病理学肾小球肾炎详解

病理学课件肾小球肾炎课件1当前第1页\共有132页\编于星期三\7点2

肾小球肾炎肾小管-间质性肾炎肾和膀胱常见肿瘤当前第2页\共有132页\编于星期三\7点3第一节肾小球肾炎

(glomerulonephritis,GN)当前第3页\共有132页\编于星期三\7点4原发性肾小球肾炎继发性肾小球肾炎自身免疫性疾病（如系统性红斑狼疮）血管性疾病（如原发性高血压）代谢疾病（如糖尿病）遗传性肾炎一、概述

是一组以肾小球损伤为主要病变的变态反应性炎症性疾病。当前第4页\共有132页\编于星期三\7点5肾脏功能

1.产生、排出尿液：排泄代谢产物，维持水、电解质、酸碱平衡

2.分泌激素：肾素、促红细胞生成素、

1，25-二羟胆骨化醇

—调节血压、RBC生成、钙吸收

当前第5页\共有132页\编于星期三\7点6肾脏包括实质和间质二、正常肾脏的组织学结构肾实质由皮质和髓质构成当前第6页\共有132页\编于星期三\7点7

正常肾小球肾球囊肾小球Cap.丛当前第7页\共有132页\编于星期三\7点8当前第8页\共有132页\编于星期三\7点9（1）细胞成分：内皮细胞：有70-100nm窗孔，带负电荷。1、肾小球的组成成分：系膜细胞：当前第9页\共有132页\编于星期三\7点10（1）细胞成分：1、肾小球的组成成分：合成系膜基质和基膜物质吞噬和降解沉积于基膜上的免疫复合物，具有收缩功能，调节血管管径，控制肾小球血流量。内皮细胞：系膜细胞：当前第10页\共有132页\编于星期三\7点11（1）细胞成分：1、肾小球的组成成分：脏层上皮细胞：表面被覆带负电的唾液酸糖蛋白。内皮细胞：系膜细胞：当前第11页\共有132页\编于星期三\7点12（1）细胞成分：1、肾小球的组成成分：壁层上皮细胞：(单层扁平上皮)脏层上皮细胞：内皮细胞：系膜细胞：当前第12页\共有132页\编于星期三\7点13（2）两种物质：基膜系膜基质当前第13页\共有132页\编于星期三\7点14肾单位

血管球肾小囊毛细血管袢血管系膜系膜细胞系膜基质脏层上皮（足细胞）壁层上皮近曲小管髓袢远曲小管

肾小球肾小管内皮细胞基底膜当前第14页\共有132页\编于星期三\7点152、彼此之间的关系（从外→内）壁层上皮肾小囊脏层上皮基底膜内皮细胞毛细血管腔系膜内皮细胞当前第15页\共有132页\编于星期三\7点163、滤过膜：（1）滤过膜的构成当前第16页\共有132页\编于星期三\7点17

内皮细胞

基底膜:内：疏松层、中：致密层、外：疏松层脏层上皮足突间的滤过隙膜:3、滤过膜：（1）滤过膜的构成当前第17页\共有132页\编于星期三\7点18（2）滤过膜的功能机械屏障：电荷屏障：三层结构都含阴离子糖蛋白滤过膜特点：小分子、阳离子物质通透性强。当前第18页\共有132页\编于星期三\7点194、几个部位：上皮下区：内皮下区：基膜区：系膜区：当前第19页\共有132页\编于星期三\7点205、肾小球与肾小管的关系当前第20页\共有132页\编于星期三\7点21（二）光镜

HE染色

PAS染色：（过碘酸-schiff染色)显示基膜和系膜基质（糖蛋白、呈红色）PASM染色：显示基膜和系膜基质（糖蛋白、呈黑色）过碘酸六氨银染色Masson三色染色：三、肾小球肾炎的病理学检查方法基膜和系膜基质呈蓝色（胶原纤维）核呈蓝褐色，红细胞呈红色(一）肉眼当前第21页\共有132页\编于星期三\7点22当前第22页\共有132页\编于星期三\7点23PASM染色当前第23页\共有132页\编于星期三\7点24MASSON染色当前第24页\共有132页\编于星期三\7点25（二）电镜：准确定位，但不能确定免疫复合物的类型

观察超微结构改变免疫复合物(电子致密物）的沉积部位当前第25页\共有132页\编于星期三\7点26（三）免疫荧光标记：原理：荧光标记抗体与抗原特异性结合优点：可确定免疫复合物的类型结果：线性荧光（抗GBM性GN）颗粒状荧光免疫荧光（-）：无免疫复合物沉积

免疫荧光（+）当前第26页\共有132页\编于星期三\7点27四、病因和发病机制

抗原(antigen)：外源性：细菌、病毒、真菌、支原体、寄生虫、药物、异种血清和食物等

内源性：甲状腺球蛋白等DNA、核抗原、免疫球蛋白、肿瘤抗原肾小球性：系膜细胞、内皮细胞、足细胞、基膜

非肾小球性：当前第27页\共有132页\编于星期三\7点28（一）循环免疫复合物的沉积（circulatingimmunecomplexnephritis)肾小球损伤抗原（非肾小球、可溶性）免疫复合物沉积在肾小球+抗体（Ⅲ型变态反应）颗粒状荧光循环免疫复合物免疫荧光：颗粒状方式：当前第28页\共有132页\编于星期三\7点29

免疫复合物沉积的部位

系膜区：电荷中性，大分子免疫复合物

内皮下：含阴离子、中分子免疫复合物上皮下：含阳离子、小分子免疫复合物当前第29页\共有132页\编于星期三\7点30（二）原位免疫复合物的沉积抗原（肾小球本身的成分或经血液循环种植于肾小球的抗原成分）抗体在抗原部位形成免疫复合物肾小球病变当前第30页\共有132页\编于星期三\7点311、抗基膜性肾小球肾炎(anti-GBMnephritis)基膜成分成为抗原免疫荧光：连续的线性荧光免疫复合物沿基膜沉积当前第31页\共有132页\编于星期三\7点322、Heymann肾炎与人类膜性肾小球肾炎有相似病变的肾炎动物模型抗原：足细胞膜形成上皮下沉积物免疫荧光：颗粒状荧光Heymann肾炎

抗近曲小管刷状缘抗体与足细胞小凹抗原结合，引起膜性肾病当前第32页\共有132页\编于星期三\7点333、植入性抗原DNA、核小体、细菌、病毒等植入性抗原颗粒状荧光当前第33页\共有132页\编于星期三\7点34（三）抗体介导的细胞毒作用

肾小球抗原:系膜、脏层上皮、内皮细胞等抗体依赖的细胞毒反应(Ⅱ型变态反应)

肾小球损伤+与相应抗体结合当前第34页\共有132页\编于星期三\7点35（四）细胞免疫（Ⅳ型变态反应）致敏T淋巴细胞→肾小球损伤无抗体参与（五）补体替代途径的激活微小病变性肾小球肾炎当前第35页\共有132页\编于星期三\7点36机理免疫复合物（循环、原位）激活补体系统炎症介质肥大细胞嗜碱性细胞血小板C3a、C5a、C3b等中性粒细胞在局部聚集蛋白酶、氧自由基组织的损伤（Ⅲ型变态反应）当前第36页\共有132页\编于星期三\7点37参与肾小球损伤的炎症介质1、补体成分：C3a、C5a、C3b等；

2、炎细胞释放：蛋白酶、氧自由基；4、肾小球内固有细胞释放的多种介质；3、血小板释放：花生四烯酸衍生物；5、纤维素及其产物。当前第37页\共有132页\编于星期三\7点38方式：循环免疫复合物的沉积原位免疫复合物的沉积抗体介导的细胞毒作用细胞免疫补体替代途径的激活当前第38页\共有132页\编于星期三\7点39五、基本病理变化（一）增生（主要）（1）壁层上皮细胞

弥慢性增生→肾小囊狭窄、闭锁局限性增生1、细胞的增生肾小球当前第39页\共有132页\编于星期三\7点40(2)毛细血管内皮细胞增生的内皮细胞产生基膜物质基膜增厚当前第40页\共有132页\编于星期三\7点41(3)系膜细胞系膜细胞增生系膜区扩大、系膜硬化系膜基质当前第41页\共有132页\编于星期三\7点422.基膜增厚

增生的足细胞、内皮细胞、系膜细胞合成的基膜增多沉积的免疫球蛋白当前第42页\共有132页\编于星期三\7点43（二）变质(轻）主要是肾小球滤过膜损伤电荷屏障的破坏结构完整性的破坏毛细血管壁纤维素样坏死当前第43页\共有132页\编于星期三\7点44（三）渗出是滤过膜损伤的结果渗出的成分：细胞：白细胞、红细胞各种蛋白：白蛋白、纤维蛋白原当前第44页\共有132页\编于星期三\7点45肾小球肾小管缺氧性损伤：细胞内水肿脂变、玻变肾间质充血、水肿，炎细胞浸润五、基本病理变化当前第45页\共有132页\编于星期三\7点46弥漫性病变球性病变局灶性病变节段性病变当前第46页\共有132页\编于星期三\7点47六、临床表现急性肾炎综合症：血尿、蛋白尿、水肿、高血压急进性肾炎综合症：血尿、蛋白尿、水肿、少尿或无尿肾病综合症：蛋白尿、水肿、低蛋白血症、高脂血症无症状性血尿或蛋白尿：IgA肾病慢性肾炎综合症：多尿、夜尿、低比重尿、高血压、贫血、氮质血症和尿毒症。当前第47页\共有132页\编于星期三\7点48七、肾小球肾炎的病理类型

（一）急性弥漫性增生性肾小球肾炎（acutediffuseproliferativeglomerulonephritis）(毛细血管内增生性肾小球肾炎)（endocapillaryproliferativeglomerulonephritis)

感染后肾小球肾炎（链球菌和非链球菌）多见于儿童概述：当前第48页\共有132页\编于星期三\7点49病因：大多为A族B型溶血性链球菌感染（肾炎菌株）循环免疫复合物短时间大量沉积沉积部位：上皮下区发病机制：当前第49页\共有132页\编于星期三\7点50中性粒细胞和巨噬细胞浸润（轻）病理变化：光镜：肾小球系膜细胞和内皮细胞增生(特征性改变）血管壁节段性纤维素样坏死（轻）出血血尿、蛋白尿部分病例壁层上皮细胞增生当前第50页\共有132页\编于星期三\7点51NormalPSGN当前第51页\共有132页\编于星期三\7点52当前第52页\共有132页\编于星期三\7点53

毛细血管内增生性肾小球肾炎2中性粒细胞浸润当前第53页\共有132页\编于星期三\7点54电镜：上皮下驼峰状致密物沉积。当前第54页\共有132页\编于星期三\7点55免疫荧光：颗粒状荧光,为IgG、IgM、C3当前第55页\共有132页\编于星期三\7点56肾小管肾小管上皮变性管腔内可见蛋白和细胞管型间质：

充血、水肿，炎细胞浸润当前第56页\共有132页\编于星期三\7点57肉眼：大红肾蚤咬肾大、光、红病变重者有出血点切面：皮质增厚当前第57页\共有132页\编于星期三\7点58临床病理联系：急性肾炎综合症结局：极少数转为新月体性肾炎多数痊愈（儿童预后好，成人预后差）少数转为慢性

起病急，血尿常见，尿中见管型；少尿、蛋白尿、水肿和高血压（血容量增加）。严重者出现氮质血症。当前第58页\共有132页\编于星期三\7点59（二）急进性（快速进行性）肾小球肾炎

(rapidlyprogressive

GN，RPGN)概述：好发于青年、中年人病变特征：新月体形成（新月体性肾小球肾炎）壁层上皮细胞增生当前第59页\共有132页\编于星期三\7点60病因、发病机制：成分：IgG和C3I型：抗GBM肾炎Goodpasture综合症原位免疫复合物沿基膜沉积免疫荧光：线形荧光属于I型抗GBM肾炎抗基膜抗体与肺基膜发生交叉反应引起肺泡壁的损伤临床除新月体性GN的表现外，有咳嗽、咯血当前第60页\共有132页\编于星期三\7点61ThisimmunofluorescencemicrographshowspositivitywithantibodytoIgGhasasmooth,diffuse,linearpatternthatischaracteristicforglomerularbasementmembraneantibodywithGoodpasture'ssyndrome.Ⅰ型当前第61页\共有132页\编于星期三\7点62II型：免疫复合物性肾炎免疫荧光：显示颗粒状荧光抗原来源不清电镜：电子致密物沉积我国多见当前第62页\共有132页\编于星期三\7点63III型：免疫反应缺乏型免疫荧光（-）电镜（-）血清抗中性粒细胞胞质抗体（+）当前第63页\共有132页\编于星期三\7点64病变:基底膜损伤纤维蛋白原大量滤出壁层上皮细胞增生新月体形成光镜：壁层上皮细胞增生形成新月体肾小球原因：当前第64页\共有132页\编于星期三\7点65

新月体性肾小球肾炎

新月体当前第65页\共有132页\编于星期三\7点66新月体性肾小球肾炎当前第66页\共有132页\编于星期三\7点67当前第67页\共有132页\编于星期三\7点68病变:光镜：壁层上皮细胞增生形成新月体肾小球原因：演变过程当前第68页\共有132页\编于星期三\7点69早期:壁层上皮细胞+单核细胞+纤维素（少量）（细胞性新月体）成纤维细胞胶原纤维（纤维-细胞性新月体）当前第69页\共有132页\编于星期三\7点70细胞纤维性新月体当前第70页\共有132页\编于星期三\7点71早期:壁层上皮细胞+单核细胞+纤维素（少量）（细胞性新月体）成纤维细胞胶原纤维（纤维-细胞性新月体）纤维组织（纤维性新月体）晚期：当前第71页\共有132页\编于星期三\7点72

纤维性新月体当前第72页\共有132页\编于星期三\7点73新月体的影响：肾球囊囊腔变窄甚至闭锁→少尿、无尿毛细血管球受压萎缩肾小管缺血性损伤当前第73页\共有132页\编于星期三\7点74病变:光镜：壁层上皮细胞增生形成新月体肾小球肾小管上皮细胞内玻变或上皮细胞萎缩间质

血管壁节段性纤维素样坏死内皮细胞、系膜细胞增生水肿，炎细胞浸润，后期纤维化当前第74页\共有132页\编于星期三\7点75电镜：各型均见基膜不同程度缺损、断裂免疫荧光：I型:线性荧光II型:颗粒状荧光III型:阴性新月体形成当前第75页\共有132页\编于星期三\7点76肉眼：双侧肾脏体积增大，色苍白，表面有点状出血切面皮质增厚当前第76页\共有132页\编于星期三\7点77临床病理联系：快速进行性肾炎综合症（急进性肾炎综合症）结局：发展迅速，预后较差（新月体﹥80%肾小球）出现血尿、蛋白尿、水肿改变后，迅速发生少尿或无尿，氮质血症，并发展为急性肾功能衰竭起病急，进展快当前第77页\共有132页\编于星期三\7点78（membranousglomerulonephritis）(三）肾病综合征相关肾炎1、膜性肾小球肾炎概述：成人肾病综合症的最常见原因（膜性肾病）病变特征：毛细血管基膜弥漫增厚肾病综合症肾小球毛细血管壁损伤→血浆蛋白滤过增加→大量蛋白尿→低蛋白血症→血浆胶体渗透压降低→水肿↓肝脏脂蛋白合成增加→高脂血症当前第78页\共有132页\编于星期三\7点79病因、发病机制：抗原(足细胞膜)原位免疫复合物沉积在上皮下（C5b-C9复合物）

补体激活系膜细胞、足细胞氧自由基、蛋白酶毛细血管壁损伤+自身抗体当前第79页\共有132页\编于星期三\7点80光镜：基膜弥漫性增厚病理改变：当前第80页\共有132页\编于星期三\7点81足细胞肿胀、足突融合消失电镜：病理改变：当前第81页\共有132页\编于星期三\7点82足细胞肿胀、足突融合消失电镜：上皮下有多数小的电子致密物沉积病理改变：当前第82页\共有132页\编于星期三\7点83足细胞肿胀、足突融合消失上皮下有多数小的电子致密物沉积基膜增厚电镜：病理改变：当前第83页\共有132页\编于星期三\7点84当前第84页\共有132页\编于星期三\7点85免疫复合物在上皮下沉积基膜形成钉突呈梳齿状插入沉积物之间基膜继续增多，包绕免疫复合物免疫复合物溶解、消失，留下的空洞呈虫蚀状基膜不断增多填充空洞GBM弥漫增厚，严重受损当前第85页\共有132页\编于星期三\7点86当前第86页\共有132页\编于星期三\7点87颗粒状荧光免疫荧光：IgG和C3当前第87页\共有132页\编于星期三\7点88肉眼：“大白肾”当前第88页\共有132页\编于星期三\7点89临床病理联系：肾病综合症：大量蛋白尿明显水肿低蛋白血症高脂血症和脂尿结局：对激素不敏感，病程长，预后差活检：肾小球硬化提示预后不佳（非选择性蛋白尿）当前第89页\共有132页\编于星期三\7点902、微小病变性肾小球肾炎（minimalchangeglomerulonephritis）概述：儿童肾病综合症的最常见原因病变特点：（脂性肾病）光镜：肾小球基本正常电镜：弥漫性脏层上皮细胞足突消失当前第90页\共有132页\编于星期三\7点91病因、发病机制：免疫荧光（-），与免疫机制有关（细胞免疫功能异常）细胞因子→上皮细胞损伤当前第91页\共有132页\编于星期三\7点92病理变化：光镜：肾小球基本正常近曲小管上皮细胞明显脂变和玻变当前第92页\共有132页\编于星期三\7点93电镜：脏层上皮细胞足突融合消失脏层上皮细胞足突消失。当前第93页\共有132页\编于星期三\7点94当前第94页\共有132页\编于星期三\7点95肾肿胀，色苍白，皮质可见黄白色条纹。肉眼：免疫荧光（-）当前第95页\共有132页\编于星期三\7点96临床病理联系：肾病综合症水肿为最早表现，高度选择性蛋白尿。结局：对激素治疗敏感，预后较好当前第96页\共有132页\编于星期三\7点97微小病变性GN膜性GN年龄儿童成人激素治疗敏感不敏感临床表现非选择性病变特点肾小球正常基膜弥漫增厚选择性当前第97页\共有132页\编于星期三\7点983、局灶性节段性肾小球硬化（focalsegmentalglomerulosclerosis,FSG）概述：发病机制：足细胞损伤→通透性增高→血浆蛋白和脂质滤出→系膜细胞激活→节段性玻变硬化病变特点：局灶性、节段性当前第98页\共有132页\编于星期三\7点99光镜：局灶性、节段性、肾小球系膜基质增多，玻璃样变病理改变：当前第99页\共有132页\编于星期三\7点100当前第100页\共有132页\编于星期三\7点101免疫荧光：病变处有IgM和C3沉积

弥漫性脏层上皮细胞足突消失，上皮细胞从GBM剥脱结局：电镜：多发展为慢性肾小球肾炎，小儿患者预后较好临床病理联系：多数:肾病综合症当前第101页\共有132页\编于星期三\7点102与微小病变性肾小球肾炎鉴别诊断：共同点：肾病综合症慢性经过

微小病变性局灶性节段性血尿、高血压少多见蛋白尿选择性非选择性激素治疗敏感不敏感免疫荧光（-）（+）IgM、C3

区别：病变：肾小球正常局灶性肾小球硬化当前第102页\共有132页\编于星期三\7点1034、膜增生性肾小球肾炎（membranoproliferativeglomerulonephritis,MPGN）又称系膜毛细血管性肾小球肾炎病变特点：肾小球基膜增厚呈双轨状，系膜细胞增生，系膜基质增多低补体血症性肾小球肾炎当前第103页\共有132页\编于星期三\7点104电镜：系膜区和内皮下有电子致密物沉积（循环）病因、发病机制：I型（2/3）免疫荧光：IgG及C1q和C4,C3当前第104页\共有132页\编于星期三\7点105II型（致密物沉积病）：血清C3明显降低血清中有C3肾炎因子抑制C3转化酶的降解降解C3

补体替代途径基膜致密层内有大量块状高电子密度沉积物呈带状沉积C3沉积，常无IgG、C1q和C4免疫荧光：电镜：II型与补体替代途径的激活有关当前第105页\共有132页\编于星期三\7点106膜性增生性肾小球肾炎右Ⅱ型

左Ⅰ型

免疫复合物当前第106页\共有132页\编于星期三\7点107病理变化：光镜：Ⅰ型与Ⅱ型相似肾小球内细胞数目增多(系膜细胞）系膜基质增多基膜增厚双轨状（六胺银和PAS染色）当前第107页\共有132页\编于星期三\7点108当前第108页\共有132页\编于星期三\7点109PAS染色当前第109页\共有132页\编于星期三\7点110膜增生性肾小球肾炎（嗜银染色）车轨状当前第110页\共有132页\编于星期三\7点111

增生的系膜细胞形成长的突起插入内皮与基底膜之间，在突起周围形成新的基底膜物质与原来的基底膜形成双层车轨样结构当前第111页\共有132页\编于星期三\7点112临床病理联系：多表现为肾病综合征慢性进展，预后差；致密沉积物病复发率高。结局：当前第112页\共有132页\编于星期三\7点1135、系膜增生性肾小球肾炎（mesangialproliferativeglomerulonephritis）病变特征：弥漫性系膜细胞增生及系膜基质增多病理变化：当前第113页\共有132页\编于星期三\7点114光镜：系膜细胞弥漫性增生、系膜基质增多，系膜区增宽（Masson染色）当前第114页\共有132页\编于星期三\7点115系膜增生性肾小球肾炎，电子致密物(d)沉积于系膜区。系膜区电子致密物沉积电镜：当前第115页\共有132页\编于星期三\7点116免疫荧光:我国：IgGC3西方：IgMC3病因及发病机制：未明当前第116页\共有132页\编于星期三\7点117临床表现：

无症状蛋白尿和（或）血尿严重：肾病综合征结局：取决于病变的严重程度多样性当前第117页\共有132页\编于星期三\7点118（四)IgA肾病（IgAnephropathy）Berger于1968年最先描述，又称Berger病血清中半数有IgA↑常有上呼吸道感染史概述：病变特征：免疫荧光显示系膜区有IgA沉积。当前第118页\共有132页\编于星期三\7点119病因和发病机制：先天或获得性对IgA分泌的调节紊乱轻微的刺激血液中IgA↑IgA复合物沉积于系膜区（食物蛋白、细菌感染）→呼吸道分泌IgA↑