chuāncì)操作时采用最大无菌屏障第六十八页，共八十页。编辑课件第六十九页，共八十页。编辑课件第七十页，共八十页。编辑课件PICC第七十一页，共八十页。编辑课件PICCPICC的全称：外周静脉置入中心静脉导管PeripherallyInsertedCentralCatheter导管尖端位于上腔静脉为患者提供(tígōng)中、长期的静脉输液治疗（7天至1年）临床应用20+年第七十二页，共八十页。编辑课件

PICC导管(dǎoguǎn)特点导管材料为硅胶，柔软，弹性好。是一条放射显影的导管。使用时