血液学检查病例分析

（优选）血液学检查病例分析当前第1页\共有51页\编于星期四\11点病例患者女性，35岁。乏力、腹胀、消瘦半年。查体：贫血貌，肝于右肋下1cm，脾于左肋下5cm；Hb:90g/L，WBC:152×109/L，分类以中、晚幼粒细胞为主，PLT:400×109/L，NAP积分降低。第1问：根据以上资料，诊断考虑为：

当前第2页\共有51页\编于星期四\11点A慢性粒细胞白血病B溶血性贫血C淋巴瘤D类白血病反应E骨髓纤维化当前第3页\共有51页\编于星期四\11点参考答案：A

答案解读：慢性粒细胞白血病属于骨髓增殖性疾病，外周血白细胞明显增加，以中晚幼粒细胞为主，可伴有血小板增多，脾大具有特征性，并有NAP积分减低。溶血性贫血一般仅表现为贫血，长期的慢性血管外溶血也可以伴有脾大，但此时往往有脾功能亢进，可伴有白细胞和血小板减少。淋巴瘤一般不会导致白细胞极度增高。类白血病反应所致的白细胞增高一般不会超过50×109/L，且NAP积分明显增高。骨髓纤维化可以伴有白细胞的增加和明显的脾大，但外周血白细胞以成熟粒细胞为主，中晚幼粒细胞不超过20%，并可见有幼红细胞，泪滴状红细胞，且多数患者NAP积分增高。当前第4页\共有51页\编于星期四\11点第2问若骨髓细胞学检查示：骨髓增生明显活跃，以中晚幼粒及嗜酸嗜碱粒细胞增多为主。为尽快明确诊断，应该行下列哪项检查：A细胞化学染色B流式细胞术CRT-PCR技术检测BCR-ABL融合基因D荧光原位杂交（FISH）技术检测BCR-ABL融合基因E染色体核型分析当前第5页\共有51页\编于星期四\11点参考答案：D答案解读：慢性粒细胞性白血病发病机制是第9和22号染色体长臂易位，导致BCR-ABL融合基因的形成。故慢粒的诊断最关键的是检测到t（9；22）（q34；q11）异常染色体或BCR-ABL融合基因。细胞化学染色和流式细胞术对慢粒的诊断无帮助。RT-PCR技术灵敏度高，方便快捷，但由于其伴随较高的假阳性和假阴性，不能用于慢粒的诊断；染色体核型分析不仅能检测到t（9；22）（q34；q11）异常染色体，同时还能发现是否伴随其他染色体异常，但其操作复杂，对标本要求高，耗时长，短期内不能得出结果。而FISH技术由于简单、方便，并能对间期细胞进行检测，目前已经成为诊断慢粒的首选方法。当前第6页\共有51页\编于星期四\11点贫血概念贫血是指人体外周血红细胞容量减少，低于正常范围下限的一种常见的临床症状。由于红细胞容量测定较复杂，临床上常以血红蛋白浓度（Hb）、红细胞计数（RBC）及红细胞比容（Hct）这三项指标来衡量病人是否贫血。当前第7页\共有51页\编于星期四\11点贫血的诊断标准贫血：男性HB＜120g/L，

RBC＜4.0×1012/L，

HCT＜0.37。女性HB＜110g/L，

RBC＜3.5×1012/L，

HCT＜0.35。当前第8页\共有51页\编于星期四\11点贫血的诊断标准贫血程度极重度：HB<30g/L重度：HB30—60g/L中度：HB60—90g/L轻度：HB90—120g/L(或110g/L）

当前第9页\共有51页\编于星期四\11点外周血为诊断贫血的最基本线索，应注意下列指标：

1．是否伴有白细胞、血小板减少；

2．网织红细胞计数（Ret）：反映骨髓红系增生情况。网织红细胞正常值：（0.5-1.5%）

Ret降低：再障、纯红再障（急性再障可为0）；

Ret增加：①溶血性贫血：可达5-20%，急性溶血时甚至可>20%②急性出血为5-15%。③大出血后④贫血有效治疗后当前第10页\共有51页\编于星期四\11点贫血的诊断思路从细胞形态学角度分析贫血分类：MCV（fl）MCH（pg）MCHC（g/L）正常细胞性80-10027-34320-360大细胞性＞100

＞34320-360小细胞性＜80＜27320-360小细胞低色素性＜80

＜27＜320当前第11页\共有51页\编于星期四\11点体征

除贫血本身体征外，对于贫血病人尚需注意下述体征：

1．黄疸：常见于急、慢性溶血性贫血，此外恶组后期也常见黄疸。

2．皮肤粘膜出血倾向：常见于急性白血病、再障（尤其是急性再障）、恶组及出血性疾病。非血液系疾病流行性出血热常有明显出血倾向。

3．骨压痛，尤其是胸骨压痛：见于白血病、恶组、多发性骨髓瘤及骨髓转移癌。当前第12页\共有51页\编于星期四\11点缺铁性贫血：①小细胞低色素性贫血；②临床上有缺铁的病因和表现；③SFe＜12-14ng/ml（＜12ng/ml：储铁耗净；＜20ng/ml：储铁减少；非单纯性缺铁：＜60ng/ml）④骨髓铁染色示细胞内外铁减少或消失；⑤血清铁＜50ug/dl；总铁结合力＞360ug/dl；转铁蛋白饱和度＜15%

⑥铁剂治疗有效当前第13页\共有51页\编于星期四\11点慢性病贫血：

大多为正细胞正色素性贫血，少数病人可表现为小细胞低色素性贫血。其特点为：①慢性感染性、炎症和肿瘤史②正细胞正色素性贫血或小细胞低色素性贫血③血清铁蛋白升高，血清铁下降，总铁结合力下降④骨髓铁染色：细胞外铁正常或升高，内铁减少（铁粒幼细胞减少）；⑤同位素59Fe测定：铁被利用于制造血红蛋白减少，铁进入血红蛋白时间延长；⑥铁剂治疗无效。

当前第14页\共有51页\编于星期四\11点两种小细胞低色素性贫血的鉴别血清铁总铁结合力转铁蛋白饱和度血清铁蛋白骨髓细胞内铁细胞外铁缺铁性贫血慢性病贫血或正常当前第15页\共有51页\编于星期四\11点溶血性贫血临床表现与溶血的原因、程度、缓急、发生部位有关急性溶血如输异型血。起病急骤，短期大量溶血可出现发热、腰背、四肢酸痛，恶心呕吐，血红蛋白尿，黄疸，严重者出现心衰、肾衰。慢性溶血起病缓慢贫血、黄疸、肝脾肿大。当前第16页\共有51页\编于星期四\11点自身免疫性溶血性贫血诊断标准：①临床：贫血、黄疸、肝脾肿大②网织红细胞增多；③骨髓增生象，以幼红细胞增生为主;④Coombs试验阳性；⑤近4个月内无输血或特殊药物服用史。当前第17页\共有51页\编于星期四\11点巨幼细胞性贫血

诊断标准：①临床上有叶酸或维生素B12缺乏的病因和表现；②大细胞性贫血；③中性粒细胞核分叶过多（5叶＞5%；见6叶）；④骨髓呈典型的巨型改变（巨幼红＞10%，粒、巨核系也有巨型改变），无其它病态造血表现。⑤血清叶酸＜3ng/ml；红细胞叶酸＜100ng/ml；血清维生素B12＜100-140pg/ml。当前第18页\共有51页\编于星期四\11点MA当前第19页\共有51页\编于星期四\11点再生障碍性贫血

诊断标准为：①血象呈全血细胞减少，网织红细胞减少，淋巴细胞相对增多；②骨髓象示增生减低或重度减低，造血细胞减少，非造血细胞增多，骨髓活检示造血组织减少，脂肪组织增加；③无肝脾肿大。④能排除其它全血细胞减少的疾病：PNH、MDS、急性造血停滞、骨纤、低白、恶组。当前第20页\共有51页\编于星期四\11点（二）白血病Leukemia白血病是造血系统的一种恶性肿瘤，其特征为造血组织中某一类血细胞过度增生，并浸润和破坏其它组织，骨髓和外周血中常有血细胞质和量的异常。临床常有贫血、发热、出血和肝、脾、淋巴结肿大等表现。根据自然病程及血细胞的分化程度而分急性、慢性。根据白血病细胞类型不同而分为髓细胞性和淋巴细胞性。Leukemia-1当前第21页\共有51页\编于星期四\11点急性白血病（acuteleukemia,AL）：病程短，<6个月。骨髓和血液中以分化差的原始/幼稚细胞大量增殖为主。慢性白血病(chronicleukemia,CL)：骨髓和血液中以成熟或接近成熟的异常细胞为主。Leukemia-2当前第22页\共有51页\编于星期四\11点急性白血病血象特点正细胞、正色素性贫血，少数可出现幼红细胞白细胞计数可增多、减少或正常，可出现幼稚细胞血小板计数减少当前第23页\共有51页\编于星期四\11点急性白血病骨髓象特点骨髓增生明显活跃或极度活跃某一系或两系的血细胞过度异常增生，原始/幼稚细胞明显增多，≽30%ANC其他系列细胞受抑细胞特殊形态或结构：Auer小体，蓝细胞Leukemia-4当前第24页\共有51页\编于星期四\11点白血病FAB分型急性髓细胞白血病（AML/ANLL，M1-M7）急性淋巴细胞白血病（ALL，L1，L2，L3）慢性粒细胞白血病（CML）慢性淋巴细胞白血病（CLL）Leukemia-3当前第25页\共有51页\编于星期四\11点急性粒细胞白血病Leukemia-5当前第26页\共有51页\编于星期四\11点早幼粒细胞白血病Leukemia-6当前第27页\共有51页\编于星期四\11点早幼粒细胞白血病POXLeukemia-7当前第28页\共有51页\编于星期四\11点急性单核细胞白血病Leukemia-8当前第29页\共有51页\编于星期四\11点急性淋巴细胞白血病Leukemia-9当前第30页\共有51页\编于星期四\11点慢性粒细胞白血病

（chronicmyelocyticleukemia，CML）慢性起病，青壮年多见粒细胞显著增高和脾脏显著增大Ph染色体和abl/bcr融合基因当前第31页\共有51页\编于星期四\11点CML血象特点早期可无贫血，病情进展可出现正色素正细胞性贫血白细胞显著增高，以中性晚幼粒细胞为主，原粒细胞和早幼粒细胞<10%，嗜碱性粒细胞增高血小板早期增高或正常，晚期可进行性下降当前第32页\共有51页\编于星期四\11点CML骨髓象特点骨髓增生极度活跃粒系显著增生，G/E明显增高，以中幼粒以下阶段细胞为主，原、早幼<10%，嗜碱、嗜酸细胞<10%红系增生受抑巨核细胞早期增多，晚期减少当前第33页\共有51页\编于星期四\11点慢性粒细胞白血病Leukemia-10当前第34页\共有51页\编于星期四\11点慢性淋巴细胞白血病

（chroniclymphocyticleukimia，CLL）老年男性，欧美多见全身淋巴结进行性肿大，脾大皮肤病变及免疫缺陷病程长Leukemia-11当前第35页\共有51页\编于星期四\11点CLL血象特点早期可无贫血，病情进展或并发溶血时，可出现正色素正细胞性贫血白细胞显著增高，以小淋巴细胞为主中性粒细胞减少血小板早期增高或正常，晚期可进行性下降当前第36页\共有51页\编于星期四\11点CLL骨髓象特点骨髓增生明显活跃或极度活跃淋巴系显著增生，>50%，以成熟小淋巴细胞为主粒系、红系增生受抑，并发溶血时，红系可增生巨核细胞早期增多，晚期减少当前第37页\共有51页\编于星期四\11点（三）原发性血小板减少性紫癜(idiopathicthrombocytopenicpurpura，ITP)自身免疫性疾病血小板抗体产生，导致血小板破坏过多巨核细胞成熟受抑临床分为：急性型慢性型当前第38页\共有51页\编于星期四\11点ITP血象特点红细胞和血红蛋白常正常，急性或慢性出血时可合并贫血白细胞计数多正常血小板减少当前第39页\共有51页\编于星期四\11点ITP骨髓象特点骨髓增生明显活跃红系和粒系比例、形态常无明显异常，合并出血时红系可增多巨核细胞增多，伴成熟障碍当前第40页\共有51页\编于星期四\11点二、细胞免疫分型即细胞免疫标记检测，是利用单克隆抗体及免疫学技术对细胞膜表面和/或细胞内存在的特异性抗原进行检测。常用：流式细胞仪（FCM）当前第41页\共有51页\编于星期四\11点临床应用识别不同系列的细胞识别不同的淋巴细胞检测T淋巴细胞亚群识别不同分化阶段的细胞识别不同功能状态的细胞分离、鉴定不同系列和不同分化阶段的细胞白血病免疫分型白血病微小残留病的检测当前第42页\共有51页\编于星期四\11点AML免疫分型

M1 M2 M3 M4 M5 M6 M7CD13+ + + + + - -CD33 + + + + + + +CD14 - +- - + + - -CD41 - - - - - - +Ret - - - - - + +当前第43页\共有51页\编于星期四\11点ALL免疫分型

CD2CD7 CD19 HLA-DR

CD33T ++- - -B - - ++-当前第44页\共有51页\编于星期四\11点三、细胞遗传学分析当前第45页\共有51页\编于星期四\11点临床常见白血病染色体改变

染色体改变融合基因M2t(8;21)(q22;q22)AML1/ETOM3t(15:17)(q22;Q21)PML/RARα，RARα/PMLM4Eoint/del(16)(q22)CBFB/MYH11M5t/del(11)(q23)MLL/ENLL3(B-ALL)t(8:14)(q24;q32)MYC与IgH并列ALL（5-20%）t(9:22)(q34;q11)bcr/abl,m-bcr/ablM3PML/RARα------维A酸治疗有效的分子基础当前第46页\共有51页\编于星期四\11点白血病MIC分型形态学Morphology免疫学Immunology细胞遗传学cytogene