内科诊疗技术与常规：胸段硬膜外腔神经阻滞麻醉与冠心病

内科诊疗技术与常规：胸段硬膜外腔神经阻滞麻醉与冠心病

一、TEA与心功能充分的血流是心脏维持正常功能的必要条件。正常人静息状态下冠状动脉血流量约占心排血量的4%～5%，通过冠状动脉的自主调整，冠状动脉血流量在肯定灌注压范围内可保持恒定，影响冠状动脉血流的主要因素，包括冠状动脉灌注压、冠状动脉血管阻力、心室壁张力、代谢、神经体液等。另外，由于冠状动脉血流近70%舒张期，心率的变化也对冠状动脉血流产生肯定的影响。TEA可阻断起源于胸1～胸5脊髓节段的心脏交感传入和传出神经纤维。有人报道在CAD病人，TEA可显着减慢心率，使心排血量和体循环阻力下降，但并不使冠状动脉灌注压降低，从而在不影响冠状动脉血流的根底上，使心肌氧耗下降。神经系统对心脏活动及节律的调整是通过α-受体和β-受体来完成的，心外膜血管α-受体占优势，交感α-肾上腺素能兴奋可导致心外膜血管收缩。由于局部代谢产物的调整作用使心肌内部，尤其是心内膜下心肌内部的小血管扩张，此种作用对安康人并不肯定引起冠状循环阻力上升，而CAD病人由于局部代谢产物调整作用遭到破坏，冠状循环阻力受交感α-肾上腺素能兴奋的影响增加。心内膜下心肌组织的血管主要是β-受体占优势，β-肾上腺素能兴奋对心脏的影响主要是正性变力作用和正性变时作用，可导致心肌代谢加强，氧耗增加。除交感反射外，血管内膜在调整冠状动脉张力时也起重要作用。动物试验说明，当血管内膜受损后，β-受体感动剂的血管舒张作用减弱，而α-受体感动剂的血管收缩作用增加。因此，交感神经活动对CAD病人的影响与安康人不同，交感神经活动增加极易引起CAD病人发生心肌缺血，甚至心肌堵塞。TEA可阻断心脏交感神经的传入与传出纤维，降低冠状循环阻力。而且，由于其可使内膜受损的冠状动脉静息张力下降，而对内膜正常者无影响，TEA对CAD病人可带来有益的影响。Rolf等在进展动物试验后报道TEA可扩张狭窄的冠状动脉，改善缺血后心肌的恢复。Davis等的动物试验说明，TEA可降低狗的心肌氧耗，改善缺血区域心内膜下心肌组织的灌注，削减堵塞面积。此结果与Klassen的讨论一样。Tsuchida等还证明TEA可提高缺血心肌的pH值，改善缺血引起的心肌细胞酸中毒。

二、TEA与肺功能心肌氧供与氧需的不平衡是CAD病人的主要冲突，呼吸功能的好坏直接影响着病人心肌的氧供，对于手术病人就更为重要。手术麻醉和病人术后的痛苦都会对通气功能造成不良影响。Sakura等报道TEA不影响低氧血症和高二氧化碳血症引起的通气反响。TEA对通气/血流比值和低氧性肺血管收缩也无影响。术后发生的隔肌功能障碍，对通气功能也是一个不利因素，TEA可以改善术后膈肌功能，因而也改善了呼吸功能。吗啡、芬太尼等药物经TEA途径的术后止痛效果要强于静脉途径，良好的止痛可使病人术后通气功能得到改善。

三、TEA的临床应用心绞痛与心肌堵塞交感神经兴奋对心肌缺血的发生具有重要作用。心脏交感神经传出纤维的兴奋，可诱使狭窄远端冠状动脉收缩，导致心肌血流重新安排，使心内膜下心肌供血削减，从而削减心肌的氧供。这种心肌氧供、需的不平衡可引起心肌缺血、室颤阈降低其至心力衰竭。因此，抑制交感神经兴奋性可降低病死率。1987年Toft等尝试将TEA用于急性心肌堵塞时严峻缺血性胸痛的治疗，取得了满足的疗效。TEA用于临时性治疗不稳定型心绞通的临床讨论也得到了确定的结论。Overdyk等应用TEA使1例急性心肌堵塞，伴有持续心绞痛发作，同时合并多种其他疾病的人的病症得到掌握，最终顺当地承受了冠状动脉搭桥手术。围术期治理CAD病人围术期最严峻的并发症是心肌缺血和心肌堵塞。术前的紧急心情，手术与麻醉以及术后痛苦引起的神经内分泌和代谢反响对CAD病人极为不利。内源性儿茶酚胺水平的增高可增加心肌耗氧量，诱发心肌缺血，应激引起的血浆游离脂肪酸浓度上升，可提高心肌代谢水平，也可导致心肌缺血的发生。Hotvedt等证明TEA可降低血浆游离脂肪酸的浓度。Locker等发觉TEA可减轻全麻诱导及气管插管时的血流淌力学波动。Stenseth等发觉联合运用TeA和GA的CABG病人，内源性儿茶酚胺的释放较单纯应用GA的病人显着削减，病人血流淌力学更加平稳。Liem等把54例承受CABG手术的病人随机分为2组，一组为试验组，承受TEA+GA麻醉，另一组为对比组，只承受GA.TEAGA组病人于手术前24h在Th1-Th2间隙放置硬膜外导管，手术当日全麻诱导前赐予0.375%布比卡因+舒分太尼负荷量硬膜外腔注射，术中采纳0.125%布比卡因+舒芬太尼维持，全麻用N2O+安定+潘库溴铵维持。对比组采纳安定+舒芬太尼+潘库溴铵维持麻醉，全部病人入手术室后都用乳酸林格式液和代血浆维持输液。讨论结果说明，TEAGA组硬外腔用药后心率、平均动脉压、明显下降，每搏指数显着提高。全麻诱导后TEAGA组心脏指数较对比组有明显上升，同时TEAGA组HR平均肺动脉压、肺毛细血管楔压、体循环阻力均降低。体外循环中对比组需用硝普钠掌握血压的例数显着高于TEAGA组，体外循环后TEAGA组使用正性肌力药及硝普钠的例数低于对比组，具有统计学意义。由此得出结论：TEA+GA对术中心脏功能及血流淌力学的维护优于单纯GA.

四、TEA的并发症TEA在心脏手术中应用的主要顾虑是硬膜外血肿。CAD病人术前多承受阿司匹林、肝素等抗凝治疗，CABG术中一般还要进展体外循环，因此，TEA在心脏手术中应用时应非常慎重。Rolf等认为：

1.口服抗凝药在行TEA前3天必需停药，TEA导管放置前必需保证凝血指标正常；

2.阿司匹林治疗应在TEA导管放置前10天停顿；

3.在手术前24h时放置TEA导管；

4.术中全血激活凝固时间不能超过600～700秒；

5.体外循环中应保持静脉回流通畅；

6.体外循环后ACT应恢复到体外循环前的水平；拔除TEA导管时必需保证凝血指标正常。目前的讨论根本上都遵循了这一原则，尚无CABG术中应用TEa发生硬膜外血肿的报道。

五、结论