放射外科规范化治疗指南解读

大体神经外科

Macroneurosurgery

显微神经外科

Microneurosurgery

微侵袭神经外科

MinimallyInvasive

Neurosurgery

分子神经外科MolecularNeurosurgery当前第1页\共有81页\编于星期三\5点Γ

刀X

刀

头刀体刀

光子刀超声刀

质子刀中子刀

细胞刀癫痫刀当前第2页\共有81页\编于星期三\5点

当前第3页\共有81页\编于星期三\5点立体定向放射神经外科(StereotacticRadioneurosurgery,SRS)，是根据立体定向原理，对颅内病变或组织选择性地确定靶点(称为颅内靶点)，使用一次大剂量窄束电离射线精确地聚焦于靶点，使之产生局灶性破坏而达到治疗疾病的目的的一种技术或学科。放射线剂量在靶区周边呈剂量陡降的分布特征，其治疗照射范围与正常组织界限非常明显，尤如优秀神经外科医生开刀手术切除一样──边缘如同刀割，人们形象的称之为“…刀”。当前第4页\共有81页\编于星期三\5点SRS是多种高科技技术结晶的产物，它借CT、MRI、DSA等高清晰度放射成像技术显示颅内结构和病变，通过高精度的立体定向系统精确定位治疗靶点，经计算机工作站设计和优化治疗方案，再利用特制的钴源／医用加速器产生高能射线准确聚焦照射、毁损病灶。X刀、诺力刀、赛博刀、质子刀具有分次治疗特点，更进一步提高了肿瘤治愈率和正常组织保护率。当前第5页\共有81页\编于星期三\5点SRS使高剂量辐射在空间分布上与病变的大小和形状在三维结构上高度一致，有利于病变照射剂量提高到治疗剂量，改善治疗效果，同时最大限度地减少周围正常组织的照射剂量，降低并发症。因此，SRS完全符合“准、均、高、低”的放射治疗原则，真正做到精确定位、精确设计、精确治疗的“三精”水平，从而，实现高精度、高剂量、高疗效和低损伤(“三高一低”)的理想放射治疗。

当前第6页\共有81页\编于星期三\5点

当前第7页\共有81页\编于星期三\5点

当前第8页\共有81页\编于星期三\5点当前第9页\共有81页\编于星期三\5点当前第10页\共有81页\编于星期三\5点

肿瘤是严重危害人民健康的重大疾病，我国每年约有160~170万新生肿瘤患者，累计450余万肿瘤患者，约有60%~70%的恶性肿瘤病人需要接受放射治疗，争取根治或姑息减症改善生存质量。近半个世纪来，立体定向放射外科（SRS）的发展成熟，更拓宽了放射治疗适应症。自1951年Leksell教授阐述SRS基本概念并治疗首例病人，作为早期SRS技术的X刀、刀在全球已治疗患者逾90万，取得了很好的临床疗效。当前第11页\共有81页\编于星期三\5点当前第12页\共有81页\编于星期三\5点当前第13页\共有81页\编于星期三\5点当前第14页\共有81页\编于星期三\5点近年来，随着计算机、医学影像和图像处理技术的不断发展与交融，促进了放射治疗设备的发展，使肿瘤放射治疗跨入了精确放射治疗的新时代。常规放射治疗正逐步为适形放射治疗（ConformalRadiationTherapy:CRT）和三维适形放疗（3DimensionalConformalRadiationTherapy:3D-CRT）/调强适形放疗（IntensityModulatedRadiationTherapy:IMRT）所取代。当前第15页\共有81页\编于星期三\5点SRS初期的刀、X刀正向着影像引导的调强适形放射外科/放射治疗（ImageGuidedIntensityModulatedRadiosurgery／RadiationTherapy:IGIMRS／IGIMRT）——诺力刀（Novalis）、赛博刀（Cyberknife）——发展。而昂贵的质子治疗，随着经济状况的不断改善，人们健康需求的提高与设备数量的增加导致的成本下降，也将逐渐服役于发展中国家。

当前第16页\共有81页\编于星期三\5点γ刀X刀质子/重粒子刀诺力刀赛博刀生物效应+++++++++++射线能量++++++++++处方剂量50%ICD80%ICD≥95%80～90%90%照射筒直径4～18mm5～50mm5～40mm5～50mm5～60mm多靶治疗常见少少少常见输出方式++++++++++++适形性+++++++++++均匀性++++++++++++组织剂量+++++++++++边缘锐利+++++++++++分次治疗—++++++++适形调强——+++++++治疗范围颅内、部分五官颅内、五官、颅底、上颈部全身全身全身监视、矫正———+++++多点治疗—+—++++维护成本++++—++++++治疗价格++++++—++++放射污染有无无无无放射外科各治疗方法特性对比

当前第17页\共有81页\编于星期三\5点放射外科治疗指南转移瘤指南听神经瘤指南垂体瘤指南三叉神经疼指南AVM指南当前第18页\共有81页\编于星期三\5点

StereotacticRadiosurgeryforPatientswithIntracranialArteriovenousMalformations(AVM)RadiosurgeryPracticeGuidelineReport#2-03IssuedMarch2009颅内动静脉畸形患者立体定向放射外科治疗指南2009年3月当前第19页\共有81页\编于星期三\5点颅内AVM处理演示症状性脑AVM小体积:≤10厘米3大体积:≥10厘米3

小体积半球病变小体积深部病变大体积半球病变大体积深部病变病人选择手术切除放射外科观察栓塞放射外科(1或2次)放射外科放射外科(1次或2次)和/或栓塞观察残余AVM残余AVM残余AVM残余AVM手术切除2nd

放射外科放射外科2nd手术切除2nd

放射外科手术切除放射外科当前第20页\共有81页\编于星期三\5点StereotacticRadiosurgeryforPatientswithPituitaryadenoma

RadiosurgeryPracticeGuidelineReport#3-04ORIGINALGUIDELINE:April2004MOSTRECENTLITERATURESEARCH:April2004垂体腺瘤患者立体定向放射外科治疗指南2004年4月当前第21页\共有81页\编于星期三\5点垂体腺瘤治疗方案选择多巴胺激动剂治疗方案选择首选次选3rd4th垂体腺瘤非功能性腺瘤肢端肥大症库兴氏病PRL腺瘤手术切除手术切除手术切除放射外科放射外科放射外科手术切除再次手术奥曲肽甲基双吡啶丙酮；酮康唑(皮质醇分泌阻断剂)放射外科2nd放射外科多巴胺激动剂GH受体拮抗剂肾上腺切除术当前第22页\共有81页\编于星期三\5点垂体腺瘤外科治疗示意图垂体卒中急症手术治疗放射外科肿瘤复发/残余症状无改善/进展微腺瘤经蝶肿瘤切除术大腺瘤开颅肿瘤切除放射外科肿瘤复发/残余症状无改善/进展侵袭海绵窦的垂体腺瘤广泛局限经颅或扩大经蝶入路肿瘤切除放射外科放射外科手术切除2nd放射外科＋不适合或拒绝手术/患者要求放射外科肿瘤复发/残余症状无改善/进展2nd放射外科不适合手术与放射外科外照射治疗

，IMRI尤佳症状无改善/进展肿瘤复发/残余垂体腺瘤当前第23页\共有81页\编于星期三\5点

肢端肥大症现代治疗演示图肢端肥大症立体定向放射治疗手术治疗生长抑素激动剂缓解无效定期随访复发生长的激素受体拮抗剂缓解肿瘤体积较小

高分泌激素水平不高未靠近视交叉定期随访放射外科否是否是当前第24页\共有81页\编于星期三\5点库兴氏病现代治疗演示图库兴氏病手术治疗缓解无效定期随访复发肿瘤体积小、

未靠近视交叉定期随访放射外科分次放射治疗抑制皮质醇药物双侧肾上腺切除术是否当前第25页\共有81页\编于星期三\5点催乳素腺瘤现代治疗演示图催乳素腺瘤多巴胺激动剂治疗缓解无效定期随访手术治疗肿瘤体积较小

未靠近视交叉放射外科立体定向放射治疗药物耐受性差耐药无效缓解否是当前第26页\共有81页\编于星期三\5点StereotacticRadiosurgeryforPatientswithVestibularSchwannomas

RadiosurgeryPracticeGuideline

Report#4-06ORIGINALGUIDELINE:May2006MOSTRECENTLITERATURESEARCH:March2006听神经瘤患者放射外科治疗指南2006年5月当前第27页\共有81页\编于星期三\5点听神经瘤的放射外科指证新诊断听神经瘤显微手术切除后残留听神经瘤复发听神经瘤当前第28页\共有81页\编于星期三\5点当前第29页\共有81页\编于星期三\5点听神经瘤处理演示图肿瘤大小、脑干受压情况内听道内肿瘤肿瘤直径<3厘米

肿瘤直径>3厘米

无或者轻度脑干受压

脑干受压且有明显症状

年龄及健康状况

结合既往病史、治疗情况

显微手术

本次就医目的及患者选择

>75岁<75岁

残余肿瘤完全切除医学观察

医学观察

显微手术

放射外科放射外科随访期间发现肿瘤生长

随访期间发现肿瘤生长

随访期间发现肿瘤生长

肿瘤残留或复发

放射外科显微手术

显微手术放射外科当前第30页\共有81页\编于星期三\5点StereotacticRadiosurgeryforPatientswithMetastaticBrainTumorsRadiosurgeryPracticeGuidelineReport#5-08ORIGINALGUIDELINE:May2008MOSTRECENTLITERATURESEARCH:May2008脑转移瘤患者放射外科治疗指南2008年5月当前第31页\共有81页\编于星期三\5点当前第32页\共有81页\编于星期三\5点当前第33页\共有81页\编于星期三\5点当前第34页\共有81页\编于星期三\5点转移瘤放射外科治疗指证•新诊断单个或多发脑转移瘤影像学上无明显占位效应•单个或多发脑转移瘤全脑放射治疗后补量治疗•全脑放射治疗后复发脑转移瘤•切除术后残留肿瘤当前第35页\共有81页\编于星期三\5点ClinicalAlgorithm需要在决策建议前综合考虑患者年龄病人的症状全身性疾病的现状患者的神经功能状况病人的医疗条件是否存在其他器官的转移既往WBRT历史脑部既往处置对病人的关注和神经认知功能的风险承担能力病人的意愿当前第36页\共有81页\编于星期三\5点1.探讨放射外科、全脑放疗、手术切除和化疗在不同治疗阶段的作用2.评估全身性疾病情况(原发灶和其他系统器官转移灶状况)；3.针对患者的认知功能、局部与远处病灶控制情况选择关怀重点；

4.帮助患者选择合适的治疗方案；5.开始患者首选治疗。

证实转移性肿瘤尚未确诊的肿瘤诊断明确的肿瘤立体定向活检或切除不能明确脑部转移灶

转移肿瘤相关检查

明确原发灶没有原发灶MRI疑诊脑转移病灶当前第37页\共有81页\编于星期三\5点手术切除或2ndSRSSRS或全脑放疗瘤床SRS/普放MRI显示单发脑转移瘤无占位效应占位效应半球易于切除非半球难以切除手术切除全切除肿瘤残留放射外科±全脑放疗肿瘤复发局部复发新病灶当前第38页\共有81页\编于星期三\5点手术切除或2ndSRSSRS或全脑放疗MRI显示脑转移瘤数量不多(2-4个)首先由高场强MRI进行平扫加增强扫描的超薄层切片（2毫米）确认脑转移病灶的数量是有限的。再进行评估患者系统性疾病的控制和全身功能状态：较好

较差

对放射线敏感的肿瘤对放射线不敏感的肿瘤仅行定向放射外科放射外科±全脑放疗全脑放疗+放射外科补量肿瘤复发局部复发新病灶当前第39页\共有81页\编于星期三\5点放射外科MRI显示脑转移瘤多发(>4个)传统方案新策略全脑放疗放射外科±全脑放疗病情进展病情进展低剂量全脑放疗补量低剂量全脑放疗补量2nd放射外科当前第40页\共有81页\编于星期三\5点

StereotacticRadiosurgeryforPatientswithIntractableTypicalTrigeminalNeuralgiaWhoHaveFailedMedicalManagementRadiosurgeryPracticeGuidelineReport#1-03IssuedJanuary2009

MOSTRECENTLITERATURESEARCH:January2009ORIGINALGUIDELINE:September2003难治性三叉神经痛患者放射外科治疗指南2009年1月当前第41页\共有81页\编于星期三\5点1st

作者年份方法明显疼痛缓解率新法面部麻木或其他并发症比率Maesawa2002伽玛刀74.5%10.2%Longhi2007伽玛刀61%9.5%Chen2008X刀49%10.5%Richards2005X刀57%14%Lim2005赛博刀78%51.2%Villavicencio2008赛博刀50%47%当前第42页\共有81页\编于星期三\5点三叉神经痛处理示意图特发性或疑诊血管压迫药物难治性三叉神经痛多发性硬化相关性三叉神经痛<65岁,无严重医疗风险>65岁,有严重医疗风险乳突后入路微血管减压放射外科放射外科2nd放射外科急重症需紧急处置

经皮半月神经节后根封闭术复发复发复发放射外科其他放射外科2nd放射外科复发当前第43页\共有81页\编于星期三\5点功能性疾病的放射外科治疗表1放射外科治疗运动疾病的参数参数运动性疾病PD震颤肌张力障碍靶点GpiVimVim、Gpi最大剂量(Gy)120-180120-180160结果改善率达50%-85%达88%达100%并发症率达50%，部分严重发生率与严重度低罕见当前第44页\共有81页\编于星期三\5点功能性疾病的放射外科治疗表2放射外科治疗疼痛性疾病参数参数疼痛性疾病三叉神经痛簇性头疼癌痛慢性疼痛症靶点TRENTREN腺垂体或垂体柄丘脑中核垂体柄最大剂量(Gy)70-9080160140-180160结果改善率达90%达30%达100%达66%21%并发症率达25%90%，明显无明显42%当前第45页\共有81页\编于星期三\5点功能性疾病的放射外科治疗表3癫痫放射外科治疗参数癫痫类型或病因颞叶内侧癫痫下丘脑错构瘤跌倒发作-强直阵挛性发作靶点杏仁核、海马下丘脑病变胼胝体最大剂量(Gy)48-5050100-140结果改善率达65%达70%-90%达40%-60%并发症率45%，轻微罕见无当前第46页\共有81页\编于星期三\5点精神性疾病功能性疾病的放射外科治疗强迫症当前第47页\共有81页\编于星期三\5点Whatabouttheguidelineforthepatientswithintracranialprimarytumors?当前第48页\共有81页\编于星期三\5点

RadiotherapyforNewlyDiagnosedMalignantGliomainAdults:

AClinicalPracticeGuideline

AQualityInitiativeofthePrograminEvidence-basedCare(PEBC),CancerCareOntario(CCO)

DevelopedbytheNeuro-oncologyDiseaseSiteGroup

OriginalReportDate:September19,2000

CurrentReportDate:November2,2005成人新诊断恶性胶质瘤放射治疗临床应用指南2005年11月当前第49页\共有81页\编于星期三\5点放射治疗传统放射治疗超分割放射治疗低分次放射治疗间质内放射治疗热疗重粒子治疗放射增敏剂低氧增敏剂联合化疗——替莫唑胺+卤代嘧啶当前第50页\共有81页\编于星期三\5点放射外科传统放射治疗的补量治疗传统放射治疗+化疗（恶性）的后补量治疗单纯立体定向放射治疗或(3级GBM)补量治疗放射外科+手术治疗—手术确诊低级别胶质瘤、残留病灶影像显示清晰+SRS（残留小的良性胶质瘤）复发胶质瘤的联合治疗当前第51页\共有81页\编于星期三\5点Adjuvantsystemicchemotherapy,followingsurgeryandexternalbeamradiotherapy,foradultswithnewlydiagnosedmalignantglioma:aclinicalpracticeguideline

CurrentReportDate:November1,2006成人新诊断恶性胶质瘤手术与外照射治疗后辅助系统性化疗

——临床应用指南

2006年11月当前第52页\共有81页\编于星期三\5点在所以适合根治性治疗的新诊断GBM推荐放射治疗同期替莫唑胺和放射治疗后辅助性替莫唑胺治疗。在恶性胶质瘤患者均应考虑使用替莫唑胺。

Theuseofconcurrenttemozolomideduringradiationtherapyandpost-radiationadjuvanttemozolomideisrecommendedforallpatientswithnewlydiagnosedglioblastomamultiformewhoarefitforradicaltherapy.Temozolomideshouldbeconsideredinpatientswithmalignantgliomas.当前第53页\共有81页\编于星期三\5点年轻间变性星形胶质瘤、单纯或混合性少突胶质细胞瘤……辅助化疗是合理的选择治疗方案，然而，该类患者的辅助性化疗生存率改善并不明显，而且其治疗相关副作用与其他对生活质量的影响等方面的研究并不深入。Youngerpatients,patientswithanaplasticastrocytoma,andpatientswithpureormixedoligodendroglioma,…adjuvantchemotherapymaybeanoptioninthesecases.However,thereisnoevidenceofasurvivaladvantagefromadjuvantchemotherapyinthesepatients,andtreatment-relatedadverseeffectsandtheirimpactuponqualityoflifearepoorlystudied.当前第54页\共有81页\编于星期三\5点间变性少突胶质细胞瘤、寡星形细胞瘤病人不推荐PCV方案。

应向患者阐明该类治疗在疗效与最佳时机选择方面的有争议性信息资料。Thecombinationofprocarbazine,lomustine,andvincristine(PCV)isnotrecommendedforpatientswithanaplasticoligodendrogliomaoroligoastrocytoma.Patientsshouldbeprovidedwithinformationaboutthecontroversiessurroundingthebenefitandoptimaltimingofsuchtreatment.当前第55页\共有81页\编于星期三\5点伽玛刀治疗适应证1.病变边界较清楚，影像学能明确显示；2.病变直径：单次治疗：最大直径<3.5cm，平均直径<3.0cm分次治疗：最大直径<4.0cm，平均直径<3.5cm

（深部脑中线、颅底沟通肿瘤、脑萎缩明显者）

联合适形、手术及老年、不能耐受手术者可适当放宽3.无明显的颅内压增高；4.能配合治疗，预计生存期>3月。当前第56页\共有81页\编于星期三\5点

颅内肿瘤

①.

脑肿瘤：垂体瘤、转移瘤、胶质瘤、脑膜瘤、

松果体瘤、颅咽管瘤、听神经瘤、室管膜瘤、

脉络膜乳头状瘤、血管网织细胞瘤、淋巴瘤、

黑色素瘤、三叉神经鞘瘤、颈静脉球瘤、脊

索瘤及其它各种原发、转移性肿瘤；

②.

颅底与颅内外沟通肿瘤

③.五官肿瘤：眼眶、内耳、硬颚、口咽、鼻咽

及向颅底侵犯的肿瘤；

④.上颈段肿瘤（X刀）：治疗颈4水平以上上颈段

肿瘤与血管畸形；

⑤.手术、放疗、化疗后残留与复发肿瘤当前第57页\共有81页\编于星期三\5点

血管畸形

①.

脑血管畸形：脑动静脉畸形和海绵状

血管瘤等隐性血管畸形；

②.颅底、颅内外沟通、五官、（X刀）上

颈段血管畸形；

③．栓塞、手术后残留、再通血管畸形。

当前第58页\共有81页\编于星期三\5点功能神经外科疾病

难治性癫痫、顽固性癌痛、三叉神经痛、帕金森氏病、腰神经根病变等。颅外肿瘤

肺部肿瘤、胰腺肿瘤、肝脏肿瘤、肾脏肿瘤、（颈、胸、腰段）脊柱/脊髓部位肿瘤、前列腺肿瘤、妇科肿瘤、骨科肿瘤。

当前第59页\共有81页\编于星期三\5点治疗方案个体化

1.侵袭性强的肿瘤：高度恶性脑原发肿瘤、

多发转移瘤、生殖细胞瘤、髓母细胞瘤等

需结合全脑放疗和必要的综合治疗；

2.垂体肿瘤：单次治疗须视路无压迫，结合

手术或分次治疗方可在适当放宽指证；

3.后颅窝病变：单次治疗时治疗体积应略小

于幕上病变（平均直径较幕上病变缩小

0.5cm），分次治疗亦应注意。当前第60页\共有81页\编于星期三\5点

4.转移瘤：a.应特别强调原发病、其它转移病灶

的处理与全身综合治疗;

b.手术、化疗耐受困难或放疗后复发

者可适当放宽治疗指证；

c.无法耐受手术与体质好、有条件的

多发病变可适当防宽指证

5.血管畸形：多主张单次治疗，治疗体积应略小

于肿瘤(平均直径：<3.0cm)，但联合血管内栓

塞、手术治疗或分次治疗直径可适当放宽；

6.明显脑积水、严重脑水肿：如：松果体肿瘤、

脑室肿瘤、多发转移瘤、多形胶质母细胞瘤等

常需相关处理后再行立体定向放射治疗。当前第61页\共有81页\编于星期三\5点

疗效随访评价：

SRS治疗的放射生物学效应是逐渐发生的，不同随访时期相对各异，客观的疗效评价应从以下两方面进行：

①影像学显示的病变本身的作用和变化。

即：肿瘤局部控制率，血管畸形闭塞率和

可能伴随的脑水肿、脱髓鞘改变情况。

②病员生存质量和稳定好转率。当前第62页\共有81页\编于星期三\5点肿瘤控制

消失

坏死缩小

无生长

生长控制（5年体积↑<25%）

畸形闭塞（金标准：DSA）

部分

完全当前第63页\共有81页\编于星期三\5点肿瘤局部控制率良性88～94%恶性46～82%转移瘤89～96%血管畸形闭塞率2年闭塞率＞80%3年闭塞率＞90%监测并发症情况永久性并发症＜3～5%质子刀、赛博刀、诺力刀与分次并发症低当前第64页\共有81页\编于星期三\5点BeforeX-knife1mafterX-Knife

(Metastasis)当前第65页\共有81页\编于星期三\5点BeforeX-knife5mafterX-Knife

(Metastasis)当前第66页\共有81页\编于星期三\5点

BeforeFSRT5mafterFSRT(SellarMetastasis)

当前第67页\共有81页\编于星期三\5点B