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放射诊疗许可证申请表放射诊疗许可证申请表#申请编号（地区简称）（年度）第号 放射诊疗许可证申请表申请项目申请单位（盖章）申请日期中华人民共和国卫生部制填写说明一、申请单位应当在申请表封面加盖单位公章。二、申请单位基本情况及申请许可内容由申请单位填写。三、表中“负责人”，法人单位是指法定代表人姓名；非法人的单位，则填写主要负责人姓名。四、凡文字后有□者，应当选择与申请内容相符的方框中打J。五、射线装置的“主要参数”是指X线机的电流(mA)和电压(kV)、加速器线速能量等主要性能参线。六、非密封型放射性同位素工作场所级别按照有关标准确定，工作场所级别后括号内填写该级别工作场所个数。七、“最大等效年操作量”、“最大等效日操作量”应当按照有关标准计算得出。放射诊疗许可申请表医疗机构名称负责人地址邮编联系人电话传真机构总人数放射工作人员数申请许可项目放射治疗口立体定向（Y刀、X刀）治疗口医用加速器治疗口质子等重粒子治疗口钻-60机治疗口后装治疗口深部X射线机治疗口敷贴治疗口其他放射治疗项目口核医学口PET影像诊断口SPECT影像诊断口Y相机影像诊断口骨密度测量口籽粒插植治疗口放射性药物治疗口其他核医学诊疗项目口介入放射学口05人介入放射诊疗口其他影像设备介入放射诊疗口X射线影像诊断口X射线CT影像诊断口

CR、DR影像诊断口牙科X射线影像诊断口乳腺X射线影像诊断普通乂射线机影诊断口其它X射线影像诊断口提交资料《医疗机构执业许可证》或《设置医疗机构批准书》口放射诊疗专业技术人员一览表及其任职资格证书口放射诊疗设备、放射防护与质量控制设备清单口放射诊疗建设项目竣工验收合格证明文件口放射诊疗设备防护性能和质量控制检测报告口射线装置装置名称型号生产厂家备编号主要参数在场所非密封型放射性同位素核素名称用途物理状态^大年操作量（Bq）^大日操作量（Bq）作场所工作^所级别（个）甲级口（）乙级口（）丙级口（）密封型放射性同位素核素名称活度（Bq）活度测量日期生产厂家所在场所含密封源装置编号装置型号生产厂家 放射源

核素名称活度(Bq)活度测量日期所在场所审核机关意见经办人（签章） 审核机关（盖章）年月日

卫生行政部门审查意见经办人（签

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