食品生产许可SC申请书

SC示范文本

申请书食品生产许可申请书〔示范文本〕√食品 □食品添加剂□首次 √变更 □连续申请人名称〔签字、盖章：福建省****申请日期：2023108一、申请人根本状况申请人名称法定代表人编号社会信用代码〔身份证号码〕住宅外设仓库地址

食品张三SCXXXXXXXXXXXXXX9XXXXXXXXXXXXXXXXX9XXXXXXXXXXXXXXXXX〕XXXX号XXXX〔与工商营业执照上住宅全都〕XXXX号XXXXXXXXXX号XX幢XX联系人

王五 联系

固定：XXXXXXXXX移动：XXXXXXXXX传 真变更事项

XXXXXXXXX 电子邮件 XXX＠qq扩项变更前：茶叶及相关制品变更后：茶叶及相关制品、饮料〔变更、连续申请时填写〕备注注：1.生产地址应当填写具体，设在开发区等个别楼房的，应当写明楼房编号；2.外设仓库指申请人设在生产厂区外，与生产场所位于同一县〔市、区，用于贮存食品生产原辅材料和成品的场所。二、食品安全治理及专业技术人员文化程

食品安全序姓身份证性职 职

力量适岗度号名 号

别务 称

、专业

培训、考核状况总 高大学、参与食品经 级食品科安全学问理 工赵3XXXXX 程男四XXXXXX 师XXX

程

学习培合格-4- —质高大学、质高大学、参与食品量级食品科安全学问受工学与工学习培权人程师程合格助大学、参与食品理食品科安全学问工学与工学习培程验师员程合格女六XXXXXXXXX3XXXXX 化王XXXXXX男五XXX--6- —类别类别果蔬品种明细果蔬汁产品GB/T碳酸)类GB/T1饮料料(汽10792(汽水)(果-2023号饮料料(汽10792(汽水)(果-20232 饮料 0602

三、产品信息表

备注解植物注：1.食品、食品添加剂类别，类别编号，类别名称，品种明细等的界定详见〔2023年第23号〕中的《食品申请食品许可，同一大类食品涉及多个类别名称或多个序号的品种明细应当在备注中填写具体产品名称。同一类别名称的多个序号的品种名细产品，加工工艺、执行标准一样的，可以合并在同一栏填写。申请食品添加剂许可，类别编号为“3201”的，如涉及多个品种食品添加剂，每个品种分栏分别填写；类别编号为“3202状、粉末(拌和、胶囊)进展归类，并分栏分别填写；类别编号为“3203”的，按配方分栏填写。申请需注册、备案的产品时，备注栏需填写相应的注册批准文号或者备案登记号。四、生产加工场所信息表〔类别名称及品种明细：果蔬汁类及其饮料，果蔬汁(浆)类饮料(其他)〕号工艺序所在地号工艺序所在地1果蔬汁类、工序名称*原料仓库2果蔬汁类水处理水处理车间3果蔬汁类稀释、调配调配车间4果蔬汁类杀菌生产车间5果蔬汁类无菌灌装生产车间6果蔬汁类灯检生产车间7果蔬汁类贴标外包装车间8果蔬汁类入库成品贮存区

生产场点、生产场点、工艺、工注：1.本表的填写与产品信息表对应，信息表的每一栏应当分别填写一张本表。2.本表所填工序必需掩盖审查细则、产品标准规定的各工艺要求，并依据工艺挨次填写。-8- —四、生产加工场所信息表〔类别名称及品种明细：碳酸饮料(汽水)，碳酸饮料(汽水)(果味型碳酸饮料)〕号序类别名称号

生产场生产场点、工艺、工序点、工艺 所在地、工序名碳酸饮料(汽水)碳酸饮料(汽水)碳酸饮料(汽水)碳酸饮料(汽水)碳酸饮料(汽水)碳酸饮料(汽水)碳酸饮料(汽水)碳酸饮料(汽水)

*原料验原料仓库水处理水处理车间调配调配车间制冷、碳生产车间灌装封盖生产车间灯检生产车间贴标外包装车间入库成品贮存区以下为空注：1.本表的填写与产品信息表对应，信息表的每一栏应当分别填写一张本表。2.本表所填工序必需掩盖审查细则、产品标准规定的各工艺要求，并依据工艺挨次填写。-生产许可其他申请材料清单人还需提交材料如下：营业执照复印件；生产加工场所及其四周环境平面图；生产加工场所各功能区间布局平面图；工艺设备布局图；生产工艺流程图；生产主要设备、设施清单；保证食品安全的规章制度；卫生行政部门备案的企业标准〔执行国家食品安全标准的不需要供给；申请特别医学用途配方食品、婴幼儿配方食品的生系文件以及相关注册和备案文件。备注：1.上述序号3、4、5、6的相关材料应当与“食品生产加工场所信息表”一一对应，每张信息表应当分别提供相应材料，并备注相应的类别名称及品种明细，同时，按品种明细归整。2.连续换证企业、变更企业，生产条件与取证时确无-10- —生产加工场所及其四周环境平面图大生产加工场所各功能区间布局平面图果蔬汁类及其饮料〔果蔬汁(浆)类饮料(其他)〕-14-生产加工场所工艺设备布局图果蔬汁类及其饮料〔果蔬汁(浆)类饮料(其他)〕生产工艺流程图果蔬汁类及其饮料〔果蔬汁(浆)类饮料(其他)〕**水处稀释、*稀释、**无菌灯检关键设备、主要参数贴标贴标入库入库为关主要生产设备、设施清单序号称果蔬汁序号称果蔬汁设备设施名称规格型号数量1类及其清洗池0.6×0.8m2完好饮料果蔬汁2类及其凉干架1.6×6m1完好3饮料电子台秤ICS-111完好4大陶缸250L200完好56饮料配罐YTRO-10000.511完好完好7过滤机2/小时1完好8果蔬汁饮料RP6L101完好9贮存罐JHL-GZ-0011完好10果蔬汁类及其立式洗瓶XHZS601完好饮料饮料制造设备饮料饮料机饮料果蔬汁11类及其饮料果蔬汁12类及其饮料果蔬汁类及其饮料果蔬汁类及其饮料

柜装轧盖机灯检机

XGM-YSYP910XKG12DJ-A

1 完好1 完好1 完好1 完好注：1.本表的填写与产品信息表对应，信息表的每一栏分别填写一张本表。2.相关设备设施应当依据工艺挨次填写。-18- —生产加工场所各功能区间布局平面图碳酸饮料(汽水)〔碳酸饮料(汽水)(果味型碳酸饮料)〕工艺设备布局图碳酸饮料(汽水)〔碳酸饮料(汽水)(果味型碳酸饮料)-20-生产工艺流程图碳酸饮料(汽水)〔碳酸饮料(汽水)(果味型碳酸饮料)〕*原水处*原水处*调配*调配制冷、灌装*灯检贴标入库贴标入库为关需注明关键设需注明关键设主要生产设备、设施清单〔名品种明(汽水)，碳酸饮料(汽水)(果味型碳酸)号 称 名称

规格型号 数量状态碳酸饮增压泵 46T/35M 4台料(汽 完好积层过滤50T/hr2积层过滤50T/hr2器滤器50T/hr2滤器JL5-18/401一级RO组30000L/hr1纯水罐30000L1溶糖罐2.5T/hr1混合罐15m32料(汽 完好水)料(汽 完好水)料(汽 完好水)料(汽 完好水)料(汽 完好7料(汽 7料(汽 水)碳酸饮料(汽 完好水)调配罐600L4调配罐600L4器15m34滤纸过滤器3T/hr1时杀菌机〔UHT〕10000L/H1圆盘式瓶盖消毒机13.8T/H1制冷水箱SG-011机Y1601－61//HS61三联机〔洁净料(汽 完好水)碳酸饮料(汽 完好水)碳酸饮料(汽 完好水)碳酸饮料(汽 完好水)碳酸饮料(汽 完好水)碳酸饮料(汽 完好水)碳酸饮 完好料(汽水)碳酸饮 完好料(汽水)型〕-23-温瓶机RCGF4001温瓶机RCGF4001〔400分钟〕瓶/瓶喷码机YW400B1箱喷码机EXCEL/1001CIP清洗VJ31201消毒系统包装设备自动掌握1全自动收机STB-450P1纸箱裹包机E-STARW401灯检台0.8m*0.5m1机DB-801料(汽水)碳酸饮 完好料(汽水)碳酸饮 完好料(汽水)碳酸饮 完好料(汽水)碳酸饮 完好料(汽水)碳酸饮 完好料(汽水)碳酸饮 完好料(汽水)碳酸饮 完好料(汽水)碳酸饮 完好料(汽水)注：1.本表的填写与产品信息表对应，信息表的每一栏分别填写一张本表。2.相关设备设施应当