治疗充血性心衰药详解演示文稿

治疗充血性心衰药详解演示文稿当前第1页\共有50页\编于星期四\2点（优选）治疗充血性心衰药当前第2页\共有50页\编于星期四\2点3评价心脏泵血功能的指标：心脏输出量(Cardiacoutput，CO)§1Introduction当前第3页\共有50页\编于星期四\2点4forceofmyocardialcontraction

(收缩力)：preload

(前负荷)

：舒张末期压力或容积afterload

：TRPHR：Cardiacoutput(每分输出量)=strokevolume(每搏输出量)×HR影响心输出量的因素Factorsaffectingthecardiacoutput当前第4页\共有50页\编于星期四\2点5一、充血性心力衰竭

CongestiveHeartFailure,CHF

多种原因→心泵功能衰竭→

动脉系统供血不足、静脉系统淤血→一系列临床症状。(Chroniccardiacinsufficiency)定义(definition)当前第5页\共有50页\编于星期四\2点6心肌收缩力↓心输出量↓心脏排空↓静脉淤血↑肺循环淤血↑咳嗽、咯血呼吸困难体循环淤血↑颈V怒张、肝脾肿大、腹水、下肢浮肿、胃肠淤血等肾血流量↓水钠潴留↑血容量↑静脉压↑醛固酮↑临床表现当前第6页\共有50页\编于星期四\2点7当前第7页\共有50页\编于星期四\2点8(一)CHF时心脏的改变Functionalteration

1)心肌收缩力↓

2)舒张功能障碍(顺应性↓)LVEDV/LVEDP

Structurealteration

1)myocardialcellapoptosis（心肌细胞凋亡）

2)↑extracellularmatrix（细胞外基质）

3）心肌肥厚与重构当前第8页\共有50页\编于星期四\2点91.交感神经系统（+）NA↑

心肌收缩力↑

HR↑CO

↑

TRP↑短期(二)

CHF时神经内分泌的变化：长期耗氧↑

组织器官血供↓当前第9页\共有50页\编于星期四\2点102.RAS（+）ACEAngⅡ血管紧张素原AngⅠ肾素生长激素样作用心肌肥厚心室重构收缩血管醛固酮↑血容量↑当前第10页\共有50页\编于星期四\2点113.

精氨酸加压素分泌↑:收缩血管4.

内皮素释放↑：收缩血管5.

肿瘤坏死因子(TNF)↑：负性肌力6.

NO↓

：扩血管↓

当前第11页\共有50页\编于星期四\2点12(三)心脏肾上腺素β受体变化：

严重CHF时，心肌β1受体密度下调，数目可降低约50%左右，对心肌是一种保护机制，可使心肌免受过量NA的损伤。当前第12页\共有50页\编于星期四\2点13心功能不全（心缩力↓）CO↓代偿机制交感NS活性↑激活RAS

血管收缩水、钠潴留心前、后负荷↑耗氧↑久失代偿循环衰竭A灌注不足V淤血正性肌力药

↓心脏负荷药（利尿药、ACEI、扩血管药等）其他β-R阻断药CO↓RAS抑制药当前第13页\共有50页\编于星期四\2点14正性肌力药强心苷类非苷类：磷酸二酯酶抑制药降低心负荷药扩血管药利尿药RAS抑制药ACEIAT1-R拮抗药抗醛固酮药β-Rblockers§2

治疗心衰的药物分类ClassificationofdrugsusedforCHF当前第14页\共有50页\编于星期四\2点15传统治疗目标：缓解症状，改善血流动力学现代目标：除以上目标，还应防止并逆转心室肥厚，延长患者生存期，提高生活质量、降低死亡率、改善预后。当前第15页\共有50页\编于星期四\2点16§3RASinhibitors(RAS抑制药)AngⅡ

强烈收缩血管醛固酮↑→水肿促进心室肥厚及构型重建一、血管紧张素转化酶抑制药(ACEI)ACEI当前第16页\共有50页\编于星期四\2点17【Mechanism】（-）ACE(1)AngⅡ↓,NA↓→收缩血管↓(3)醛固酮↓→血容量↓(2)

缓激肽失活↓→NO↑、PG↑→

扩血管↑1.减轻心脏的前后负荷当前第17页\共有50页\编于星期四\2点182.抑制心肌及血管重构

Inhibitmyocardialandvesselsremodeling.3.抑制交感神经活性

Inhibitsympatheticnervoussystemactivity.4.改善血流动力学

舒张血管

,

↓preloadandafterload

↑CO,↓LVEDP,↑

renal

blood

↓醛固酮,↓

Na+、H2Oretention当前第18页\共有50页\编于星期四\2点19ACEI

isusedincombinationwith

diuretics、digoxin.

TheyarebasicdrugstotreatCHF.

消除、缓解CHF症状，提高运动耐力，防止和逆转心肌肥厚，降低病死率，延缓CHF进程。

【Indication】（适应症）各种心衰。当前第19页\共有50页\编于星期四\2点20二、AT1-Rblockers:氯沙坦，缬沙坦三、抗醛固酮药：螺内酯（spironolacton）醛固酮（aldosterone）：（1）引起水钠潴留→水肿；（2）使K+丢失，诱发心律失常和猝死；（3）加强NA致心律失常的作用；（4）促进心血管重构。螺内酯+ACEI螺内酯当前第20页\共有50页\编于星期四\2点21§4

正性肌力药物一、强心甙类正性肌力药甾核内酯环苷元糖基图1强心苷的化学结构当前第21页\共有50页\编于星期四\2点22【Paramacokinetics】当前第22页\共有50页\编于星期四\2点23【Pharmacologicalactions】一、对心脏的作用（effectsontheheart）1.

Positiveinotropicaction

(正性肌力作用

)

Characteristics(特点)(1)直接加强心肌收缩力,缩短收缩期

Increasetheforceofmyocardialcontractiondirectlyandshortenthesystolicphase.舒张期相对延长

当前第23页\共有50页\编于星期四\2点24(2)增加心衰病人的CO

IncreasethecardiacoutputinpatientswithCHF.

强心苷forceofcontraction(收缩力)↑Peripheralresistance(外阻)↑CO不变normal当前第24页\共有50页\编于星期四\2点25强心苷CO↑Sympatheticactivity(交感活性)↓forceofcontraction(收缩力)↑CO↑vasodilation(血管扩张)Peripheralresistance(外阻)↓heartfailure当前第25页\共有50页\编于星期四\2点26(3)

降低衰竭心脏的耗氧量Decreasethemyocardialoxygenconsumption衰竭心脏强心苷儿茶酚胺类心肌收缩力↓↑↑HR↑↓↑室壁张力↑↓总耗氧量

拟肾上腺素药如Adr能否治疗CHF？Question当前第26页\共有50页\编于星期四\2点27Mechanismofpositiveinotropiceffect（正性肌力机理）

强心苷（-）心肌细胞膜上Na+-K+-ATP酶→细胞内Na+↑→Na+-Ca2+交换→细胞内Ca2+↑→心肌收缩力↑当前第27页\共有50页\编于星期四\2点28NKANCE3Na+2K+digoxin㈠Na+Ca2+Na+mechanismofaction当前第28页\共有50页\编于星期四\2点29强心苷（-）Na+-K+-ATP酶适度：therapeuticeffect(治疗作用)重度：toxicity(毒性)细胞内失K+→自律性↑、传导↓细胞内Ca2+↑→

后除极心律失常当前第29页\共有50页\编于星期四\2点30(2)

↑心肌对迷走N的敏感性Increasethemyocardialsensitivitytovagusnerve.

2.负性频率作用(1)

反射作用

:HR↑心衰心肌收缩力↓CO↓交感活性↑迷走功能↓窦房结（+）强心苷（-）当前第30页\共有50页\编于星期四\2点313.对心脏电生理的影响(1)Automaticity(自律性)

↓

窦房结的自律性↑浦氏纤维

(Purkinjefiber)自律性

(2)

Conduction(传导)

负性传导作用

↓房室结的传导

(3)ERP：↓心房、浦氏纤维的ERP当前第31页\共有50页\编于星期四\2点32二、其他作用1.↓CHF患者血浆肾素活性→（-）RASDiureticeffect(利尿)

改善心功能→↑CO→↑肾血流和肾小球滤过

(-)肾小管Na+-K+-ATP酶→↓Na+重吸收。3.vasoconstriction(收缩血管)当前第32页\共有50页\编于星期四\2点33【ClinicalUses】1.

CHF伴房颤或心室率快的CHF疗效最佳瓣膜病、高心、先心所致CHF---效好肺源性心脏病、严重心肌损伤、活动性心肌炎所致CHF—效差缩窄性心包炎、二尖瓣狭窄所致CHF---无效当前第33页\共有50页\编于星期四\2点342.某些心律失常(1)

房颤

心房各部位发出的极快而细弱的纤维性颤动（400–600次/分）。强心苷→（-）房室传导→心室率↓当前第34页\共有50页\编于星期四\2点35(2)

房扑

心房发出的快而有规则的异位节律，使心室率↑↑（250–300次/分）

强心苷→缩短心房不应期→房扑转为房颤→心室率↓(3)阵发性室上性心动过速Verapamil维拉帕米当前第35页\共有50页\编于星期四\2点36【Adversereactions＆treatment】1.

中毒原因：

(1)安全范围小narrowmarginofsafety

(2)个体差异大remarkableindividualvariation

(3)缺乏中毒早期诊断的敏感指标

(4)(与排钾利尿药合用)

：造成低血钾，诱发中毒

当前第36页\共有50页\编于星期四\2点372.毒性反应(1)心脏毒性快速型心律失常：室性早搏

室性心动过速

室颤

缓慢型心律失常：房室传导阻滞窦性心动过缓补K+阿托品当前第37页\共有50页\编于星期四\2点38(2)GIreactions

Theearliestsignoftoxicity.Anorexia(厌食),nausea(恶心)，

vomiting(呕吐),diarrhea(腹泻)Notes(注意)

：

（1）区别中毒与用量不足

（2）剧烈呕吐、腹泻→失K+→

诱发、加重中毒

当前第38页\共有50页\编于星期四\2点39(3)CNS反应

(CNSreactions)CNS

：眩晕、头痛、失眠、谵妄、视觉异常。visual(视觉)disturbances：

黄视、绿视、视物模糊等

------停药指针之一

当前第39页\共有50页\编于星期四\2点403.

中毒防治中毒预防：

详细询问用药史；减少诱发因素；剂量个体化，血浓监测；观察停药指针。室早、窦性心动过缓、视觉异常当前第40页\共有50页\编于星期四\2点41(1)

停药、补K+：(2)抗心律失常药室性心律失常：苯妥英钠利多卡因

缓慢型心律失常、房室传导阻滞：

阿托品

中毒治疗：当前第41页\共有50页\编于星期四\2点42(3)地高辛抗体

(digoxin-specificantibody)QuestionCanisoprenaline(异丙肾上腺素)beusedfortheA-Vblock

causedby

cardiacglycosides？

对强心苷有高度选择性和强大亲和力，复活Na+-K+-ATP酶。当前第42页\共有50页\编于星期四\2点43【Administration】(给药方法)

1.

全效量后再给维持量全效量：短期内给予的、能产生最大效的剂量，又称洋地黄化量。

2.

每日维持量疗法：digoxin

当前第43页\共有50页\编于星期四\2点44强心苷三大作用正性肌力负性频率负性传导二大用途CHF心律失常三大毒性心脏毒性GI毒性NS毒性及视觉障碍三大防治措施停药补钾抗心律失常地高辛抗体当前第44页\共有50页\编于星期四\2点45二、非强心甙类正性肌力药PhosphodiesteraseInhibitors(磷酸二酯酶抑制剂，PDE抑制药)氨力农米力农扩血管；正性肌力；Iv.仅用于急性CHF、顽固性心衰或者不宜用强心苷者；长期应用增加病死率。

当前第45页\共有50页\编于星期四\2点46§5Diuretics(利尿药)

治疗心衰的常规辅助用药

actionsandusesexcretionofNa+、H2O↑→bloodvolume↓vasodilation扩血管

thiazides（噻嗪类）

furosemide（呋塞米）

spironolactone（螺内酯）当前第46页\共有50页\编于星期四\2点47Selectionofdiuretics

mildCHF:po