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第第#页特种作业人员体检表体检号体检时间：年月日姓名性别出生年月日（照片）籍贯省 市（县）文化程度申请工种参加工作时间工作单位身份证既往病史外科身高厘米体重kg皮肤淋巴医师意见：签字：四肢脊椎关节泌尿生殖其它

内科血压KPa（mmHg）心率次/分医师意见：签字：神经及精神呼吸系统心脏及血管腹部器官其 它五官科眼睛视力左：右：矫正视力左：右：医师意见：签字：色觉彩色图案及编码单色识别：红绿紫三黄其它眼病耳鼻听力左 ：米右 ：米耳疾医师意见：签字：嗅觉耳及鼻窦口腔医师签字：胸部X光检查化验检查血、肝功、尿（检验单附后）

体检结论体检医院（盖章）说明：此表由特种作业人员自带身份证原件，到二级乙等及以上的医院进行体检，体检合格者方可参加特种作业人员培训。此表存入特种作业人员个人培训档案。附件2特种设备作业人员体检表（审证）体检号体检时间：年月日姓名性别出生年月日（照片）籍贯省 市（县）文化程度申请工种参加工作时间工作单位身份证

既往病史外科身高厘米体重kg皮肤淋巴医师意见：签字：四肢脊椎关节泌尿生殖其它内科血压KPa（mmHg）心率次/分医师意见：签字：神经及精神呼吸系统心脏及血管腹部器官其 它五官科眼睛视力左：右：矫正视力左：右：医师意见：签字：色觉彩色图案及编码单色识别：红绿紫三黄其它眼病

耳鼻听力左 ：米右 ：米耳疾医师意见：签字：嗅觉耳及鼻窦;医师签字：体检结论体检医院（盖章）说明：此表由特种作业人员自带身份证原件，到二级乙等及以上的医院进行体检，体

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