受体阻滞剂在应用中的标准化流程

循证指南：

β受体阻滞剂在ACS应用中的标准化流程440.045,022有效期2017年7月7日仅供医疗专业人士参考当前第1页\共有33页\编于星期三\21点1.中华医学会心血管病学分会.中华心血管病杂志.2015;43(5):380-393.2.中华医学会心血管病学分会.中华心血管病杂志.2012;40(5):353-3673.O’GaraPT,etal.JAmCollCardiol.2013Jan29;61(4):e78-1404.AmsterdamEA,etal.JAmCollCardiol.2014Dec23;64(24):e139-228.5.GarbrielSteg,etal.EuropeanHeartJournal.2012;33:2569-2619.;6.BaumgartnerH,etal.EurHeartJ.2015Aug29.pii:ehv320.权威指南确立

β受体阻滞剂在ACS治疗中的基石地位2015中国STEMI诊断和治疗指南12012中国NSTE-ACS诊断和治疗指南22013ACCF/AHASTEMI管理指南32014AHA/ACCNSTE-ACS管理指南42012ESCSTEMI管理指南52015ESCNSTE-ACS管理指南6中国指南美国指南欧洲指南当前第2页\共有33页\编于星期三\21点1.O’GaraPT,etal.JAmCollCardiol.2013Jan29;61(4):e78-140.2.COMMITCollaborativeGroup,Lancet2005;366:1622-32.2013ACC/AHASTEMI指南1

认可我国高质量循证医学成果COMMIT/CCS-2研究2入院后2-3min，给予5mg第一次静脉注射，如患者心率>50,SBP>90mmHg,则注射第二次，如还不能控制，则进行第三次注射第1天-4周，口服200mg美托洛尔长效制剂，持续4周全国1250家医院协作，共入选45,852名AMI患者0-1天，静注15min后，换为50mg短效美托洛尔，每6h一次美托洛尔剂量滴定方案（有心绞痛史）当前第3页\共有33页\编于星期三\21点循证指南结合医师用药经验提出：

β受体阻滞剂在ACS中（有心绞痛史）的剂量调控方案FMC评估无禁忌症患者(入院24小时内)尽早起始酒石酸美托洛尔25mg-50mgq6-12h1每次给药前评估患者风险情况建议按照峰浓度等值转换成琥珀酸美托洛尔95mg-190mg/d2(酒石酸美托洛尔与琥珀酸美托洛尔单次口服剂量按照1:4峰浓度等值转换)每次给药前评估患者风险情况每日优化滴定调整琥珀酸美托洛尔剂量，在出院前调整为190mg或患者最大耐受剂量1,3每日评估患者耐受性和风险情况，适时加量出院时发放“冠心病患者随访健康教育卡”，每周随访一次对于未能在院内调整至190mg或患者最大耐受剂量的患者，每周评估一次患者耐受情况，加量至美托洛尔190mg/d或最大耐受剂量耐受性评价指标：无症状性心动过缓；无症状性低血压；无急性心衰症状和体征2-3天出院前出院后FMC：FistMedicalContact1.O’GaraPT,etal.JAmCollCardiol.2013Jan29;61(4):e78-140.2.OlssonG,et.al.EurHeartJ.1992,Jan13(1)28-32.3.中华医学会心血管病学分会.中华心血管病杂志.2015;43(5):380-393.以美托洛尔为例当前第4页\共有33页\编于星期三\21点目录剂量调控方案的四个阶段阶段1-早期：入院24小时内，及早使用阶段2-剂型转换：2-3天内转换成相应的缓释制剂阶段3-增量：出院前调整至最大耐受剂量阶段4-长期：出院后最大耐受剂量长期使用β受体阻滞剂在ACS患者中应用的注意事项当前第5页\共有33页\编于星期三\21点国内外STEMI指南推荐，无禁忌证STEMI患者

应在发病后24h内常规口服β受体阻滞剂2015年中国急性STEMI诊断和治疗指南1无禁忌证的STEMI患者应在发病后24h内常规口服β受体阻滞剂(Ⅰ，B)发病早期有β受体阻滞剂使用禁忌证的STEMI患者，应在24h后重新评价并尽早使用(Ⅰ，C)2013年ACCF/AHASTEMI管理指南2无禁忌症的STEMI患者应在发病后24h内口服β受体阻滞剂(Ⅰ，B)1.中华医学会心血管病学分会.中华心血管病杂志.2015;43(5):380-3932.O’GaraPT,etal.JAmCollCardiol.2013Jan29;61(4):e78-140当前第6页\共有33页\编于星期三\21点国内外NSTE-ACS指南推荐

应在发病24小时内服用β受体阻滞剂分类指南推荐2012中国NSTE-ACS诊断和治疗指南1如无明确禁忌症或对β受体阻滞剂不能耐受，NSTE-ACS患者应常规使用β受体阻滞剂对心绞痛基本缓解、血液动力学稳定的患者，发病后24小时内开始β受体阻滞剂(常用药物包括美托洛尔)治疗(ⅠB)2014AHA/ACCNSTE-ACS管理指南2除禁忌症外，发病后最初24小时内应该服用β受体阻断剂(ⅠA)对于LV功能正常的NSTE-ACS患者，可以考虑持续使用β受体阻滞剂(推荐美托洛尔)(ⅠC)2015ESCNSTE-ACS管理指南3存在缺血性症状且无禁忌证的患者，应早期静注β受体阻滞剂(ⅠB)长期服用β受体阻滞剂的ACS患者，如果心功能Killip分级<Ⅲ，应持续使用β受体阻滞剂治疗(ⅠB)1.中华医学会心血管病学分会.中华心血管病杂志.2012;40(5):353-367.2.AmsterdamEA,etal.JAmCollCardiol.2014Dec23;64(24):e139-228.3.BaumgartnerH,etal.EurHeartJ.2015Aug29.pii:ehv320.当前第7页\共有33页\编于星期三\21点ISAS-TC研究力证：β受体阻滞剂

早期治疗可降低患者院内死亡率低62%BeatriceRicci,etal.ACC2015,abstractNo.1210-085该研究回顾分析了2011年1月-2014年6月来自58家医院的5259例ACS患者，发病后第一天幸存并口服β受体阻滞剂治疗；为避免产生偏倚，以服药6小时作为生存间隔，主要终点为住院死亡率结果显示，ACS患者24小时内尽早口服β受体阻滞剂治疗，有明确的获益P=0.12P<0.001P=0.13P<0.00126%62%当前第8页\共有33页\编于星期三\21点头对头研究显示：STEMI患者

立即β受体阻滞剂治疗可降低全因死亡风险达44%*P=0.0022vs.延迟治疗组#P=0.0002vs.延迟治疗组HirschlMM,etal.CritCareMed2013;41:1396–1404一项非随机、前瞻性观察列队研究，共纳入664例STEMI患者；分为立即使用(第一次心电图确诊30分钟内)β受体阻滞剂治疗组(n=343)，延迟使用(发病24小时后)β受体阻滞剂治疗组(n=321)；随访时间为8-44个月结果显示，立即使用β受体阻滞剂治疗与STEMI患者的低死亡率和低心脏性死亡相关，且临床获益优于延迟治疗61%44%当前第9页\共有33页\编于星期三\21点目录剂量调控方案的四个阶段阶段1-早期：入院24小时内，及早使用阶段2-剂型转换：2-3天内转换成相应的缓释制剂阶段3-增量：出院前调整至最大耐受剂量阶段4-长期：出院后最大耐受剂量长期使用β受体阻滞剂在ACS患者中应用的注意事项当前第10页\共有33页\编于星期三\21点中国STEMI指南推荐口服美托洛尔，

2-3天后换用相应剂量的长效控释制剂中华医学会心血管病学分会.中华心血管病杂志.2015;43(5):380-393.当前第11页\共有33页\编于星期三\21点ACC/AHASTEMI指南推荐，2-3天后

酒石酸美托洛尔转换为琥珀酸美托洛尔建议口服美托洛尔，酒石酸美托洛尔口服25-50mg/6-12h，2-3天后转换成酒石酸美托洛尔每日两次给药或琥珀酸美托洛尔每日一次给药O’GaraPT,etal.JAmCollCardiol.2013Jan29;61(4):e78-140.（有心绞痛史）当前第12页\共有33页\编于星期三\21点相较美托洛尔平片，

美托洛尔缓释片血药浓度更为平稳4项研究分别纳入18例健康青年人群，每项研究随机服用美托洛尔缓释片od(100mg、200mg、300mg、400mg)和平片100mg(od、bid、tid、qid)组，评估美托洛尔不同剂型的药代动力学LuckerP,etal.JClinPharmacol.1990;30(2Suppl):S17-27.美托洛尔平片100mg美托洛尔缓释片100mg血药浓度(nmol/L)服药后第七天时间(h)美托洛尔平片和缓释片

单次口服剂量按照1:4峰浓度等值转换Cmax=606nmol/LCmax=145nmol/L当前第13页\共有33页\编于星期三\21点100mg美托洛尔缓释片对心率控制较平片更平缓

缓释片最大运动心率降幅可达12.6%，低于平片23.3%该研究纳入10例男性健康个体，平均年龄为27岁，平均体重为60kg。比较美托洛尔ZOK100mg和普通美托洛尔100mg的药物代谢和药代动力学LuckerP,etal.JClinPharmacol.1990;30(2Suppl):S17-27.CT：Emax23.3%CR/ZOK*：Emax12.6%*:P<0.001vs.CT美托洛尔平片CT

100mg美托洛尔缓释片CR

100mg服药后第七天时间(h)最大运动心率降幅(%)当前第14页\共有33页\编于星期三\21点目录剂量调控方案的四个阶段阶段1-早期：入院24小时内，及早使用阶段2-剂型转换：2-3天内转换成相应的缓释制剂阶段3-增量：出院前调整至最大耐受剂量阶段4-长期：出院后最大耐受剂量长期使用β受体阻滞剂在ACS患者中应用的注意事项当前第15页\共有33页\编于星期三\21点研究表明，

琥珀酸美托洛尔缓释片血药浓度平稳

200mg美托洛尔缓释片血药峰值等同于50mg平片，且均在治疗窗1内1.AbrahamssonB,etal.JClinPharmacol.1990;30(2suppl):S46-S54.2.AnderssonB,etal.JCardiacFailure.2001;7:311-317.3.SandbergA,etal.EurJClinPharmacol.1988;33[Suppl]:S9-S14当前第16页\共有33页\编于星期三\21点相较于常规加量(7d)组，

快速滴定(3d)组LVEDd显著减小，LVEF明显升高陈少伟,等.心血管康复医学杂志.2014,23(4):443-446*P<0.01vs.常规加量美托洛尔组一项研究纳入60例发病24小时内诊断为AMI住院患者，随机分为常规加量美托洛尔组(n=29)和快速滴定加量美托洛尔组(n=30)，监测指标为观察住院期间3月内两组死亡率，再发心肌梗死，需住院的心衰情况及发病3月后LVEDd、LVEF结果显示，采用快速滴定法较常规加量法更加有效常规加量组：3d内达到目标剂量，在患者BP≥90/60mmHg、RHR≥60bpm的情况下剂量加倍，达目标剂量190mg/d后维持快速滴定组：7d内达到目标剂量，在患者BP≥90/60mmHg、RHR≥60bpm的情况下剂量加倍，直至目标剂量LVEDd：左室舒张末内径LVEF：左室射血分数当前第17页\共有33页\编于星期三\21点较低剂量组，≥50%目标剂量的BB

可有效降低心梗后患者1年内的不良事件发生率GrallS,etal.CircJ.2015;79(3):632-40.P<0.001P<0.001一项法国前瞻性列队RIMA注册研究，纳入1461例来自昂热大学医院、肖莱二级医院、索米尔、Chateau-Gontier及法国的心梗患者，研究院内死亡风险及不同剂量组(无BB/ACEI组；<50%目标剂量；≥50%目标剂量)1年内的事件发生率结果显示，入院24小时内未使用BB的AMI患者与院内死亡独立相关当前第18页\共有33页\编于星期三\21点研究指出，美托洛尔

降低AMI患者死亡率具有剂量依赖性HerlitzJ,etal.CardiovascDrugsTher.2001Dec;14(6):589-95.一项回顾性研究纳入2161例AMI患者，73%的患者出院时处方BB，其中59%的患者处方美托洛尔；在这59%的患者中，有34%的患者美托洛尔用量达200mg，46%的患者用量达100mg，20%的患者用量50mg或更低剂量；随访时间为5年；评估美托洛尔不同使用情况下患者出院后5年死亡率结果显示，大剂量美托洛尔可增加临床获益P<0.0001相较于≤美托洛尔50mg组44%P<0.0001当前第19页\共有33页\编于星期三\21点众多经典研究一致证实，

足量美托洛尔200mg可显著改善AMI患者预后1.HjalmarsonA,etal.Lancet.

1981;2(8251):823-7.2.M.T.R.Group.EurHeartJ.1985;6(3):199-226.3.RobertsR,etal.Circulation1991;83:422-437.4.COMMITCollaborativeGroup,Lancet2005;366:1622-32.研究名称研究例数研究对象研究药物及剂量随访时间研究结果哥德堡美托洛尔研究11395急性心梗入院后立即静注美托洛尔15mg，随后口服200mg/天或安慰剂治疗3个月3个月美托洛尔显著降低急性心梗患者死亡率达36%MIAMI研究25778急性心梗入院24小时内美托洛尔静脉15mg，随后口服200mg/天或安慰剂治疗15天15天美托洛尔治疗显著降低急性期高危患者(≥3个危险因素)的死亡率；减少急性期室上速的发生TIMI

II-B研究31434急性心梗立即美托洛尔治疗组[立即静脉美托洛尔15mg，口服美托洛尔(首个24小时内100mg/天，之后200mg/天)；延迟美托洛尔治疗组(第6天100mg/天，之后200mg/天)1年早期美托洛尔治疗可降低第1周再梗和心肌缺血的发生率COMMIT/CCS-2研究445852急性心梗入院24小时内静注美托洛尔15mg，随后口服200mg/天或安慰剂治疗4周美托洛尔可降低再梗和室颤风险当前第20页\共有33页\编于星期三\21点目录剂量调控方案的四个阶段阶段1-早期：入院24小时内，及早使用阶段2-剂型转换：2-3天内转换成相应的缓释制剂阶段3-增量：出院前调整至最大耐受剂量阶段4-长期：出院后最大耐受剂量长期使用β受体阻滞剂在ACS患者中应用的注意事项当前第21页\共有33页\编于星期三\21点中国2015年STEMI指南明确指出，

出院后应采用最大耐受剂量长期服用β受体阻滞剂中华医学会心血管病学分会.中华心血管病杂志.2015;43(5):380-393.当前第22页\共有33页\编于星期三\21点2013ACC/AHASTEMI指南推荐，

住院期间和出院后应长期服用β受体阻滞剂AmericanCollegeofEmergencyPhysicians,etal.JAmCollCardiol.

2013;61(4):e78-140.在住院期间和出院后均应长期服用β受体阻滞剂(ⅠB)当前第23页\共有33页\编于星期三\21点各大指南一致推荐，

ACS患者长期服用β受体阻滞剂分类指南推荐2012

ESCSTEMI管理指南1除禁忌症外，所有STEMI患者在住院期间和出院后应考虑β受体阻滞剂治疗(ⅡaB)2015

ESCNSTE-ACS管理指南2长期服用β受体阻滞剂的ACS患者，如果心功能Killip分级<Ⅲ，应持续使用β受体阻滞剂治疗(ⅠB)2014

AHA/ACCNSTE-ACS管理指南4对于LV功能正常的NSTE-ACS患者，可以考虑持续使用β受体阻滞剂(推荐琥珀酸美托洛尔)(ⅠC)2011AHA/ACCF冠心病及其他动脉粥样硬化血管疾病二级预防指南5对于左心室功能正常、既往有心梗或ACS病史的的患者，均应持续使用β受体阻滞剂治疗3年(ⅠB)对于左心室功能正常、既往有心梗或ACS病史的的患者，β受体阻滞剂或可作为长期治疗药物，在使用β受体阻滞剂治疗3年后，也可考虑继续使用(ⅡaB)1.GarbrielSteg,etal.EuropeanHeartJournal.2012;33:2569-2619.;2.BaumgartnerH,etal.EurHeartJ.2015Aug29.pii:ehv320.3.AmsterdamEA,etal.JAmCollCardiol.2014Dec23;64(24):e139-228.当前第24页\共有33页\编于星期三\21点2009专家共识Ⅰ类推荐，

ACS患者应长期使用β受体阻滞剂专家共识推荐推荐类别证据级别STEMI急性期口服β受体阻滞剂适用于无禁忌证的所有患者ⅠASTEMI二级预防：所有患者急性期后应长期口服β受体阻滞剂ⅠANSTE-ACS患者β受体阻滞剂应及早口服应用ⅠBNSTE-ACS二级预防：急性期后所有患者均应给予β受体阻滞剂长期治疗ⅠA中华医学会心血管病学分会.中华心血管病杂志2009,37:195当前第25页\共有33页\编于星期三\21点哥德堡美托洛尔研究表明，

长期足量美托洛尔200mg/d可显著降低AMI死亡达23%HerlitzJ.,etal.AmJCardiol.

1984Jun25;53(13):9D-14D.一项随机双盲研究，纳入1395名已确诊或疑似急性心梗患者，入院后随机分为安慰剂组(n=697)和美托洛尔组(n=698)治疗；美托洛尔组入院后给予15mg美托洛尔，分3次静注15min，之后48小时内，口服美托洛尔50mgq6h，第3-90天，口服美托洛尔100mgbid，安慰剂同等治疗；90天后所有患者均给予美托洛尔100mgbid，随访时间至少2年结果表明，早期使用美托洛尔可降低发生急性心梗后短期和长期的死亡风险P=0.024P=0.017P=0.043时间(月)累计死亡患者数36%31%23%安慰剂美托洛尔当前第26页\共有33页\编于星期三\21点AMI荟萃分析：长期使用美托洛尔200mg/d

可降低心梗患者3年内的猝死风险达40%1201008060402000123P=0.002随访时间/年累积死亡患者数(例)汇总5项(歌德堡美托洛尔、斯德哥尔摩研究、阿姆斯特丹研究、贝尔法斯特研究和Lopressor研究)采用美托洛尔治疗研究的聚合数据分析，纳入5474例心梗患者分别接受美托洛尔200mg/天，或安慰剂同等治疗，随访时间均在3年以上结果显示，心肌梗死后患者使用美托洛尔长期治疗可显著降低总体死亡风险，尤其降低猝死风险OlssonG,et.al.EurHeartJ.1992,Jan13(1)28-3240%美托洛尔(n=2753)安慰剂(n=2721)当前第27页\共有33页\编于星期三\21点目录剂量调控方案的四个阶段阶段1-早期：入院24小时内，及早使用阶段2-剂型转换：2-3天内转换成相应的缓释制剂阶段3-增量：出院前调整至最大耐受剂量阶段4-长期：出院后最大耐受剂量长期使用β受体阻滞剂在ACS患者中应用的注意事项当前第28页\共有33页\编于星期三\21点β受体阻滞剂的禁忌症心功能状态：心源性休克不稳定的、失代偿性心力衰竭患者(肺水肿、低灌注或低血压)心脏传导异常，未行心脏起搏保护：病态窦房结综合征Ⅱ、Ⅲ度房室传导阻滞P-Q