子宫内膜异位症诊治新进展

15/27/2023子宫(zǐgōng)内膜异位症第一页，共五十页。5/27/20232

国内一流(yīliú)的住院大楼第二页，共五十页。5/27/20233妇科腔镜病房第三页，共五十页。5/27/20234子宫腔被覆(bèifù)内膜及子宫肌层之外腺体间质出现﹑生长﹑浸润﹑反复(fǎnfù)出血结节(jiéjié)及包块疼痛﹑不育子宫内膜第四页，共五十页。5/27/20235概述育龄妇女的多发病，发病率逐年上升系雌激素依赖性疾病，随卵巢功能衰退(shuāituì)自愈组织学呈良性但具有恶性行为症状与体症不平行，诊断困难临床难于根治，容易复发第五页，共五十页。5/27/20236病因(bìngyīn)多因素共同(gòngtóng)发病经血(jīngxuè)逆流种植体腔上皮化生免疫血管淋巴转移其它内分泌、遗传、环境第六页，共五十页。5/27/20237子宫内膜异位症临床(línchuánɡ)病理类型腹膜(fùmó)型卵巢(luǎncháo)型阴道直肠型特殊部位型第七页，共五十页。5/27/20238腹膜(fùmó)型内异症盆腹腔腹膜(fùmó)的内异症病灶红色病变(bìngbiàn)（早期病变）蓝色病变（典型病变）白色病变（陈旧病变）第八页，共五十页。5/27/20239卵巢(luǎncháo)型内异症分型原则(yuánzé)囊肿(nángzhǒng)大小病灶浸润程度分型I型II型IIb型IIa型IIc型第九页，共五十页。5/27/202310I型囊肿直径多小于2cm囊壁有粘连﹑层次(céngcì)不清手术不易剥离第十页，共五十页。5/27/202311IIa

型种植灶表浅累及卵巢皮质未达囊肿壁常合并功能性囊肿手术(shǒushù)易剥离第十一页，共五十页。5/27/202312IIb型种植灶已累及巧囊壁与卵巢皮质界限(jièxiàn)清楚手术较易剥离第十二页，共五十页。5/27/202313IIc型种植灶穿透囊肿壁囊壁与卵巢皮质致密粘连伴纤维化或多房卵巢与盆侧壁粘连,体积(tǐjī)较大手术不易剥离第十三页，共五十页。5/27/202314深部浸润(jìnrùn)型阴道(yīndào)直肠隔病灶(bìngzào)浸润深度≧5mm直肠窝粘连封闭病灶位于粘连下方病灶位于腹膜外阴道直肠隔内子宫直肠窝无解剖异常假性真性第十四页，共五十页。5/27/202315特殊(tèshū)部位内异症呼吸(hūxī)消化(xiāohuà)泌尿瘢痕特点：症状具有周期性第十五页，共五十页。5/27/202316症状(zhèngzhuàng)－盆腔内膜异位症

痛经：继发性、进行性加重，约占50％。不孕月经失调：月经量多或经期延长，与合并的子宫(zǐgōng)肌瘤，子宫(zǐgōng)腺肌症以及并存的内分泌紊乱有关。第十六页，共五十页。5/27/202317症状(zhèngzhuàng)－其它部位内膜异位症切口内膜异位：切口肿块，经期增大，疼痛;肠道内膜异位：周期性便血;肺部内膜异位：周期性咯血;膀胱(pángguāng)、输尿管内膜异位：周期性血尿，肾盂输尿管积水，肾功能损害。第十七页，共五十页。5/27/202318

诊断(zhěnduàn)病史(bìnɡshǐ)与症状体征辅助(fǔzhù)诊断B超腹腔镜CA125内膜异位症<100U/ml卵巢上皮癌>400U/ml第十八页，共五十页。5/27/202319鉴别(jiànbié)诊断原发性痛经(tòngjīng)卵巢囊肿慢性(mànxìng)盆腔炎卵巢上皮癌第十九页，共五十页。5/27/202320治疗(zhìliáo)治疗(zhìliáo)目的减少(jiǎnshǎo)和避免复发改善和促进生育减轻和消除疼痛减灭和消除病灶第二十页，共五十页。5/27/202321治疗(zhìliáo)原则年龄(niánlíng)治疗措施个体化盆腔疼痛、不育及盆腔包块治疗时要分别(fēnbié)对待治疗时考虑因素症状严重性既往治疗史病变范围病人意愿第二十一页，共五十页。5/27/202322治疗(zhìliáo)方法第一选择腹腔镜首选如ART症状轻、不要求生育者第二十二页，共五十页。5/27/202323手术(shǒushù)治疗

（腹腔镜/开腹手术）保守性手术：解除粘连，去除病灶用于年轻需要生育(shēngyù)者，复发率20％－50％。半保守性手术：切除病灶及子宫，用于年轻症状重，不需要生育者，复发率约20％。根治性手术：切除子宫、双卵巢及病灶，用于年龄较大的重症患者

第二十三页，共五十页。5/27/202324手术治疗(zhìliáo)的优点明确诊断及治疗，治疗合并的肌瘤、巧克力囊肿。去除(qùchú)病灶，改善解剖，缓解症状并有助于受孕。奏效快。腹腔镜手术创伤小，可同时做输卵管通液及输卵管整形。第二十四页，共五十页。5/27/202325手术治疗(zhìliáo)的问题仍有复发可能，特别(tèbié)是保守性手术不能切除(qiēchú)深部病灶第二十五页，共五十页。5/27/202326可供选择的药物(yàowù)GnRH-a高效(ɡāoxiào)孕激素口服(kǒufú)避孕药第二十六页，共五十页。5/27/202327口服(kǒufú)避孕药连续或周期(zhōuqī)用药共6个月抑制(yìzhì)排卵较少偶有消化道症状或肝功能异常用法机理副作用第二十七页，共五十页。5/27/202328安宫黄体酮每天20-30mg分2-3次口服(kǒufú)连用6个月合成(héchéng)高效孕激素内膜蜕膜样改变萎缩同时负反馈抑制HPO轴突破性出血乳房胀痛体重增加消化道症状(zhèngzhuàng)肝功能异常用法机理副作用第二十八页，共五十页。5/27/202329丹那唑每天600-800mg分次口服(kǒufú)共用6个月抑制LH高峰(gāofēng)从而抑制排卵抑制参与类固醇合成的酶,增加血液中游离睾酮水平男性化情绪改变(gǎibiàn)影响脂蛋白代谢肝功能损害体重增加用法机理副作用第二十九页，共五十页。5/27/202330孕三烯酮2.5mg2-3次/周共用(ɡònɡyònɡ)6个月减少ER、PR浓度(nóngdù)降低血E、HBG水平抗E及T作用(zuòyòng)基本同丹那唑用法机理副作用第三十页，共五十页。5/27/202331GnRH-a皮下或肌肉注射每月一次共3-6个月下调垂体功能(gōngnéng)造成药物暂时性去势及体内低雌激素状态更年期症状长期应用如超过6个月可能增加(zēngjiā)骨质丢失用法机理副作用第三十一页，共五十页。5/27/202332GnRH-a反向添加治疗(zhìliáo)

（Add－back方案）第三十二页，共五十页。5/27/202333理论(lǐlùn)基础不同(bùtónɡ)组织对雌激素的敏感性不一样将体内雌激素水平维持在不刺激异位内膜生长又不引起更年期症状及骨质丢失的范围则不影响治疗效果又可减轻副作用可延长治疗时间窗口(chuāngkǒu)剂量学说第三十三页，共五十页。5/27/202334Add-back方案(fāngàn)雌孕激素联合(liánhé)单用孕激素利维爱每日醋酸(cùsuān)每日利维爱1.25mg第三十四页，共五十页。5/27/202335Add-back注意事项应用(yìngyòng)GnRH-a3个月以上必须应用Add-back何时开始Add-back无定论(dìnglùn)多主张GnRH-a第2个月应用治疗剂量个体化有条件(tiáojiàn)应监测雌激素水平第三十五页，共五十页。5/27/202336药物治疗的效果：

症状(zhèngzhuàng)缓解率80%-90%

受孕率20%-40%

复发率

30%-50%

药物治疗的问题：

副反应，价贵，治疗时间长，推迟受孕时间，对合并症的疗效差。第三十六页，共五十页。5/27/202337内异症不育(bùyù)

？关系密切但机制(jīzhì)不清第三十七页，共五十页。5/27/202338育龄妇女不育(bùyù)患者内异症妇女(fùnǚ)2－5％25－40％30－50％内异症发生率不育(bùyù)发生率第三十八页，共五十页。5/27/202339约1/3原因不明的不育患者(huànzhě)腹腔镜可发现内异症病灶轻度内异症患者自然(zìrán)妊娠率低于正常妇女（每月2－5％和20％）第三十九页，共五十页。5/27/202340内异症导致不育(bùyù)的原因盆腔解剖异常(yìcháng)导致输卵管功能异常卵母细胞质量(zhìliàng)下降炎症受精率低子宫第四十页，共五十页。5/27/202341治疗(zhìliáo)原则全面检查，排除(páichú)不育因素单纯药物无效，临床怀疑内异症应行腹腔镜年轻，轻中度内异症：术后不用药，期待半年并给予指导有高危因素（年龄>35岁；不育时间>3年尤其原发不育；重度内异症盆腔粘连病灶切除(qiēchú)不彻底）：可GnRH-a3－6个月再行ART,或直接行ART第四十一页，共五十页。5/27/202342辅助(fǔzhù)生育技术：COH/IUI，IVF/ET根据患者的具体情况选择第四十二页，共五十页。5/27/202343内异症恶变(èbiàn)1%左右(zuǒyòu)囊肿直径〉10cm或短期内明显(míngxiǎn)增大疼痛节律改变痛经进展或呈持续性绝经后复发实性或乳头状结构病灶血流丰富,RI低CA125明显升高第四十三页，共五十页。5/27/202344恶变(èbiàn)诊断标准癌与内异症并存于同一病变部位(bùwèi)有组织学相关性类似于子宫内膜间质及腺体或有陈旧性出血排除其他原发肿瘤癌发生于内异症病灶有内异症向恶性移行(yíxínɡ)的形态学证据或良性EM与恶性肿瘤组织相接第四十四页，共五十页。5/27/202345不典型(diǎnxíng)内异症异位(yìwèi)内膜腺上皮不典型或核异型性改变但不突破基底膜病理(bìnglǐ)组织学诊断可能是癌前病变，或交界瘤状态第四十五页，共五十页。5/27/202346鉴别(jiànbié)诊断原发性痛经(tòngjīng)卵巢囊肿卵巢(luǎncháo)上皮癌诊断标准异位内膜腺上皮细胞核深染或淡染、苍白伴有中至重度异型性核/浆比例增大细胞密集、复层或簇状突第四十六页，共五十页。5/27/202347内异症恶变部位：主要(zhǔyào)在卵巢其他部位较少第四十七页，共五十页。5/27/202348内异症恶变(èbiàn)遵循卵巢癌治疗原则第四十八页，共五十页。5/