血管外科诊疗常规

血管外科疾病诊断治疗常规一、颅外血管病变(一)、颈动脉狭窄病因：90%是由动脉硬外所致，其余也有炎性血管病、肌纤维发育不良、外伤性闭塞或狭窄、放射、动脉迂曲。诊断：中老年，有动脉硬化病史或三高(高血脂、高血压、高血糖)史。短暂性一过脑缺血发作(TIA),持续几分钟到30分钟，24小时内恢复，不遗留神经功能障碍。运动障碍：对侧面瘫或单肢瘫(上肢或下肢)，肢体肌无力，运动失灵。感觉障碍：受累肢体沉重感，感觉减退，或丧失。视觉障碍：一侧眼一过性黑蒙，部分视野缺损或偶有同向偏盲、复视、眩晕。(AmamrosisFugax)也称缺暂单眼失明发作，是同侧颈内动脉终末支眼动脉缺血的特征性症状。症状可反复发作，但无神经系体征。体格检查：在胸锁乳突肌内侧及气管间扪颈总动脉，双侧比较，操作轻，以防颈窦反射致血压下降，心率慢昏厥。在颈动脉分叉处可闻及动脉收缩期杂音，高调收缩一舒张期双期杂音提示颈动脉高度狭窄，如颈A完全阻塞则无杂音多闻及。眼底检查可见眼动脉分叉处可见到栓子和胆固醇结晶。辅助检查：彩色超声Doppler检查，可见颈动脉直径，有无狭窄，斑块性质，判断血管通畅、狭窄程度。经颅超声检查(TCD)。OPG眼球体积描记法一一有条件作。头颅CT或MRICTA一可了解颈动脉病变狭窄位置及程度，是无创检查。(6)术前查DSA一主动脉弓及颈动脉及其分支。这检查能明显看到颈动脉及其分支的狭窄及闭塞程度及长度能判断斑块的性质。治疗：药物治疗适应证：颈动脉狭窄＜50%。无症状性颈动脉狭窄。病人情况差，不允许手术或不愿手术。药物：抗血小板药物一一Aspirin150~3mgQDPGI1静点培达、安步乐克、氯吡格雷、低分子肝素降脂药颈动脉内膜剥脱术颈动脉狭窄扩张及支架植入术颈动脉内膜硬化斑块，其表面不规则或溃疡形成是血小板聚积的好发部位，也是栓子形成脱落致栓塞的来源。适应症：有症状：有TIA症状或眼蒙、视力下降与颈动脉有关者，合并下列任一症状。颈动脉狭窄＞70%以上。颈动脉狭窄＞50，斑块系软斑块或有溃疡。颈动脉一侧＞50%，一侧完全阻塞。有脑供血不足史合并以下一种。双侧颈动脉病变，一侧＞70%或全阻塞，一侧＞50%。无症状：有同侧脑梗，颈动脉狭窄＞50%.颈动脉＞70%。（1）患者有可能需行全麻架桥术，致低血压者。（2）患者有高血压，或需要头面部高压运动工作者。（如大声喊叫、用力等）。药物治疗无效（狭窄在加重）2、颈动脉体瘤（Carotidbodytumors）颈动脉体是位于颈总动脉分叉部位的化学感受器，附在分叉血管的背面外膜。血供多数来自颈外动脉。颈动脉体瘤为化学感受器肿瘤。化感器通过PO2，PCO2和PH值调节人体呼吸、血压及血管。生活在高原地区人发病率高，系长期缺02刺激颈动脉体的不断代偿所致。临床诊断：女：男是3:1，女性占优势（家族性，无性别区别），5%是双侧性。常见症状是在颈下颌部无痛性肿胀，肿物生长多年，无症状，直到衣领紧时才发现。亦有感到颈痛、耳痛、声音嘶哑，失语、耳聋。术前颅神经损害少，声带麻痹，舌下神经、颈交感神经，肿物可有搏动，可闻杂音。颈部颌下可搏动性肿物（传导性）多年，查体注意对侧颈动脉体瘤有无合并存在。肿物在分叉处致颈内外动脉间增宽，呈杯状，也可合并颈动脉硬化。Angiography示颈动脉体瘤血运丰富来自颈外动脉，也可涉及颈内动脉，椎动脉和甲颈干。CT或MRI显示肿物大小、形态，鉴别肿物与动脉瘤有价值，并且可显示肿物与附近结构关系。鉴别诊断：淋巴瘤、转移瘤、颈动脉瘤、甲状腺病变、颌下腺肿瘤、颈交感神经瘤治疗手术治疗适应症：一旦确诊，尽早手术，晚期或太大肿瘤增加手术困难度易损伤神经。颈动脉体瘤出现血管神经压迫症状。颈动脉体瘤有恶变倾向。禁忌症：周身情况差，不能耐受手术。对侧颈动脉已结扎或阻塞，病变侧估计颈动脉不能重建时。手术方式：颈动脉体瘤切除，颈内外动脉保存。颈动脉体瘤切除，颈外动脉结扎切除。颈动脉体瘤切除，颈动脉切除，以大隐静脉，或颈外动脉重建术。颈动脉瘤切除，颈总动脉切除。未行颈内动脉重建术。术中注意避免损伤颈内静脉，迷走神经，舌下神经，交感神经。二、动脉瘤1、腹主动脉瘤病因：腹主动脉瘤（AAA）：遗传基因异常，弹力蛋白胶原的降解，动脉硬化对动脉基质层的破坏以及强大的动脉压力使管壁力量薄弱，形成动脉扩张，动脉瘤形成。当动脉永久性扩张，其直径超过正常动脉的50%时，定义为动脉瘤。主要危险是动脉瘤破裂死亡。常见AAA为65%，TAA为19%，腹主动脉+骼A13%，TAA2%，骼A瘤为5%。胸主动脉几乎50%由于主动脉夹层，肤主动脉主要死于破裂。主动脉瘤发病率50/10万，非主动脉瘤中，动脉瘤占70%，颈动脉瘤少4%，内脏A瘤、肾动脉瘤更少。股动脉瘤是假性动脉瘤的好发部位（动脉移植部位，介入治疗入，吸毒进入部位）临床表现：根据动脉瘤的部位、大小、类型和病人情况，如结缔组织病、高血压和毒品注入呈现其临床表现。总之动脉瘤易破裂，血栓和栓塞并影响邻近脏器的压迫症状，或者能发现无症状状态。偶而亦有全身症状为首发症状（如毒血症）主动脉、骼动脉、内脏动脉倾向于破裂，股、、肾和无名动脉瘤易血栓栓塞、特殊病因的动脉瘤包括先天性、感染性、分层和动脉炎破裂后，更复杂。体检：腹部搏动性包块，但要区别腹主动脉前方肿物，传导性搏动，或届曲主动脉，误认为是腹主动脉。辅助检查：B超：是最廉价的检查，可测量AAA周经，但腹部胀气或肥胖者不易显示清楚。CT：较贵（比B超）但测量AAA周经较准确，临别破裂AAA与否，及有无炎症有一定帮助。CTA：提供三维影象，可与腔内治疗提供准确测量。MRI：比CT贵，准确性同CT。静脉不能应用造影剂者更适宜用MRI（如肾衰患者）。Angiography不是最准确测量动脉瘤的方法，因为动脉瘤内附壁血栓，使动脉瘤大小不准确。动脉造影在AAA病人可进行术前评估其病理形态及其邻近动脉，以便很好完成主动脉重建手术。临床表现：1、搏动性包块一一可在腹部扪动膨胀性搏动肿物，肋缘下二横指可扪及动脉瘤顶部，为肾下AAA瘤。2、疼痛：1/3病人有腹痛，系动脉外膜和后腹膜牵引，压迫神经所致，巨大动脉瘤可压迫侵蚀脊柱。3、压迫症状：压迫肠道，致高位肠梗阻不适。压迫尿道，可致输尿管梗阻，肾盂积水。4、栓塞：AAA内有附壁血栓，可随时脱落致栓塞，如栓塞肠系膜血管致肠坏死，栓肾动脉致肾梗死，栓塞下肢致下肢急性缺血。5、破裂（略）诊断：1、腹部搏动性肿物，病史及体检。2、任一影像学检查，动脉直径扩张达原动脉50%时，CT、MRI、Angiogrophy。1、动脉瘤的分类：按部位分：胸主动脉瘤、腹主动脉瘤、胸腹主动脉瘤。按病理分：真性动脉瘤、假性动脉瘤、动脉夹层。按完整分：稳定期动脉瘤、破裂动脉瘤。治疗策略：有症状动脉瘤应手术治疗无症状动脉瘤，在动脉瘤破裂危险和手术风险间作一正确预测，并选择。方法：1、人工血管置换术2、腔内带膜支架置入术2、主动脉夹层血流通过撕裂的内膜进入并分离主动脉壁，称主动脉夹层。病因：高血压；妊娠；外伤；遗传病：Marfan,Ehlers-Danlos征；其他原因：巨细胞炎，LE，心内膜炎。分类：解剖分：DeBakeyI型：分层从升主动脉到降主动脉或胸腹主动脉II型：分层局限在升主动脉III型：累及降主动脉，未累及腹主动脉为Illa,累及腹主动脉为IllbI型、II型又称StanberdAI型又称StanberdB诊断：急性主动脉夹层临床表现:突发前胸后背剧痛，向腹部或大腿放射。难以忍受濒死感。高血压史。急性下肢缺血无脉，肾、肠或脊髓缺血。低热。破裂致心包填塞或胸腔积液，也可能破入气管、食管，致胸疼、呕血，胸穿有血。主动脉瓣关闭不全。检查：胸片示主动脉头增大，钙化的主动脉内膜移位到主动脉影内，纵膈增宽等。TEE检查，无创检查急症明确，有怀疑夹层存在。CTA、MRI急症进行。Angiography评估内脏供血。慢性主动脉夹层临床表现：慢性夹层动脉瘤具有慢性疼痛或对胸、腹部位的压迫症状，也有的TYPEIII主动脉夹层临床无症状，直到破裂才发现。胸片异常及腹部搏动性包块是典型诊断依据，由于分支受累及所致慢性缺血的间歇性跛行，肾性高血压、肾功能不全或腹疼并不常见。近年来由CT或MRI能发现增大的假性动脉瘤，或TYPEI主动脉夹层提供择期手术时机。诊断要点：明确夹层类型；夹层撕裂的最近入及几个出；是否合并脏器缺血；分清真脏、假腔；有无合并心包填塞，血胸及主动脉辨关闭不全冠脉有无累及。鉴别诊断：肺栓塞；心梗；急腹症（腹内脏器缺血）一急性胰腺炎、肠梗阻；动脉硬化性下肢缺血（下肢动脉亦分层）。治疗：主动脉夹层自然转归预后差，50%在48小时内死亡，因而强调积极治疗。一、内科治疗降血压一般在1~120mmHg，可控制病变发展速度；绝对卧床；镇静、止痛。二、手术治疗三、人工血管置换；四、腔内带膜支架置入术。3、内脏动脉瘤内脏动脉瘤是腹主动脉内脏动脉分支上的动脉瘤，是严重威胁人类生命的疾病，死亡率达8.5%,破裂的内脏动脉瘤可达70%。脾动脉发生率最高60%，其次肝动脉瘤，肠系膜上动脉瘤，腹腔动脉瘤，肾动脉瘤，胃及网膜动脉瘤及IMA动脉瘤。3.1脾动脉瘤发病率占内脏动脉瘤首位60%，男：女是1：4。病因：肌纤维发育不良：动脉壁中层结构发育不良在脾动脉瘤比正常人高6倍。门脉高压和脾大：占10~30%。门脉压的高低直接影响到脾动脉直径。妊娠：40%妇女无其他原因与妊娠和多次妊娠（六次以上）有关。激素影响和局部血流动力学原因所致。动脉硬化不是主要因素，可能是继发因素。因动脉钙化仅仅限于动脉瘤，不累及周围动脉。慢性胰腺炎，伴假性动脉瘤形成。盲伤。感染（霉菌），常合并亚急性细菌性心内膜炎。诊断：通常无症状，大多数主诉是左上腹或剑下不适，放射左肩。有时可闻杂音（腹主动脉）。一般是＜2cm动脉瘤，腹部扪不到。动脉瘤破裂，出血为左上腹疼，出在小网膜囊内，25%病人可有“二次出血”现象。95%动脉瘤破裂在妊娠期发现。CT、MRI、CTA动脉造影可发现脾动脉瘤。治疗：妊娠时动脉瘤破裂死亡率70%,胎儿死亡率75%。非妊娠时动脉瘤破裂手术死亡率25%。手术方法：近端脾动脉结扎，动脉移植。脾动脉二端结扎。脾动脉远端结扎+胰体尾部分切除。在腹腔镜下可行脾动脉结扎术。腔内脾动脉栓塞。适应症：脾动脉手术直径＞2cm大小，诊断明确就应手术。有症状脾动脉瘤＜2cm直径亦应手术。4、四肢动脉瘤4.1、锁骨下动脉瘤病因：动脉变性；胸出梗阻；创伤；动脉硬化；梅毒；囊性中层变性；结核性淋巴炎。其中，30~50%病人系动脉硬化性，可合并有主骼动脉瘤或其他周围动脉瘤，因此锁骨下动脉瘤病人应检查，合并存在的其他部位动脉瘤。临床表现：症状：颈、胸、肩疼痛，由急性膨胀或者破裂所致。急性和慢性血栓栓塞产生上肢缺血症状。臂丛压迫引起上肢疼痛和神经功能障碍。声音嘶哑由右喉返神经受压。呼吸受阻由气管受压。椎动脉和右颈动脉血栓栓塞TIA。咯血由肺尖被侵蚀。也有病人无症状。体征：锁骨上杂音；患侧上肢脉减弱；脉正常但有兰指综合征；臂丛神经感觉运动神经受损；声带麻痹；Horner’s综合征。检查：胸片示上纵膈肿物。CT、彩超可明确诊断。血管造影：弓和上肢造影可了解动脉瘤的范围、大小、栓塞部位，同侧和对侧椎动脉起源，为手术作准备。外科治疗：单纯动脉瘤结扎术25%可能致缺血。动脉瘤切开，人工血管内置术。带膜支架植玫，注意勿闭塞椎动脉。4.2、股动脉瘤股月动脉瘤对下肢是严重威胁，发病率高，具增长趋势。股动脉瘤是周围动脉瘤中最多见的，男：女是3：1。病因：动脉硬化性，常与主骼动脉瘤合并存在；霉菌性；梅毒性；创伤性。假性动脉瘤:医源性假性动脉瘤，动脉导管插入，长期抗凝，人工血管与股动脉吻合假性动脉瘤。霉菌性。分类：TYPEI股总动脉。TYPEII股深动脉开。临床表现：股动脉瘤仅可扪及搏动脉性肿物，可以无症状，亦可出现局部疼痛，症状与神经、静脉压迫有关。或伴有下肢缺血。动脉瘤血栓栓塞引起兰趾综合征。诊断：常规查体扪及股部搏动性肿物，除肥胖者外；小股动脉瘤或栓塞也是困难；X光平片可见钙化影；超声可发现股动脉瘤；CT、MRI准确评估；动脉造影为手术作充分准备。手术治疗适应证：所有有症状的动脉瘤（疼痛、静脉、神经压迫）应该手术。威胁肢体的合并症（栓塞、血栓形成或者破裂）。无症状股动脉瘤＞2.5cm直径。动脉瘤有增大趋势，有破裂可能。手术技术：骼股动脉吻合，或股股动脉吻合。TYPEI用8~10mmPTFE血管作股-股吻合。TYPEII用8~10mmPTFE血管作股浅-股深吻合。5.3、动脉瘤动脉瘤在周围动脉瘤中发病率最高，50%~70%病人为双侧动脉瘤，40~50%合并主动脉瘤，40%合并股动脉瘤，40%累及胫前动脉和胫腓干动脉。诊断及临床表现：发病年龄70岁，男：女几乎是30：1，病因动脉硬化。可从无症状的搏动性肿物到严重下肢缺血。45%病人在诊断时可无症状，大多数病人症状是：肢体缺血症状：间歇性跛行，在远端栓塞后可有静息疼和坏疽，40%血栓，25%栓塞。窝肿物，疼痛。腿肿胀或静脉炎，继发于静脉受压。破裂仅占5%。CT、MRI。手术指征：动脉瘤增大致局部症状（疼痛、神经、静脉受压）；动脉瘤直径＞2cm;腔内血栓；远端流出道差。手术目标：保命；去除威胁肢体病变；恢复肢体血运。手术方法：动脉瘤切除，用自体大隐静脉恢复重建血运。三、周围血管阻塞性疾病1、慢性下肢动脉硬化性闭塞症动脉硬化是一种全身性疾病，好发于某些大、中型动脉，如腹主动脉、骼动脉、股、动脉等。病变动脉内膜增厚、增生及血脂浸润，形成粥样斑块，并可伴有钙化，导致动脉管腔狭窄、形成血栓和管腔闭塞等，使肢体出现慢性或急性缺血症状。这种疾病称之为动脉硬化闭塞症。诊断发病年龄：中、老年多见，多为50〜70岁之间。多合并有全身性动脉硬化，如：心、脑血管硬化闭塞性疾病。临床症状：临床症状主要分为4期：①轻微主诉期：患肢轻度凉、麻，活动后易疲劳。此时患肢侧支循环较好，患肢缺血症状轻。②间歇性跛行期：这是下肢动脉硬化闭塞症特征性症状，即活动后患肢出现疲乏无力、痉挛、疼痛等症状，休息1-5分钟后症状迅速缓解或消失，可以继续行走，而在行走相同距离后再次出现上述症状。间歇性跛行性疼痛一般认为是缺血后肌肉代谢产物的积储所致。③静息痛期：由于动脉狭窄或闭塞严重、侧支循环不足，使患肢在休息时也感到疼痛、麻木和感觉异常。当平卧时由于流体动力学关系，肢体动脉灌注压降低，患肢缺血症状更为严重。患者常需站立或抱足而坐，彻夜难眠。④组织溃疡、坏死期：肢体慢性缺血、组织营养不良基础上可以发生经久不愈的缺血性溃疡或干性坏疽，合并感染时可有湿坏疽。临床体征：①缺血肢体皮肤苍白、温度降低、皮肤变薄、汗毛脱落，指甲增厚、感觉迟钝等，甚至有缺血性溃疡、坏疽。②肢体远端动脉(如足背动脉、胫后动脉)搏动减弱或消失。③Buerger’s试验(+)。5、辅助检查：①踝/肱指数；②节段动脉压测定；③彩色多普勒超声显像检查；④CTA；⑤动脉造影。鉴别诊断1、血栓闭塞性脉管炎：2、多发性大动脉炎：4、糖尿病性下肢缺血：6、动脉栓塞。治疗一、非手术治疗适于轻症患者或手术以后的进一步治疗。常用药物：1、培达：50mgBid；2、安步乐克1mgtid；3、肠溶阿司匹林75〜1mgqd；华法令：2.5--4.5mgqd(需监测凝血酶原时间和活动度，维持国际标准比值(INR)在1.8--2.0左右)。二、手术治疗手术适应证：(1)、下肢缺血症状影响工作和生活；、动脉闭塞的近端血管条件及血流好；、远端有可重建血管流出道。手术禁忌证：(1)、缺血肢体已广泛挛缩坏死；、患肢严重感染引起败血症；、动脉远端无可用于血管重建的流出道；、严重的出凝血功能障碍；、全身情况差，重要脏器功能衰竭，难以承受血管重建手术。手术方式：1、主、骼、股动脉内膜剥脱术：适用于动脉狭窄或闭塞病变较局限者。这一手术方式目前已多为介入治疗所代替。2、主骼动脉人工血管旁路移植术：适用于主骼动脉狭窄或闭塞而远端股动脉或股深动脉流出道好者。这是经典、成功的手术方式，远期通畅率可达90%以上。临床效果满;3、股-股动脉人工血管旁路移植术；4、腋-股动脉人工血管旁路术;5、股-动脉自体大隐静脉倒置旁路术：6、原位大隐静脉旁路术：7、股-动脉人工血管旁路移植术：8、人工血管+自体大隐静脉联合旁路移植术；9、主骼动脉支架+股动脉人工血管或自体大隐静脉旁路术；10、主骼动脉支架+股深动脉扩大成形术；11、股深动脉重建扩大成形术；2、血栓闭塞性脉管炎血栓闭塞性脉管炎，简称脉管炎，又称Buerger’s病，病理特点是病变主要累及四肢远端的中、小动脉，表现为血管壁全层呈炎性反应，有腔内血栓形成和管腔阻塞。伴行静脉和浅静脉也可受累，病因不清，主要与吸烟、寒冷、免疫学等多种因素有关。诊断1、发病年龄：绝大多数患者为青壮年男性，好发于20-40岁，女性罕见。近95%有吸烟史，北方寒冷地区发病率明显高于南方。2、初发病时多为单侧下肢，以后常累及对侧下肢，严重时可累计上肢。初发于上肢者少见。3、病情可呈周期性稳定和发作反复交替。4、一般无高血压、高血脂、动脉硬化和糖尿病等病史。临床症状①早期症状为患肢发凉、怕冷、麻木和疼痛等。②间歇性跛行，即当病人行走一段路程后，出现小腿和足部胀痛、抽痛等，休息片刻后症状可以迅速缓解，再行走后疼痛又复现，称为间歇性跛行。随着病情的进一步加重，行走距离逐渐缩短。③静息痛。病情继续发展，动脉缺血进一步加重，使疼痛加重、剧烈，即使休息时疼痛也不能缓解，称为静息痛。尤其夜间症状明显，患肢下垂可稍减轻。合并感染时疼痛更为剧烈。④组织缺血性坏死。多表现为足趾干性坏死，合并感染时，表现为湿性坏死。⑤约40%患者有下肢游走性浅静脉炎表现。临床特征①组织营养障碍的表现：皮肤干燥、脱屑、皲裂、汗毛脱落、皮肤变薄、趾甲增厚变形、小腿肌肉萎缩等。肢端缺血严重时出现坏疽。②肢体远端动脉（如足背动脉、胫后动脉）搏动减弱或消失。③缺血足趾可有缺血性溃疡和足趾坏死。④Buerger实验阳性辅助检查彩色多普勒超声检查：显示动脉搏动波形幅度降低，可见受累动脉管腔狭窄或闭塞。动脉造影：是诊断的金标准，可以显示受累段动脉狭窄或闭塞，周围有侧支血管，呈树根状，病变近、远断动脉壁光滑、平整，显示正常形态，或显示为动脉远端呈竹尖样变细，无动脉硬化的影像形态表现。鉴别诊断1、动脉硬化闭塞症：多为中老年人，常伴有高血压、高血脂、动脉硬化和糖尿病等，病变多累及大、中型动脉，如主、骼、股动脉，动脉造影显示动脉有扭曲，伴发管腔不规则狭窄或节段性狭窄或闭塞。2、多发性大动脉炎：多见于青年女性，常同时累及多处大动脉，主要侵犯主动脉弓的分支或主动脉和内脏分支开处，引起动脉狭窄或闭塞。3、糖尿病性坏疽：是糖尿病性血管病变引起末梢供血不足和肢端溃疡坏死。病人多为中老年，同时有糖尿病的临床症状。糖尿病足患者多合并有下肢动脉硬化闭塞症。4、结节性动脉周围炎：为一种免疫性疾病。本病主要侵犯中小动脉，可以有类似血栓闭塞性脉管炎的症状，其特点是病变广泛，常可累及肾、心等内脏血管。皮下可有沿动脉排列的结节。患者常有乏力和发热症状，血沉快，有高球蛋白血症。确诊需作活组织检查。5、肢端动脉痉挛症（雷诺氏病）：多见于青年女性，发病部位多见于手指，常呈对称性发病，表现为遇寒冷刺激后手指阵发性苍白、发紫和潮红，发作后皮肤恢复正常，肢端动脉搏动好。6动脉压迫综合征：因动脉长期受到肥厚的肌或窝肿物压迫造成动脉狭窄或闭塞。病人多为20-40岁年轻人，有慢性小腿或足部间歇性跛行病史，彩超和动脉造影可明确诊断。治疗一、一般性治疗1、严格禁止吸烟，注意患肢保暖。2、Buerger’s运动+药物治疗：培达：50mg,bid；安步乐克：1mg,tid,凯时（前列腺素E1）：10-20ug,iv,qd。3、对症治疗：应用止痛药物，缓解疼痛。4、高压氧治疗：通过高压氧舱治疗以增加组织氧弥散和提高氧储备，从而改善组织缺氧。5、中医中药治疗：根据中医辨证施治原理应用中药治疗，也有一定疗效。二、手术治疗1、腰交感神经节切除术；2、动脉血栓内膜剥除术；3、动脉旁路转流术；4、静脉动脉化手术；5、大网膜移植术；6、截肢术：肢端坏疽，剧痛，尤其合并感染时应行截趾或截肢术。3、急性动脉栓塞急性动脉栓塞是源于心脏或近端动脉脱落的栓子或斑块随血流向动脉远端造成动脉管腔急性阻塞。起病急骤，病情重，及早明确诊断和及时采取相应的治疗措施是救治肢体及生命的关键。诊断1、病史：①可发生于任何年龄，但以老年人合并有心房纤颤等心血管疾病者多见。②栓子来源多为心源性，其次为血管源性或医源性等。2、起病急骤，临床表现为急性肢体缺血症状：疼痛(Pain)、苍白(Pallor)、无脉(Pulselessness)、感觉异常(Paresthesia)和运动障碍(Paralysis)，即“5P”征。3、运动障碍：是肢体严重缺血的晚期表现，当出现皮肤花斑、肌肉僵硬、关节僵直，感觉丧失时是肌肉坏死的征象，这时即使血管重建也必将失败，甚至有组织坏死毒素吸收造成心、肺、肾等重要脏器损害，有生命危险。4、判断有无多发性栓塞：约20%患者有多发栓子存在，应明确有无其它部位的栓塞征象，尤其注意脑动脉、肠系膜动脉、肾动脉等栓塞的发生。应注意心、脑、肾等重要器官功能情况，注意合并症的诊断和治疗。5、不同的栓塞部位会引起相应的表现：①一侧肢体动脉栓塞，表现为一侧肢体的急性缺血症状；②双下肢动脉栓塞，表现为双侧肢体急性缺血症状；③主动脉骑跨栓，表现为双下肢及臀部的急性缺血症状，可同时伴有尿、便功能障碍，少数病例可以合并截瘫；④上肢动脉栓塞可表现为上肢急性缺血症状；⑤动脉壁微栓脱落，造成远端趾或指动脉栓塞时，又称为兰趾（指）综合征。鉴别诊断急性动脉血栓形成、急性骼股静脉血栓形成、动脉痉挛。治疗一、非手术治疗1、一般处理：卧床并使患肢平面稍低于心脏平面，密切注意观察病人生命体征和有无合并栓塞，注意患肢情况。2、抗凝治疗。是很重要的措施，无论手术与否均应首先采用。常用抗凝药物为肝素1u/kg,皮下注射，每日2-3次；或肝素2u/kg.d，持续静脉泵入。3、溶栓治疗：常用溶栓药物有尿激酶、链激酶和rt-PA等。溶栓治疗效果取决于血栓形成的时间和血栓量。经动脉插管直接溶栓的效果优于全身性溶栓，但前者为有创性，伤出血为其主要并发症。二、手术治疗主要的术式是动脉导管取栓术，即用Forgarty导管取栓。原则上取栓手术越早越好，最佳时间应少于8-12小时。栓塞时间越长，血栓与血管壁的粘连越重，取栓时容易造成动脉内膜损伤，术后再发血栓的可能性较大。但也有2-3个月的血栓取出的报道。（一）、手术适应证：1、栓塞在手或是足部动脉以上的较大血管；2、肢体仍然存活。（二）、手术禁忌证：1、患肢组织已经丧失活力或坏疽；2、全身情况危重，难以承受手术。四血管损伤1、颈部血管损伤颈部血管损伤可引起严重的失血性休克，更重要的是损伤直接影响到脑的供血，因而应当受到外科医生的高度重视。颈部血管损伤有90%以上是由穿通性锐性暴力作用引起。钝性暴力如交通事故伤、高处坠落伤、钝器击伤等也可引起颈部血管损伤。颈部动脉穿通性外伤的病理改变以动脉壁划伤和部分断裂为多见，而动脉血管完全断裂、动脉血管痉挛、外伤性假性动脉瘤的形成及动静脉痿的形成则不多见。颈内静脉损伤引起的失血性休克及空气、脂肪栓塞是其严重后果。临床表现颈部动脉穿通性外伤出血、血肿、休克及脑神经功能障碍为颈部动脉穿通性外伤的主要症状。如血肿短时急增大，将压迫其附近器官组织如气管、食管、神经等产生相应症状。脑神经功能障碍主要表现为意识障碍、昏迷、肢体瘫痪等。颈部动脉非穿通性（钝性）外伤颈部的钝性打击所引起的颈部动脉损伤，开始可不表现明显症状和体征，常被忽视。颈部动脉钝性外伤的症状有时需要在36小时或更长时间才能出现，最早症状为意识状态的改变，70%以上的患者有外周神经系统异常改变，如四肢乏力、面肌无力下沉，还可见Horner’s综合征、头痛、视野缺陷等，随着时间的推移，症状逐渐加重，可出现肢体瘫痪、意识障碍、失语症以及昏迷。有60%以上的颈部动脉损伤同时伴有相关损伤，其中颈内动脉损伤最常见，常伴有颅底骨折、脑损伤等，可同时伴有血胸、气胸及远端肢体缺血等表现。有血压明显下降、脉搏吸速或触不清等休克现象。局部检查可见伤有鲜血，周围以及整个伤侧颈部肿胀。可扪及波动性血肿，并可有震颤。损伤侧远端动脉搏动减弱或消失，损伤处动脉听诊可闻及收缩期血管杂音。神经系统检查有助于发现血管损伤同时伴有的神经损伤°Horner’s征出现提示颅底血管损伤合并有颈神经丛的损伤。诊断颈部大血管穿通性外伤，根据其颈部外伤史，扩张性血肿、失血性休克及脑神经功能障碍等临床表现，以及体格检查、X线片、血管造影等检查做出诊断，紧急手术探查有时是相当必要的。钝性打击所致的颈部动脉血管挫伤，常被忽视和遗漏，早期的诊断以及相应的治疗对损伤预后极其重要，因此应熟知颈部动脉钝性损伤的病因及发病机制，争取在脑梗塞症状及体征发生之前做出诊断以进行早期治疗。有一侧颈部外伤的征象，伴有意识障碍及相应周围神经系统功能障碍时，应考虑有钝性血管损伤的可能。椎动脉损伤的诊断非穿通性外伤所致椎动脉损害的症状可从急慢性意识丧失到局灶性脑干神经障碍，包括失语、面瘫和眼外肌痉挛，以及恶心、呕吐及眩晕等。眩晕、呕吐、耳鸣、视野缺损、失语等被认为是早期椎基底功能障碍征象，瞳孔缩至针尖状，意识丧失、呼吸失常预示着脑干梗塞的发生。锐性损伤可出现出血、血肿、休克伴或不伴椎基底神经功能障碍症状，如果有颈部血管杂音，压迫颈总动脉杂音不消失时，应考虑到有椎动脉损伤的可能，椎动脉血管造影对椎动脉损伤的诊断具有决定意义。辅助检查化验室检查：血常规、PT+A、血生化等检查有助于病人一般情况的判断；X线检查；血管超声检查：血管多普勒超声可以发现一部分动脉、静脉损伤的患者；血管造影：有一半以上的颈部动脉损伤，患者需要血管损伤检查来做出诊断，特别是在钝性损伤和椎动脉损伤的诊断中，动脉血管造影是诊断的金标准。静脉损伤可以通过造影延迟相做出判断；CTA和MRA检查：头CT扫描对于颈部动脉血管损伤的患者，特别是有脑神经功能障碍的患者尤其重要，颈部CT能清楚地显示颈椎骨折，最近应用的磁共振血管成像系统检查对颈部动脉破裂及阻塞的诊断有很高的性能。治疗手术治疗是颈部大血管外伤治疗的重点，特别是穿通性颈部外伤、疑有颈动脉损伤的病员、常规需要手术探查及做进一步处置。五静脉系统疾病1、下肢深静脉血栓形成根据静脉血栓发病部位，下肢深静脉血栓形成最为常见。上肢静脉血栓形成仅占2-3%。下肢深静脉血栓形成可后遗下肢水肿、继发性静脉曲张、皮炎、色素沉着、郁滞性溃疡等，严重损害人民健康。十九世纪中期，Virchow提出深静脉血栓形成的三大因素：即静脉血流滞缓、静脉壁损伤和血液高凝状态。目前公认的下肢深静脉血栓形成危险因素分为遗传因素和环境因素两部分，环境因素包括：年龄＞40岁、长期卧床、肿瘤、胸腹盆腔下肢或骨科手术、肥胖、静脉曲张、心力衰竭、心肌梗塞或脑卒中、糖尿病、骨折、炎症性肠病、肾病综合征、长期留置中心静脉导管、服避孕药等。临床表现主要临床表现是一侧肢体的突然肿胀，局部感疼痛，行走时加剧。轻者局部仅感沉重，站立时症状加重。体检有以下几个特征：患肢肿胀；小腿肌肉、窝、内收肌管及腹股沟下方股静脉压痛；将足向背侧急剧弯曲时，可引起小腿肌肉深部疼痛。小腿深静脉血栓时，Homans征常为阳性；浅静脉曲张。静脉血栓的部位不同可出现各种不同的临床表现：小腿深静脉血栓形成：虽然小腿深静脉是术后最易发生血栓的部位，但有时常被漏诊。常见的症状有小腿部疼痛及压痛，小腿部轻度肿胀或肿胀不明显，Homans征可阳性，浅静脉压常属正常。股静脉血栓形成：绝大多数股静脉血栓继发于小腿深静脉血栓。但少数股静脉血栓也可单独存在。体征为在内收肌管部位、窝部和小腿深部均有压痛。患侧小腿及踝部常出现轻度水肿，患肢静脉压较健侧升高2〜3倍。Homans征阳性或阴性。骼股静脉血栓形成：绝大多数骼股静脉血栓形成继发于小腿深静脉血栓，产后妇女、骨盆骨折、盆腔手术和晚期癌肿病人易发生。病变发生在左侧下肢深静脉较右侧多2〜3倍。这是由于左侧骼总静脉的行径较长，部分左骼部总静脉腔受右骼总动脉压迫的缘故。股青肿：发病急骤，数小时内整个患肢出现疼痛、压痛及明显肿胀。股上部及同侧下腹壁浅静脉曲张。沿股三角区及股内收肌管部位有明显压痛。在股静脉部位可摸到索条物，并压痛。严重者，患肢皮色呈青紫，称“股青肿”（phlegmasiaceruleadolens）。股白肿：静脉回流受阻，肢体肿胀，压迫股动脉造成肢体缺血，是最严重的一种类型。辅助检查（一）顺行静脉造影；（二）静脉压测量；（三）血管无损伤性检查法如下：放射性纤维蛋白原试验超声检查电阻抗体积描记法MRA、CTA检查等。诊断产后、术后、外伤、晚期癌肿或长期卧床的患者多见。起病急，患肢肿胀发硬、疼痛，活动后加重。血栓部位压痛，沿血管可扪及索状物，血栓远侧肢体或全肢体肿胀，皮肤呈青紫色，皮温降低。血栓伸延至下腔静脉时，则两下肢、臀部、下腹和外生殖器均明显水肿。血栓发生在小腿肌肉静脉丛时，Homans征和Neuhof征阳性。后期血栓吸收机化，常遗留静脉机能不全，浅静脉曲张、色素沉着、溃疡、肿胀等，称为深静脉血栓形成后综合征。分为：周围型，以血液倒灌为主。中央型，以血液回流障碍为主。混合型。肺栓塞表现。多普勒超声及静脉血流图检查，有助于诊断。静脉造影可确定诊断。鉴别诊断（一）急性动脉栓塞；（二）急性下肢弥散性淋巴管炎；（三）淋巴水肿；（四）其他疾病急性小腿肌炎，急性小腿纤维组织炎，小腿肌劳损，小腿深静脉破裂出血及跟腱断裂。治疗（一）急性期非手术疗效卧床休息和抬高患肢：抗凝疗法：常用抗凝血剂有肝素和香豆素类衍化物。溶栓疗法：急性深静脉血栓形成或并发肺栓塞，在发病1周内的病人可应用纤维蛋白溶解剂包括链激酶及尿激酶治疗。其他药物：低分子量（平均分子量2〜4万）右旋糖酐静脉滴注，是治疗急性深静脉血栓形成的辅助药物，活血片、肠溶阿斯匹林、培达等药物也已被广泛应用手术治疗下肢深静脉血栓形成手术取栓尚存在争议。但股青肿、股白肿则需手术取栓。骼股静脉血栓取除术的手术时间，一般在发病72小时内，尤以48小时内效果最好。下肢深静脉血栓形成肺栓塞的预防对于多次频繁发生肺栓塞的患者，可行下腔静脉滤器置入术。根据病情，可有临时和永久性两种滤器。深静脉插溶栓导管尿激酶溶栓。（二）慢性期根据病理过程，下肢深静脉血栓形成可粗略分成阻塞期和再通期两个阶段，其手术治疗方法截然不同。术前均需作下肢深静脉顺行性和逆行性造影，以明确病变部位和程度。2、原发性下肢深静脉瓣膜功能不全下肢静脉瓣膜功能不全（CVI）是一种常见疾病，多发生在持久从事体力劳动或站立工作人员。下肢静脉瓣膜关节不全主要产生患肢沉重、酸胀、乏力，并可有表浅静脉曲张、色素沉着、皮炎、肿胀和经久不愈的溃疡，不仅病人颇感痛苦，且影响劳动力。临床表现病人常感下肢沉重、酸胀、走路易疲劳。有的可伴有小腿肌肉痉挛。部分病人可无明显不适。在患肢小腿前内侧，浅静脉隆起、扩张、蜿蜒迂曲，甚至卷曲成团呈静脉瘤样改变，站立时列为明显。病程较长者，小腿特别是踝部皮肤常有营养性改变，色素沉着、脱屑，甚至湿疹形成。诊断大多为长期站立及强体力劳动者，可具有单纯性下肢静脉曲张的症状与体征。患肢肿胀，久立时出现膨胀性剧烈疼痛。静脉压测定、多普勒超声检查有助于诊断。静脉造影①顺行造影。深静脉主干呈筒状扩张，失去竹节状形成，瓣膜影模糊，常伴有浅静脉扩张。②逆行造影。可确定瓣膜功能。深静脉瓣膜功能不全的造影表现，主要有以下几点：按照下行性静脉造影显示的逆流水平，将静脉瓣膜功能分为下述5级：I级：瓣膜机能良好。造影剂无明显逆流。II级：瓣膜最轻度关闭不全。造影剂逆刚至大腿近侧倍。III级：瓣膜轻度关闭不全。造影剂逆流至膝上。IV级：瓣膜中度关闭不全。造影剂逆流至膝下。V级：瓣膜严重关闭不全。造影剂逆流到小腿部直到踝水平。下肢周径测量将两下肢伸直或微屈，测量膝上15cm和膝下15cm处周长长，一般以髌骨下缘（测小腿时）和髌骨上缘（测大腿时）为定点，测量数值健侧和患侧对照。下肢深静脉通畅度试验（Perthes试验）。大隐静脉瓣膜和小腿穿通支静脉瓣膜试验（Trendelenburg试验）鉴别诊断下肢深静脉血栓形成后综合征；下肢动脉静脉痿；淋巴水肿；Klippel-Trenaunay综合征；单纯的大隐静脉瓣膜功能不全。二者可有为同一疾病，只不过处于疾病的不同阶段，或病变程度不同而已。治疗方法外科治疗CVI的大手术治疗原则是减少瓣膜功能不全的静脉腔内压力，包括抬高患肢、适当活动、应用弹性绷带等。在术前、术后均可作为辅助治疗。下肢静脉瓣膜功能不全根据病变程度可采用不同的手术方法。大隐静脉高位结扎加剥脱术筋膜下穿通支静脉结扎术深静脉瓣膜重建性手术静脉瓣膜成形术3、门静脉血栓形成门静脉血流淤滞，腹腔感染，腹部创伤或手术。临床表现门静脉血栓形成因发病急缓和部位不同，临床表现相异。有肠系膜上静脉血栓形成和脾静脉血栓形成两种表现。肠系膜上静脉血栓形成如果发病较缓慢，可表现为腹部不适、纳差、腹泻等消化道症状。如果起病急骤，可有剧烈腹痛、恶心、呕吐腹胀、血便等，腹部体征与疼痛不相符合，继续发展有可能导致肠坏死。脾静脉血栓形成可有脾区胀痛、脾肿大及脾区叩击痛。可伴有发热。门静脉主干或全门静脉系统血栓形成时，可同时有肠系膜上静脉血栓形成和脾静脉血栓形成两种表现诊断早期根据肠系膜上静脉血栓形成和脾静脉血栓形成表现可以做出诊断。就诊晚且伴有腹膜炎时诊断较为困难，需要借助于辅助检查，血管超声为首选，CT检查对于门静脉主干、脾静脉、肠系膜上静脉血栓常可做出诊断。术中直接门静脉造影对手术有指导意义。经脾脏穿刺间接门静脉造影有助于诊断。治疗非手术治疗适合慢性阻塞不完全的患者，抗凝、溶栓治疗。手术治疗对于急性期应当争取行门静脉或肠系膜上静脉切开取栓术，肠坏死则应切除肠管，术后予以抗凝治疗。4、单纯性下肢静脉曲张单纯性下肢静脉曲张是指病变范围仅局限于下肢浅静脉者，绝大部分病人都发生在大隐静脉组。先天性静脉壁薄弱和静脉瓣膜功能不全是发病的重要原因。临床表现发病早期病人多有酸胀不适和疼痛的感觉，同时有肢体沉重感，久立或午后感觉加重，在平卧、肢体抬高或穿弹力袜时减轻，部分病人无明显不适，后期则以静脉曲张和其引起的并发症为主。受损的静脉隆起、扩张、迂曲，以小腿大隐静脉行程区域为重。踝部皮肤常出现营养性改变，包括皮肤萎缩，脱屑，瘙痒，色素沉着，皮肤和皮下组织硬结，甚至湿疹和溃疡形成，有时可并发出血及血栓性静脉炎。单纯性静脉曲张多不伴有水肿。诊断依靠明显的形态学特征诊断并不困难，几种物理学检查手段则有利于全面了解病情。1、静脉瓣膜功能试验：患者仰卧，抬高下肢，使曲张静脉内血液排空，将止血带缠缚于腹股沟下方，然后嘱病人站立，观察浅静脉的充盈程度和速度。2、病人仰卧，抬高下肢，使充盈浅静脉空虚，在卵圆窝处扎止血带，先从足趾向上至窝缠第一根弹力绷带，再自止血带处向下扎第二根弹力绷带，让病人站立，一边向下解开第一根弹力绷带，一边向下继续缚缠第二根弹力绷带，在二根绷带之间的间隙内出现任何曲张静脉，即意味着该处有功能不全的交通静脉。3、深静脉通畅试验：患者立位，用止血带在腹股沟下方压迫静脉，曲张的静脉充盈后，病人迅速用力伸展膝部20次，如曲张的静脉迅速消失或明显减轻，且无下肢坠胀感时，即表示深层静脉通畅且交通支静脉完好。鉴别诊断原发性下肢深静脉瓣膜功能不全，下肢深静脉血栓形成后遗综合征，动静脉痿,静脉畸形骨肥大综合征（Klippel-Trenavnay综合征）。治疗（一）保守治疗弹力袜具有良好的弹性和约束力，药物如爱脉朗、活血片等对于局部微循环差着可缓解症状。（二）注射一加压疗法适应证1、孤立的小静脉曲张。2、术后残留的静脉曲张。3、术后复发的病人。4、小腿交通静脉瓣膜关闭不全，伴有皮肤并发症者。常用的硬化剂有5%鱼肝油酸钠和酚甘油溶液以及3%十四烃基硫酸钠，5%油酸乙醇胺等。存在一定的并发症，如硬化剂过敏反应，损伤周围神经而引起肢体顽固性疼痛，硬化剂漏入皮肤导致皮肤及皮下脂肪坏死，最严重的为深静脉血栓形成。（三）手术治疗单纯性下肢静脉曲张的手术治疗，一般应采用大隐静脉高位结扎加分段剥脱的方法。点式抽剥术也是可选的方法。（四）激光治疗对局部病变轻者可采用特定激光治疗仪治疗。（五）其他微创治疗如冷冻闭合等方法六、淋巴系统疾病1、淋巴水肿淋巴水肿是指人体某部分由于淋巴系统缺陷引起淋巴液潴留，导致的水肿，长期的淋巴水肿由于局部皮下脂肪组织变为纤维结缔组织，皮肤角化、增厚，甚至出现象皮肿，而迁延难愈。诊断1、床上病程可分为3个阶段：第1阶段为可凹性的水肿，通过抬高肢体可基本缓解;第2阶段为非可凹性的水肿，通过抬高肢体无法很好减轻水肿；第3阶段为不可逆的水肿，甚至可发展为反复的感染、纤维化和皮肤及皮下组织的硬化，即常见的橡皮腿阶段。有的可以观察到下肢曲张的乳白色的淋巴管，为乳糜的返流2、实验室检查：丝虫病时可出现嗜酸性细胞的增高，外周血涂片可出现班氏丝虫。其他的实验室检查多无特异性结果3、巴核素显象：通过肢体远端注射亲淋巴管同位素，观察肢体的淋巴管同位素显象情况，有下列情况可考虑为淋巴管异常：注射位置的显影清除缓慢甚至不清除；肢体远端出现显影的弥散或皮下显影；腹股沟、腋窝或主-骼动脉旁淋巴结显影少甚至不显影；异常的显影通路。4、巴管造影：可出现淋巴管和淋巴结的异常情况，淋巴管异常的表现为：淋巴管增粗，扭曲，出现侧枝循环，或24小时后造影剂仍滞留在淋巴管内，淋巴结的异常为：淋巴结增大、充盈缺损、破坏、减少或消失。5、T/MRI用于对肢体水肿的鉴别诊断，可以发现肿瘤、脂肪水肿等其他造成肢体水肿的原因。鉴别诊断1原发性淋巴水肿和继发性淋巴水肿的鉴别；2淋巴水肿与其他水肿的鉴别；全身性水肿：心源性水肿，静脉水肿,骼压迫综合征，脂肪水肿。治疗1预防性治疗：主要包括根治丝虫病，积极治疗下肢的感染性或者风湿性炎症，在恶性肿瘤根治手术（如乳腺癌，妇科的盆腔肿瘤，下肢的骨肉瘤）以及其后的放疗中，注意保护腋窝和腹股沟淋巴结的一部分，和周围的静脉血运。2药物治疗：苯并毗喃酮通过提高单核巨嗜细胞的活性，降低细胞间的蛋白浓度，从而使得组织水肿降低。利尿剂和局部注射皮质醇激素可短暂起效，但长期使用的副作用比较大。3物理治疗：对于早期的淋巴水肿的患者，可以使用一些物理治疗来缓解肢体张力，主要包括患肢的抬高，按摩、绷带、功能锻炼、压力泵以及包括热疗在内的一些理疗手段4手术治疗：分阶段的将皮瓣下冗余的水肿组织切除，淋巴管成型术：七、血液透析的血流通路定义血液透析的血管通路是为了完成体外血液净化而设置的体外循环通路，它是需要血液透析患者的生命线。血液透析通路应符合以下标准：充足的血流量，》250ml/min;通路建立的方法简单、安全、成功率高；不限制病人活动；穿刺应用方便。分类临床上常用的血流通路分为两类，临时性血管通路和永久性血管通路。临时性血管通路主要指快速建立并能立刻使用，而使用期限在数小时或数周内的血管通路。一般为应急建立使用，适应于急性肾功能衰竭，或慢性肾功能衰竭的终末期，内痿（永久性血管通路）成熟前，或是因为各种原因无法建立内痿的病人。主要方法为中心静脉穿刺，可经股静脉、锁骨下静脉或颈内静脉穿刺置管于下腔静脉或上腔静脉。永久性血管通路：a）自体动静脉内痿：是慢性长期血液透析患者最安全、持续时间最长的永久性血管通路。主要手术方式包括：头静脉-桡动脉端侧吻合、头静脉-桡动脉侧侧吻合、头静脉-桡动脉端端吻合；b）移植血管内痿：是自体动静脉内痿不能再提供良好的透析情况下的一种措施，可延长透析患者的生命。主要方式包括：桡动脉-贵要静脉或头静脉的直型移植血管吻合，桡动脉-贵要静脉或头静脉的U型移植血管吻合，以及肱动脉-贵要静脉或头静脉的U型移植血管吻合。移植血管可选用自体静脉，更多的选择人工血管。c）永久性中心静脉置管：是一种特制的中心静脉插管，经一段皮下隧道穿出，有效的降低了感染率。插管可经锁骨下静脉或颈内静脉进入。八、血管外科介入微创治疗-内血管外科腔内血管外科是指在借助影像设备的监视下，利用特殊的微创器械经皮或经小的切进入血管腔内对血管疾病进行诊断和治疗的特殊技术。这一技术始于本世纪60年代，发展于70年代，至80年代，随着血管内支架的问世，这一技术得到了进一步的完善和进步。传统的血管外科技术是腔内血管外科的基础。腔内血管外科的成熟与发展有赖于放射影像或超声影像的判断技术、腔内导管诊断治疗技术、血管外科手术技术和对介入治疗并发症的外科处理能力等综合技术的发展。本章主要介绍在一些血管外科疾病的治疗中如何选择腔内血管外科技术这一微创手段治疗疾病。一、基本的血管腔内治疗技术：（一）、经皮腔内血管成形术（PercutaneousTranluminalAngioplasty,PTA）：PTA是腔内血管外科的经典技术。PTA是指经皮动脉穿刺将球囊导管置于动脉狭窄性病变处，借助一定的压力使狭窄部位动脉内膜和中膜局限性撕裂，使血管管腔扩大，达到恢复血流的目的。1、适应症（1）、动脉系统疾病：主动脉及其主要分支和肢体动脉的狭窄或闭塞性病变。理论上，凡导丝导管可以通过的狭窄或闭塞性病变均可行球囊导管介入治疗。但以大、中血管内单发的局限性狭窄或闭塞病变为最佳适应证。如：冠状动脉、颈动脉、锁骨下动脉、肾动脉、骼、股、动脉的局限性狭窄病变均可考虑介入治疗。但动脉以下的血管因管腔过细，介入治疗后再阻塞率高，一般不主张采取介入治疗手段。（2）、静脉系统疾病：主要包括布加氏综合征和局限骼静脉狭窄或闭塞的介入治疗。2、禁忌证：（1）、不能承受X线影像诊断者（如：造影剂过敏、孕妇）。（2）、重要器官功能衰弱，不能耐受PTA治疗。（3）、严重凝血机制障碍。（4）、有抗凝治疗禁忌者。（5）、大动脉炎的急性活动期。（二）、经皮血管腔内支架植入术与PTA一样，也是腔内血管外科的经典治疗技术。这是继PTA之后，为解决PTA不足的新的治疗技术，可以作为PTA治疗的补充手段。血管腔内支架（Stent）是采用高性能特殊医用金属材料经高科技手段加工制成，需要借助血管介入技术通过输送导管将支架置于血管病变部位。这一产品首先于本世纪80年代用于临床。近年来又有一种新的产品带膜支架问世，这种带膜支架是在支架内（有的在支架外）被覆一层如同人工血管的膜性材料（如涤纶、聚四氟乙稀等），如同一种有弹性的“人工血管”，其优越性不仅可以用于动脉狭窄的治疗，还可以用于动脉瘤性病变的治疗。覆膜支架是动脉瘤性病变腔内治疗的必备材料，主要用于腹主动脉瘤、急性主动脉夹层、动静脉痿和周围动脉瘤的腔内隔离术。A型题(1)关于急性肢体动脉栓塞，下列说法正确的是突发肢体肿胀病人常伴有高血压通常可以采用溶栓药物进行非手术治疗患肢冰冷，发绀肢体已出现坏死平面，需立即手术取栓。慢性肢体动脉缺血时，下列哪项不正确有时可在动脉狭窄处扪及震颤动脉狭窄越严重，闻及的血管杂音越响严重的动脉缺血，可有肢体末梢坏死可因继发血栓形成而出现急性缺血最常见原因为动脉粥样硬化血栓闭塞性脉管炎的病因及病理，下列哪项错误患者多有吸烟史病变累及动脉，不累及静脉病变呈节段性分布寒冷和潮湿的生活环境可以致病动脉周围有广泛纤维组织形成慢性下肢动脉缺血时，鉴别是动脉粥样硬化性还是血栓闭塞性脉管炎的最主要依据体格检查超声多普勒测定肢体血流图血样免疫学指标检测动脉造影下列哪一项一般不会引起急性肢体动脉栓塞A-急性下肢深静脉血栓形成冠心病伴房颤动脉插管时导管断裂细菌性心内膜炎腹主动脉瘤伴有附壁血栓下列哪一项不属于下肢深静脉系统股深静脉股浅静脉股内侧静脉胫前静脉腓静脉关于大隐静脉的描述，正确的是起始于外踝与跟腱之间汇入股深静脉与胫后静脉之间可有交通静脉患静脉曲张者，大隐静脉内多无瓣膜大隐静脉内血栓形成会引起患肢股青肿除以下哪一项外，都可出现一侧上肢血压明显低于对侧多发性大动脉炎动脉硬化性闭塞症雷诺综合征。.急性动脉栓塞E.胸廓出综合征下列哪一项不属于介入治疗范畴导管溶栓术经皮球囊导管动脉成形术动脉腔内栓塞术D.Fogarty导管取栓术E.血管内支架置入术(10)关于下肢深静脉血栓形成后综合征，下列描述丕国的是A.浅静脉曲张常规行大隐静脉高位结扎剥脱术效果显著足靴区溃疡长时间站立后下肢肿胀需要长期弹力袜支持(11)关于血栓闭塞性脉管炎，下列哪项不正确常有游走性浅静脉炎多发于中小动脉可累及深静脉吸烟是常见的致病因素以青年女性发病较多(12)体检诊断动静脉瘘的最可靠依据是浅静脉曲张患肢增长、增粗C.患肢皮温升高患肢浅静脉扩张并扪及震颤患肢腹股沟闻及血管杂音(13)急性下肢深静脉血栓形成时，根据以下哪个体征可诊断股青肿A.下肢肿胀B.浅静脉曲张下肢青紫腓肠肌压痛下肢肿胀青紫，足背动脉搏动明显减弱或消失(14)下列哪一项是诊断深静脉血栓形成后综合征的主要依据患肢活动后明显肿胀，平卧休息后肿胀减轻B.浅静脉曲张下肢静脉顺行造影患肢足靴区反复溃疡患肢大片色素沉着，脂质硬化(15)严重下肢动脉缺血所致的肢体冰冷，下列哪项处理不应采用给予扩血管药物低分子肝素抗凝穿棉袜子保暖高温暖足可采用动脉造影明确动脉病变的程度和范围(16)踝/肱指数(ABI)可以评估下肢动脉缺血的情况，严重缺血者ABI小于TOC\o"1-5"\h\z1.00.80.70.60.5(17)急性动脉栓塞栓子来源最常见的血管源性f、源性医源性肺源性腹主动脉(18)雷诺综合征是小动脉阵发性痉挛，受累部位程序性出现青紫疼痛、苍白发冷、潮红后复原苍白发冷、青紫疼痛、潮红肿胀苍白发冷、青紫疼痛、潮红后复原潮红肿胀、青紫疼痛、苍白发冷苍白发冷、潮红后复原、青紫疼痛(19)大隐静脉汇入股静脉前分支除外旋骼浅静脉股外侧静脉阴部外静脉胫前静脉腹壁浅静脉(20)静脉瓣膜袋由以下结构构成瓣叶、附着缘瓣叶、附着缘、交会点瓣叶、附着缘、静脉壁瓣窦、附着缘、静脉壁瓣窦、附着缘、交会点(21)小腿内侧交通静脉多数位于距足底8±1CM、18±1CM、24±1CM13±1CM、18±1CM、24±1CM13±1CM、18±1CM、19±1CM8±1CM、18±1CM10±1CM、18±1CM(22)下肢活动时，小腿肌泵每次收缩排血量10-20ml20-25mlC.20-30mlD.30-40ml40-50ml(23下肢静脉压与活动与否密切相关，静息态立位踝部平均静脉压高达18mmHg56mmHg85mmHg1mmHg120mmHg(24)深静脉通畅试验是指Perthe试验Prat试验Trendelenbur试验Buerge试验ValsalV试验(25)阿司匹林用于治疗下肢深静脉血栓形成的主要作用是扩张微血管稀释血液扩充血容量溶解血栓抑制血小板聚集B型题A.取栓术截肢术肌筋膜间隔切开术内膜剥脱术旁路转流术(1)局限于骼总动脉的粥样硬化性闭塞急性股动脉栓塞病程4小时股浅动脉闭塞取栓术后，肌肉明显肿胀，已恢复的动脉搏动重新消失急性骼股动脉栓塞48小时，小腿中远端以下坏死A-大隐静脉高位结扎剥脱术股静脉瓣膜环形缩窄术带瓣膜静脉段移植术交通静脉结扎术股浅静脉腔内瓣膜成形术股静脉瓣膜过于松弛(7)交通静脉逆流原发性大隐静脉曲张股静脉瓣膜相对关闭不全下肢深静脉血栓形成后再通X型题下肢深静脉血栓形成急性期可出现突发全下肢肿胀小腿剧痛，患足不能着地踏平患肢皮温降低呈青紫色I浅静脉明显曲张J.患肢小腿和足背可出现水泡(2)深静脉血栓形成静脉造影的X线表现有常无侧枝静脉显影静脉管腔不规则狭窄，部分扩张甚至扭曲造影剂在深静脉主干某一平面突然中断主干静脉内造影剂充盈缺损，可出现“轨道征”深静脉主干部分或全部不显影可造成下肢浅静脉曲张的病变有动静脉瘘血栓性浅静脉炎原发性下肢深静脉瓣膜关闭不全下肢淋巴水肿下肢深静脉血栓形成可引起慢性肢体动脉缺血的病变有多发性大动脉炎糖尿病血栓闭塞性脉管炎动脉粥样硬化布-加综合征下列哪些病变可以是引起假性动脉瘤的病因A.动脉粥样硬化细菌性心内膜炎的菌栓脱落至肢体动脉动脉插管局部动脉瘤D.血栓闭塞性脉管炎创伤造成的动脉瘤病案分析患者男性，75岁，突发左下肢冷、痛、麻木8小时。有心房纤维颤动史。体检：左小腿中下1/3以下皮温明显降低，足部紫绀，患肢无肿胀。双侧股动脉搏动可扪及，左侧动脉、足背动脉、胫后动脉搏动均消失，右动脉、足背和胫后动脉搏动好。试对该患者作出初步诊断，提出进一步的处理意见。患者女性，29岁，产后1周。左腰部酸痛不适3天，伴左下肢突发肿胀2天。体检：左下肢全肢肿胀，小腿屈肌部位张力高，足背水肿，左大腿和小腿皮肤青紫，足部皮温降低，足背动脉搏动极微弱。试做出诊断和处理。患者女性，17岁，反复出现活动后头晕、一过性黑朦1年，近3月来虽然活动量已明显减小，但仍频繁发作并伴双侧上肢乏力。体检：右侧桡动脉搏动微弱，左侧桡动脉搏动消失，右侧颈动脉搏动减弱，可扪及震颤，左侧颈动脉搏动消失，右颈部和右锁骨上区可闻及收缩期杂音。试根据病史做出初步诊断，及进一步的检查和治疗。试题答案及分析A型题DBBEACCCDBEDECDEBCDCBDCAEB型题(1)D(2)A(3)E(4)C(5)B试题分析：肢体严重缺血6小时以内一般尚未发生组织不可逆坏死，故股动脉栓塞病程4小时应积极手术取栓；如因缺血时间较长，取栓术后肢体明显肿胀，压迫动脉，则应及时作肌筋膜间隔切开术；但缺血时间长，肢体已出现广泛坏死时，则需截肢以保全生命。骼总动脉粥样硬化性闭塞因范围局限，可行内膜剥脱术；股浅动脉闭塞因范围广，动脉管径较小，宜行旁路转流术。E(7)D(8)A(9)B(10)C试题分析：股静脉瓣膜松弛应在瓣膜附着处切开静脉壁，将松弛的瓣膜游离缘缩短，即腔内瓣膜成形；已证实交通静脉瓣膜功能不全者，应予以结扎，阻断局部静脉逆流；原发性大隐静脉曲张者，应选用大隐静脉高位结扎和曲张静脉剥脱术；股静脉瓣膜相对关闭不全为静脉管腔过大导致瓣膜关闭不全，应将瓣膜附着处管腔予以环形缩窄；下肢深静脉血栓形成后再通，静脉瓣膜已被破坏，因此一般的瓣膜修复术和环形缩窄术均不适用，可采用带瓣膜静脉段移植术或半腱肌-股二头肌腱袢静脉瓣膜代替术。X型题ABCE试题分析：下肢深静脉血栓形成急性期可见浅静脉扩张，而浅静脉明显曲张多出现在深静脉大部分或完全再通后。C、E仅在股青肿时出现。BCDE试题分析：深静脉血栓形成静脉造影通常可见邻近阻塞部位周围有排列不规则的侧支静脉显影。B为慢性期的X线表现，C、D、£为急性期的X线表现。ACE试题分析：A因动脉血直接流入静脉，造成静脉高压，久之引起浅静脉曲张；C、E均可造成下肢静脉压升高，引发浅静脉曲张；B可引起病变浅静脉闭塞，不会造成曲张。D最终可致“象皮腿”，但不会引起浅静脉曲张。ABCD试题分析：A、C是动脉壁的炎症，可致动脉管壁纤维化，管腔狭窄；B可引起中小动脉粥样硬化性狭窄闭塞；布-加综合征是下腔静脉阻塞中的一种类型，即肝静脉下腔静脉阻塞，不会造成肢体动脉狭窄。BCE试题分析：细菌性心内膜炎菌栓脱落至肢体动脉后，可造成动脉局部炎症、破裂,形成假性动脉瘤；动脉插管和创伤先造成为与动脉腔相交通的血肿，血肿周围纤维化后形成动脉瘤，没有动脉壁的结构，故为假性动脉瘤。A引起的动脉瘤有动脉壁结构，为真性动脉瘤；D造成动脉狭窄闭塞，不引起假性动脉瘤。病案分析根据病史，患者有房颤史，突然出现的左下肢冷痛麻木等动脉缺血症状，变温带在小腿下1/3左侧动脉以下搏动消失，初步诊断为左下肢动脉栓塞，平面估计在动脉，应急诊做双下肢动脉造影以最后明确诊断。鉴于患者发病仅8小时，肢体无坏死，如病人一般情况允许，应积极行动脉取栓术。该患者是产妇，其血液处于高凝状态，加上产后卧床，血流速减慢，造成了左下肢急性深静脉血栓形成。根据病史，发病前有腰部酸痛，再根据体检，该患者左下肢全肢肿胀，小腿区肌群张力增高，应考虑左下肢骼-股静脉血栓形成。患肢皮肤青紫，皮温降低，足背动脉搏动微弱，表明深静脉血栓形成已累及动脉，即为股青肿，需要立即进行导管溶栓或股静脉切开取栓。该患者为年轻女性，根据其病史，有脑供血不足的表现，尤其在活动时明显，且呈进行性加重。体检发现右侧颈动脉和桡动脉搏动微弱，且有杂音，左侧颈动脉和桡动脉搏动消失，说明双侧颈动脉和上肢动脉均有狭窄性病变。结合患者的年龄和性别，首先考虑多发性大动脉炎，因此，体检时还应该听诊上腹部有无血管杂音，及双下肢的动脉搏动情况，以便做出初步分型。进一步应通过血液检查对患者是处于活动期还是静止期做出判断，如果是活动期，可以先进行药物控制，再作血管检查；如果是静止期，则应进行可疑病变动脉的影像学检查，严重狭窄部位，应进行手术干预。六、血管外科自测试题【A1型题】1血栓闭塞性脉管炎（Buerger病）发生最重要的因素是A吸烟B寒冷的工作环境C前列腺素失调D遗传基因异常E自身免疫功能紊乱答案A2非手术治疗单纯性下肢静脉曲张的主要方法是A使用弹力绷带或穿弹力袜B抬高患肢C注意休息D避免久站E增加心功能答案A3下述哪种表现不是血栓闭塞性脉管炎的特点A病人多为男性青壮年B病变主要侵袭四肢中、小动静脉C肢体缺血症多是周期性发作D反复发作游走性浅静脉炎EX线检查显示动脉有钙化斑答案E4关于损伤性动静脉漏的临床表现和检查，下列哪项是错误的A局部可有粗糙而连续的血管杂音B局部浅静脉扩张C局部静脉压力降低D静脉含氧量高E患肢可有营养性改变答案C5血栓闭塞性脉管炎早期最主要的临床表现是A患肢趾端发黑B患肢麻木、发凉，轻度间歇性跛行C患肢发生坏疽、溃疡D患肢皮肤出现紫斑、潮红E患者小腿肌萎缩，足背，静候动脉搏动消失答案B6有关血栓闭塞性脉管炎治疗措施描述错误的是A鼓励病人戒烟B病人肢体发冷时用热水袋C指导病人做伯格运动D吗啡止痛E有条件使用高压氧7血管间歇性跛行主要由于A血栓静脉炎B动脉供血不足C动脉栓塞D雷诺现象E肌无力答案B8在我国动脉栓塞的栓子主要来源于（）A心脏B大动脉C静脉D脂肪E羊水9下肢静脉曲张的主要症状A下肢沉重感B溃疡形成C曲张静脉破裂出血D血栓性静脉炎E静脉血栓形成答案A10手术治疗下肢深静脉血栓形成的时机A发病后1d内B发病后3d内C发病后5d内D发病后10d内E越早越好答案E11下肢静脉曲张手术后A术后第1天下床活动B术后第2天下床活动C术后第3天下床活动D术后第4天下床活动E术后第5天下床活动答案A12些列哪种不是血栓闭塞性脉管炎的病因A寒冷B吸烟C性激素D贫血E血液流变学异常答案D【A2型题】13潘某、男，45岁，左足怕冷，有麻木感，步行稍长即感左下肢肌肉抽搐，休息后自行缓解，触足背动脉搏动减弱，应考虑为A低血钙B低血钾C大隐静脉曲张D血栓闭塞性脉管炎E血栓性静脉炎答案D1435岁男性病人，长期吸烟，右下肢反复发作静脉炎并有间歇性跛行，其可能的判断是（）A动脉栓塞B血栓闭塞性脉管炎C动脉硬化性闭塞症D雷诺现象E大动脉炎答案B【A3型题】患者女性，70岁，患慢性冠状动脉供血不足30余年，伴房颤10年，3h前突然出现左下肢剧烈疼痛，开始时为大腿上不急袭性痛，触痛明显，足背动脉搏动消失。检查发现在大腿上部可触及一较明显变温带，趾活动困难。15最可能病变的部位在A急性左下肢动脉栓塞B左下肢深静脉血栓形成C左下肢深静脉瓣膜功能不全D动脉瘤E血栓闭塞性脉管炎答案A16最可能病变的部位在A骼股静脉B腹主动脉C骼总动脉D股总动脉E股深静脉答案C17进行最准确的诊断方法是A静脉造影B动脉造影CX线平片D皮肤测温实验E多普勒超声检查答案B【B型题】A好发于青壮年妇女B好发于老年人C好发于婴儿D无明显年龄差别E好发于男性18雷诺现象19动脉硬化性闭塞20Buerger病答案A、B、EA间歇性跛行B镜息痛C趾端发黑、溃疡形成D“5P”症E苍白、发绀、潮红21Buerger病营养障碍期22Buerger病局部缺血期23Raynaud综合征典型临床表现答案B、A、E【X型题】24动脉栓塞的临床表现A疼痛B感觉异常C无脉D间歇性跛行E苍白答案入、B、C、E一、选择题：1、下肢静脉曲张的临床表现（）A、大腿内侧及小腿外侧静脉曲张B、大腿内外侧静脉曲张C、全下肢内后侧静脉曲张D、下肢内侧和小腿后侧静脉曲张E、大腿内、外侧静脉曲张并向腹壁延伸2、假性动脉瘤为（）A、血管壁全层局部扩张B、血管壁部分由纤维组织构成的局部扩张C、动脉粥样硬化性动脉瘤D、检查时有震颤并可听到连续性杂音E、压迫动脉瘤出部出现血压升高，脉压缩小及脉率缓的现象3、血栓闭塞性脉管炎的特征是（）A、没有间歇性跛行B、游走性血栓性浅静脉炎C、累及内脏D、肢体皮肤正常E、与酒精中毒有关4、下肢静脉曲张的主要并发症是（）A、深静脉血栓形成B、深静脉瓣功能不全C、小腿溃疡D、小腿丹毒E、足部溃疡5、判断血栓闭塞性脉管炎的闭塞部位的准确方法是（）A、肢体位置试验B、静脉注射硫酸镁10mlC、仔细检查肢体各动脉搏动情况D、行交感神经阻滞E、行动脉造影6、男性，35岁，稍长距离步行后感右小腿疼痛，肌肉抽搐而跛行，稍休息后症状消失，平时感右足发凉，怕冷，有麻木感。右足背动脉搏动减弱。应考虑（）A、血栓性静脉炎B、深静脉血栓形成C、血栓闭塞性脉管