药剂科医疗质量管理考核评分表优质资料

药剂科医疗质量管理考核评分表优质资料(可以直接使用，可编辑优质资料，欢迎下载）

药剂科医疗质量管理考核评分表优质资料(可以直接使用，可编辑优质资料，欢迎下载）药剂科医疗质量管理考核评分表（100分）被检查科室：月份：项目分值考评内容考评方法扣分及理由得分一、科室管理（15分）1、依法行医5分5依法执业,按排班表值班，无脱岗，打游戏、看视频、淘宝等与工作学习无关的事不做。调班需经科主任同意。发生违法执业事件、脱岗，发现一次直接扣5分。发现其他缺陷一次扣0.5分2、建立健全各项规章制度和岗位职责。（5分）3科室制定有健全的规章制度和各级各类员工岗位职责，重点是药房工作制度，药品验收、出库与养护制度，药品效期管理制度、差错事故管理制度、药品质量监督检查制度、药品采购制度、库房工作制度、药品调剂的查对审核制度、继续教育制度等。科室规章制度岗位职责不完善，酌情扣分。核心制度缺失的不得分，少一条扣1分。2本岗位的工作人员熟知其工作职责相关规章制度。重点是《医疗事故处理条例》、《医院工作制度》、《突发公共卫生事件应急条例》、《医疗废物管理条例》，以及《中华人民共和国药品管理法》、《麻醉药品管理办法》、《精神药品管理办法》、《麻醉药品和精神药品管理条例》、《医疗用毒性药品管理办法》、《放射性药品管理办法》、《医疗机构药事管理暂行办法》、《抗菌药物临床应用指导原则》、《处方管理办法》、《医院处方点评管理规范(试行)》。每月随机抽查医护人员一至两名，不熟悉相关制度者，酌情扣分。3、制定本科室突发事件应急预案。（5分）31、制定有本科室突发事件应急预案和医疗救助预案。制定有突发事件药品供应与药事管理机制。无相应预案不得分。22、有与相关部门或上级主管部门的联系渠道。无联系渠道酌情扣分。二、患者安全目标与持续改进（20分）1、严格执行查对制度，准确识别患者的身份。（10分）5在各类诊疗活动中，必须严格执行查对制度，应至少同时使用姓名、性别、床号3种方法确认患者身份。未执行查对制度不得分，不足3种识别方法者酌情扣分。5在医疗进程中，下一个工作环节有责任监督上一个工作环节，如发生划价、发药错误、处方差错，只能由医务人员核对后纠正，严禁由病人跑路。发现一次直接不得分。2、主动报告医疗安全（不良）事件。5分2科室应建立严重不良事件的讨论和报告制度。未建立严重不良事件报告事件不得分。3建立差错事故登记及分析制度，有登记分析簿；重视临界事故。做好术后随访记录的登记。未建立差错事故登记及分析制度不得分，记录不完善酌情扣分。四、药房管理与持续改进(40分)1、西药房管理。(18分）1药房应配备技术负责人，负责药房质量管理工作。未按要求执行不得分。2科室制定药品验收核对制度，药品从药库到窗口必须严格执行核对或查对制度，保障药品安全。无药品验收核对制度不得分。3严格执行药品零差价销售制度发现一次直接不得分2药师收方后、配方时、调配后均应遵照《处方管理办法》的要求，执行“四查十对”规定，并签字。未进行核对，无签字，发现一次扣0.5分。2退药管理：按照卫生部《医疗机构药事管理暂行办法》原则上药品一旦发出不得退换。如遇患者用药后发生严重药物不良反应、治疗过程中治疗方案发生改变、需进一步住院治疗或出院等情况，必须核对原处方、检查药品完整性、核对发放批号，并作记录，保证药品安全。未按要求执行不得分。4按照规定认真做好药品领用计划，并将所领药品认真核对无误后归类摆放好。定期检查在库药品质量，清理过期、变质和近效期的药品，并按规定处理。按时进行库存盘点，认真做好盘点报表。检查在库药品，发现过期、变质和近效期药品未按规定处理不得分。如因药房库存清理不及时导致临床无法开药，发现一次扣0.5分。2药房应保持清洁卫生，储药柜应清洁整齐，药品放置固定地点，标签醒目易认。爱护药房的公共设施及设备。未按要求执行不得分。2药房能24小时满足临床需要，急救药品准备充分。急诊处方随到随取，其余按先后秩序配发。未按要求执行不得分。2、中药药房管理。（10分）2科室设置独立的中药药房，人员相对固定，配备合理，独立排班。抽查排班记录，未按要求执行不得分。中药药房应配备技术负责人，负责中药药房质量管理工作。无技术负责人不得分。中药药房能满足临床需要。未按要求执行不得分。中药方剂需先煎、后下、冲服等特殊煎法的药物，必须单包注明；对需临时炮制的中药材，应切实按医疗要求及时进行加工，以保证中药汤剂质量。中药方剂必须按标准要求配准剂量，不能以手代秤，凭经验“一手抓”。未按要求执行发现一次缺陷扣0.5分。3、处方管（12分）严格执行卫生部《处理管理方法》、《医院处方点评管理规范（试行）》和《处方管理暂行规定》。未按要求执行不得分。科室应有具有处方权的医师和具有调剂权的药师签名或者专用签章式样，并留样备查。抽查留样资料，无留样记录不得分。药师应当认真逐项检查处方前记、正文和后记书写是否清晰、完整，并确认处方的合法性。未按规定执行不得分。药师应当按照操作规程调剂处方药品：认真审核处方，准确调配药品，正确书写药袋或粘贴标签，注明患者姓名和药品名称、用法、用量、包装；向患者交付药品时，按照药品说明书或者处方用法，进行用药交代与指导，包括每种药品的用法、用量、注意事项等。未按规定执行不得分。2普通处方、急诊处方、儿科处方保存期限为1年，医疗用毒性药品、第二类精神药品处方保存期限为2年，麻醉药品和第一类精神药品处方保存期限为3年。抽查处方保存情况，未按规定执行不得分。1科室应定期对医师进行《处方管理办法》内容的宣讲与培训，并做好记录。未按规定执行不得分。五、药库管理。10分1）药品入/出库管理。5分1科室应有人员负责药品入/出库管理，账目清楚，随时被查。未按规定执行不得分。1入库药品必须符合卫生行政部门相关规定。未按规定执行不得分。1药品验收时必须认真负责核对药品的名称、厂家、数量、规格、批号及有效期。未按规定执行不得分。1药品出库应遵循“先产先出、近期先出”和按批号发货的原则。出库时必须进行质量检查，同时要双人核对。未按规定执行不得分。1过期、破损和失效药品不得出库。未按规定执行不得分。3）特殊药品的管理。5分1精神药品、毒性药品、麻醉药品严格按照特殊药品的管理规定进行管理。未按规定执行不得分。2做到专人负责、专用处方、专人专锁保存、专用账册、专人登记。未按规定执行不得分。2精神药品、毒性药品、麻醉药品账目要日清月账。未按规定执行不得分。六、特殊药品管理与持续改进（15分）1、麻醉、精神药品管理。10分1科室建立保证麻醉药品和第一类精神药品安全储存的设施和管理制度，并认真执行。科室设置有麻醉药品和第一类精神药品管理人员。未按规定执行不得分，执行不力扣1分。1应定期对执业医师进行有关麻醉药品和精神药品使用知识的培训、考核，经考核合格的，方能授予麻醉药品和第一类精神药品处方资格。未按规定执行不得分，无记录扣1分，记录不全扣0.5分。2麻醉药品和精神药品专用处方的格式由国务院卫生主管部门规定。应当使用专用处方开具麻醉药品和精神药品，单张处方的最大用量应当符合国务院卫生主管部门的规定。未按要求执行不得分。2对麻醉药品和第一类精神药品处方，处方的调配人、核对人应当仔细核对，签署姓名，并予以登记；对不符合《麻醉药品和精神药品管理条例》规定的，处方的调配人、核对人应当拒绝发药。未按要求执行不得分。1科室应当根据麻醉药品和精神药品处方开具情况，按照麻醉药品和精神药品品种、规格对其消耗量进行专册登记，登记内容包括发药日期、患者姓名、用药数量。专册保存期限为3年。麻醉药品处方至少保存3年，精神药品处方至少保存2年。未按规定进行保存不得分。2麻醉药品和第一类精神药品应当设立专库或者专柜储存麻醉药品和第一类精神药品。专柜应当设有防盗设施并安装报警装置；专柜应当使用保险柜。专库和专柜应当实行双人双锁管理。应当配备专人负责管理工作，并建立储存麻醉药品和第一类精神药品的专用账册。药品入库双人验收，出库双人复核，做到账物相符。专用账册的保存期限应当自药品有效期期满之日起不少于5年。未按要求执行不得分。1第二类精神药品经营企业应当在药品库房中设立独立的专库或者专柜储存第二类精神药品，并建立专用账册，实行专人管理。专用账册的保存期限应当自药品有效期期满之日起不少于5年。未按要求执行不得分。2、医疗用毒性药品管理。5分1科室必须建立健全保管、验收、领发、核对等医疗用毒性药品相关制度。未建立相关制度不得分。1科室应对医疗用毒性药品划定仓间或仓位，专柜加锁并由专人保管，严防收假、发错，严禁与其他药品混杂。未按要求执行不得分。1毒性药品的包装容器上必须印有毒药标志，在运输毒性药品的过程中，应当采取有效措施，防止发生事故。未按要求执行不得分。1供应和调配毒性药品，凭医生签名的正式处方。每次处方剂量不得超过两日剂量。未按要求执行不得分。1调配处方时，必须认真负责，计量准确，按医嘱注明要求，并由配方人员及具有药师以上技术职称的复核人员签名盖章后方可发出。对处方未注明“生用”的毒性中药，应当付炮制品。如发现处方有疑问时，须经原处方医生重新审定后再行调配。处方保存2年备查。未按要求执行不得分。检查者签名：被检查科室负责人签字：年月日药剂科医疗质量控制管理检查记录日期：检查对象：药库项目要求结论备注1、查供货方资质档案《药品经营许可证》、《营业执照》、GSP认证证书等资料的复印件。2、查销售人员资质档案加盖供货方印章的销售人员身份证复印件、法定代表人授权委托书、省级药品监督管理局核发的从业资格证书等文件资料的复印件。3、查印鉴卡①项目是否完整；②是否过期；③是否需要变更。项目要求结论备注1、查验收记录①是否完整、规范；②是否及时装订成册。2、查库房环境①查墙壁、屋顶、地面是否清洁；②查卫生死角；③查门窗结构是否严密，能否起到防水、鼠、鸟等效果；④查是否有通风、避光、温、湿度检测及调节等设备；⑤查上述设备是否有定期检查记录。3、查药品摆放①有无实行色标管理；②是否按剂型、用途、储存要求等分类存放；③4、查药品储存①是否按月进行质量检查；②对不合格药品是否及时处理；③是否有效期标志；④是否按月填报效期报表。⑤查过期失效药品销毁记录5、查药品养护①查是否建立药品养护档案；6、查药品出入库查药品出入库单保存情况。7、查麻醉、精神药品管理①查专柜加锁（双人双锁操作是否规范）；②查专用账册（账物相符）；③查专册登记（查随货同行单、入库验收记录、出入库单）；8、查药品质量档案进口药品：①加盖供货企业公章的《进口药品注册证》或《医药产品注册证》的复印件；②《进口药品检验报告书》或注明“已抽样”的《进口药品通关单》复印件。生物药品：加盖供货企业公章的《生物制品批签发合格证》。检查对象：门急诊药房项目要求结论备注1、查工作人员查着装、胸卡及服务态度和质量2、查卫生环境①查墙壁、地面、屋顶是否清洁；②查卫生死角；③查是否有避光、通风、检测及调节温、湿度的设备；3、查药品摆放①是否整齐；②有无按剂型、用途、储存要求等分类陈列；③查货架标签字迹是否清晰，放置是否准确。④查调剂区是否有私人物品。4、查药品拆零①是否集中放置；②有无保留原包装及标签；③拆零用具是否符合卫生要求；④药袋上注明事项是否完整（包括有效期、名称、规格、用量、用法等）⑤查临时拆零药品有无及时归位。5、查药品效期查架上是否有过期失效药品。6、查麻醉、精神药品管理①查发药窗口是否有明显标志；③查专用账册（帐、物相符）；⑤查专册登记（出库单、逐日发放登记、空安瓿、废贴回收登记）是否完整、规范；⑥查专用账册、记录保存是否规范；7、查处方保存时间①普通：1年；②精二：2年；③麻醉、精一：3年。检查对象：住院药房项目要求结论备注1、查工作人员查着装、胸卡及服务态度和质量2、查卫生环境①查墙壁、地面、屋顶是否清洁；②查卫生死角；③查是否有避光、通风、检测及调节温、湿度的设备；3、查药品摆放①是否整齐；②有无按剂型、用途、储存要求等分类陈列；③查标签字迹是否清晰，放置是否准确。④查调剂区是否有私人物品。4、查药品拆零①是否集中放置；②有无保留原包装及标签；③拆零用具是否符合卫生要求；④药袋上注明事项是否完整（包括有效期、名称、规格、用量、用法等）⑤查临时拆零药品有无及时归位。5、查药品效期查架上是否有过期失效药品。6、查麻醉、精神药品管理①查发药窗口是否有明显标志；②查专柜加锁（双人双锁操作是否规范）；③查专用账册（帐、物相符）；⑤查专册登记（出库单、逐日发放登记、空安瓿、废贴回收登记）是否完整、规范；⑥查专用账册、记录保存是否规范；7、处方储存时间①精二：2年；②麻醉、精一：3年。检查对象：草药房项目要求结论备注1、查工作人员查着装、胸卡及服务态度和质量2、查卫生环境①查墙壁、地面、屋顶是否清洁；②查卫生死角；③查是否有避光、通风、检测及调节温、湿度的设备；3、查饮片摆放①是否整齐；②有无按用途、储存要求等分类陈列；③有无错斗、串斗现象④查标签字迹是否清晰，放置是否准确。⑤查调剂区是否有私人物品。4、查饮片效期查架上是否有过期失效饮片。5、处方储存时间普通：1年；本月科室质量安全管理存在的主要问题及整改措施检查小组成员签名：科主任科室管理通用考核表(100分)科室：日期：得分：考核内容考核方法与扣分标准扣分原因扣分科室管理1、科室集体观念差，有明显不和谐、不团结现象影响正常工作，每次扣2分。2、科室业务量持续下滑，未采取积极有效措施，每次扣2分。3、不服从医院领导工作安排，每次扣3分，不参加医院组织的各类考核、培训、授课、会诊等医疗活动扣2分。4、科室上班纪律松散，不在状态，值班人员脱岗、离岗等情况每次扣2分。5、未认真履行科主任职责，通讯不畅，每次扣2分。6、科室无相应的医疗质量考核记录，每次扣2分。7、科室发生纠纷等问题，科主任不在现场组织有效解决，每次扣2分。8、定期内未按要求组织学习、讨论等，并有记录，每次扣2分。9、不配合各级检查，每次扣2分。10、不及时传达医院相关精神、通知、会议内容，每次扣2分。11、科室由于态度问题发生医疗纠纷，每次扣2分。12、科主任手册管理未落实扣2分，不到位扣1分。13、根据《二级综合医院评审标准（2021年版）实施细则》做好二级医院评审迎检工作，因资料不全或工作不到位造成扣分每项扣10分。基本医疗技术指标1、入、出院诊断符合率≥95%2、手术前后诊断符合率≥90%3、平均住院日≤10天4、患者满意度≥90%5、病床使用率≥93%(85—90%)6、危重病人抢救成功率≥80%7、治愈好转率≥90%8、临床主要诊断与病理诊断符合率≥50%9、合格病历率≥90%，无丙级病历10、处方合格率100%11、急救物品、设备完好率100%12、开展成份输血比例≥90%13、重大医疗过失行为和医疗事故报告率100%14、医疗安全不良事件每百张床年报告≥10件以及其他医疗技术指标按照二级综合医院评审标准执行。查看统计报表，或抽样调查，每项不达标扣2分。考核部门：考核人签名：门诊医疗质量考核表(100分)科室：日期：得分：考核内容考核方法与扣分标准扣分原因扣分1、门诊除特殊假日外，应坚持定时开诊，不随意停诊、拒诊未经批准随意停诊一次扣3分，对直接责任人另行处理.。2、认真检查治疗疾病，处理及时、合理根据病员投诉，违反一例次扣2分，情节严重者另行处理。3、门诊病历书写率100%随机门诊抽查，一例未写扣3分。患者不配合但采取合理保护措施如履行告知签字等不扣分。4、疫情报告准确、及时并有登记报告不及时每例次扣2分，报告内容有缺陷扣1分，漏报扣5分。5、门诊各种登记齐全，正确。一项不合格扣2分。6、门诊病历首页书写内容：患者姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、职业、工作单位或住址、药物过敏史等项目未做到扣1分。7、初诊病历书写内容：就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史、阳性体征、必要的阴性体征、辅助检查结果、诊断及治疗意见和医师签名未做到扣1分。8、复诊病历书写内容：就诊时间、科别、主诉、病情变化、必要的体格检查、复查的辅助检查结果、进一步的诊断治疗处理意见和医师签名未做到扣1分。9、处方一般项目、临床诊断填写清晰、完整，并与病历记载相一致、患者年龄应当填写实足年龄，新生儿、婴幼儿写日龄、月龄，必要时要注明体重未做到扣1分。不合格处方从药剂科抽查、提供，下同。10、药品名称应当使用规范的中文名称书写，没有中文名称的可以使用规范的英文名称书写；不得自行编制药品缩写名称或者使用编号；书写药品名称、剂量、规格、用法、用量要准确规范，药品用法可用规范的中文、英文、拉丁文或者缩写体书写，但不得使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清字句未做到扣1分。11、处方药品通用名使用率≥95%，处方合格率≥100%每下降1%，扣1分。12、西药和中成药可分别开具处方，也可以开具一张处方，每张处方不得超过5种药品。中药饮片应当单独开具处方未做到扣1分。13、普通处方不超过7日量，急诊处方不超过3日量；对于某些慢性病、老年病或特殊情况，处方用量适当延长时医师须在诊断栏注明理由未做到扣1分。14、门诊患者抗菌药物处方比例≤20%查统计报表，每上升1%，扣1分。15、药品用法用量应按药品说明书规定的常规用法用量使用，特殊情况需超剂量使用时，应注明原因并再次签名，使用抗菌药物处方，临床诊断栏必须填写相关感染的诊断。否则，视为未合理应用抗生素未做到扣1分。16、字迹清楚，不得涂改；如需修改，应当在修改处签名并注明日期未做到扣2分。17、开具处方后的空白处划一斜线以示处方完毕；处方医师按医院备案的样式签名违反扣1分。18、申请单填写字迹清楚、项目完整、需检部位重点突出、诊断清楚合理、急诊、危重患者在申请单左上角应写上“急！”“危！”标记从医技科室抽查或提供，不合格扣1分。考核部门：考核人签名：住院部临床非手术科室医疗质量考核表(100分)科室：日期：得分：考核内容考核方法与扣分标准扣分原因扣分1、首诊负责制落实首诊医师负责制及专病专治原则，属其他科室疾病患者应及时会诊或转科未执行首诊医师负责制或首诊医师拒绝诊治或推诿患者每一次扣2分，对病情涉及其他科室的患者，首诊医师未按主要疾病请会诊或转科的，每人次扣2分。2、三级医师查房制（凡新入病人48小时内要有主治医师查房；1周以内要有主任或副主任医师以上查房。病危病人每天，病重病人48小时内，病情稳定病人7天内必须有上级医师查房）查病程记录，每发现少查房1次扣2分（询问病人了解住院医师巡视病人的情况。）内容不合要求扣1分，未审签扣1分。3、疑难、危重病人讨论诊断困难疗效不佳的病人应在1周内进行疑难病例讨论每少一次扣2分；讨论内容记录不完善扣1分。4、死亡讨论死亡病例要求患者死亡后一周内讨论每少一例记录登记扣2分；讨论内容记录不完善扣1分。5、危重病人抢救抢救应及时、措施有效、记录完整；抢救药品、器材专人保管，定位放置，定量贮存，及时补充抢救程序、记录不完善扣2分；抢救药品及器材管理不到位扣2分；抢救不及时扣10分。6、接会诊通知后24小时内必须完成会诊，急会诊10分钟内到位。会诊医师原则上应具备主治医师以上资质未及时扣1分/次。（晚上的急会诊，值班医师必要时请示二线值班医师，完成会诊）。未完成扣10分/次。7、入院记录、再次或多次入院记录、出院记录、死亡记录≤24小时未及时完成扣1分。8、病历书写首次病程录（入院8小时内），抢救记录（6小时内）、会诊记录、辅助检查结果分析等病程记录应在规定时间内完成。首次病程记录、抢救记录未在规定时间内完成，扣5分/例次。病程记录未完成，扣1分/例次，其他应记录未完成扣1分/例次。9、入院告知、病情告知、病危通知、输血、有创诊疗、手术、麻醉等知情同意书执行签署率100%缺一例扣2分。10、交（接）班记录交班内容应有新入院、特殊检查（治疗）、危重和潜在隐患病人的病情和处理事项交接班记录内容不完善，发现一例缺陷扣1分，无记录扣3分。11、各种化验、辅助检查申请单书写规范、不缺项一张辅助检查单、申请单不符要求扣1分。（缺陷申请单数据由医技科室提供或抽查发现）。12、住院病历记录的预防性抗菌药物使用医嘱≥95%。下降1%，扣一分。13、住院病人抗菌药物使用强度≤40DDD/100人/天超过扣1分。14、住院患者抗菌药物使用前微生物检验样本送检率≥50%查统计报表，每降低1%扣1分。15、合理用药，住院患者抗菌药物使用率≤60%重点查抗菌药、激素，凡无指征使用每项扣1分；抗菌素不合理联合使用扣1分；选用抗菌药物不当扣1分。查统计报表，住院患者抗菌药物使用率每上升1%扣1分。16、合理检查查阅当月病历，凡发现应检查未检查或者无指征的检查项目，每项扣1分；特殊检查未征得病员及家属同意扣1分；查当月CT、X光片，CT阳性率≤60%，X光片阳性率≤50%分别扣1分。17、合理治疗查阅病历，无适宜治疗计划扣1分；特殊治疗未征得病员及家属同意扣1分；输血无明确指征扣1分。18、临床用血严格掌握输血适应症，完善手续申报（一次用血超过2000ml履行报批手续），输血前体检率100%，供、受血者血型复查率100%。执行有缺陷，扣2分/例次；未执行扣10分（急诊输血除外），并按医院规定另行处理。19、法定传染病报告率100%缺一例扣2分20、住院病例首页各项信息正确率≥98%填写不完整或信息记录有误扣1分/例。21、病历归档及时，出院后3天内归档不及时归档扣2分/份，数据由病案室提供。22、有“质管小组”；每月1次医疗质量自查（病历质量、医疗规章、医疗安全）；自查结果有记录、对存在问题有改进措施和意见查医疗质量管理本；无组织扣3分；未开展工作扣4分；无记录扣3分。核部门：考核人签名：住院部临床手术科室医疗质量考核表(100分)科室：日期：得分：考核内容考核方法与扣分标准扣分原因扣分1、首诊负责制落实首诊医师负责制及专病专治原则，属其他科室疾病患者应及时会诊或转科未执行首诊医师负责制或首诊医师拒绝诊治或推诿患者每一次扣2分，对病情涉及其他科室的患者，首诊医师未按主要疾病请会诊或转科的，每人次扣2分。2、三级医师查房制（凡新入病人48小时内要有主治医师查房；1周以内要有主任或副主任医师以上查房。病危病人每天，病重病人48小时内，病情稳定病人7天内必须有上级医师查房）查病程记录，每发现少查房1次扣2分（询问病人了解住院医师巡视病人的情况。）内容不合要求扣1分，未审签扣1分。3、疑难、危重病人讨论诊断困难疗效不佳的病人应在1周内进行疑难病例讨论每少一次扣2分；讨论内容记录不完善扣1分。4、死亡讨论死亡病例要求患者死亡后一周内讨论每少一例记录登记扣2分；讨论内容记录不完善扣1分。5、危重病人抢救抢救应及时、措施有效、记录完整；抢救药品、器材专人保管，定位放置，定量贮存，及时补充抢救程序、记录不完善扣2分；抢救药品及器材管理不到位扣2分；抢救不及时扣10分。6、接会诊通知后24小时内必须完成会诊，急会诊10分钟内到位。会诊医师原则上应具备主治医师以上资质未及时扣1分/次。（晚上的急会诊，值班医师必要时请示二线值班医师，完成会诊）。未完成扣10分/次。7、入院记录、再次或多次入院记录、出院记录、死亡记录≤24小时未及时完成扣1分。8、病历书写首次病程录（入院8小时内），抢救记录（6小时内）、会诊记录、辅助检查结果分析等病程记录应在规定时间内完成。术后首次病程记录在术后即刻书写完成首次病程记录、抢救记录未在规定时间内完成，扣5分/例次。病程记录未完成，扣1分/例次，其他应记录未完成扣1分/例次。9、入院告知、病情告知、病危通知、输血、有创诊疗、手术、麻醉等知情同意书执行签署率100%缺一例扣2分。10、交（接）班记录交班内容应有新入院、手术、特殊检查（治疗）、危重和潜在隐患病人的病情和处理事项交接班记录内容不完善，发现一例缺陷扣1分，无记录扣3分。11、术前讨论内容包括术前准备、手术指征、拟实施手术方案、可能出现的意外及防范措施等需术前讨论而无术前讨论及记录，扣5分，内容不完善扣1分/例次。12、手术安全核查表落实并签字率100%缺一例扣2分。13、手术记录由手术者书写，于手术后及时（24小时内）完成非手术者书写的手术记录扣5分。无记录扣10分，并另行处理。记录内容不完善（如患者姓名住院号、手术时间、诊断、名称等）扣2分/例次。14、手术离体组织、肿瘤切除组织送检率100%缺一例扣2分15、清洁手术切口甲级愈合率≥97%查统计报表，每降低1%扣1分。16、清洁手术切口感染率≤1.5%查统计报表，每上升0.5%，扣1分。17、产后出血率小于5%查统计报表，每上升1%扣1分。18、围产儿死亡率小于15‰查统计报表，每上升1‰扣1分。19、医疗技术准入，重大、致残手术报批。重大手术、非计划再次手术报告率100%未报批扣2分。凡擅自开展新技术、新项目，查实扣5分，另报院办公会讨论处罚。20、各种化验、辅助检查申请单书写规范、不缺项一张辅助检查单、申请单不符要求扣1分。（缺陷申请单数据由医技科室提供或抽查发现）。21、住院病历记录的预防性抗菌药物使用医嘱≥95%。下降1%，扣一分。22、住院患者抗菌药物使用前微生物检验样本送检率≥50%查统计报表，每降低1%扣1分。23、住院病人抗菌药物使用强度≤40DDD/100人/天超过扣1分。24、住院患者抗菌药物使用率≤60%；I类切口手术预防使用抗菌药物≤30%（使用≤24小时）查统计报表，每上升1%扣1分。25、合理用药重点查抗菌药、激素，凡无指征使用每项扣1分；抗菌素不合理联合使用扣1分；选用抗菌药物不当扣1分。26、合理检查查阅当月病历，凡发现应检查未检查或者无指征的检查项目，每项扣1分；特殊检查未征得病员及家属同意扣1分；查当月CT、X光片，CT阳性率≤60%，X光片阳性率≤50%分别扣1分。27、合理治疗查阅病历，无适宜治疗计划扣1分；特殊治疗未征得病员及家属同意扣1分；输血无明确指征扣1分。28、临床用血严格掌握输血适应症，完善手续申报（一次用血超过2000ml履行报批手续），输血前体检率100%，供、受血者血型复查率100%。执行有缺陷，扣2分/例次；未执行扣10分（急诊输血除外），并按医院规定另行处理。29、法定传染病报告率100%缺一例扣2分30、住院病例首页各项信息正确率≥98%填写不完整或信息记录有误扣1分/例。31、病历归档及时，出院后3天内归档不及时归档扣2分/份，数据由病案室提供。32、有“质管小组”；每月1次医疗质量自查（病历质量、医疗规章、医疗安全）；自查结果有记录、对存在问题有改进措施和意见查医疗质量管理本；无组织扣3分；未开展工作扣4分；无记录扣3分。考核部门：考核人签名：麻醉科医疗质量考核表(100分)科室：日期：得分：考核内容考核方法与扣分标准扣分原因扣分1、监督执行手术分级管理制度未执行，每发现一例扣5分。2、严格执行无菌操作抽查麻醉操作无菌技术情况，违反者一例扣1分。3、麻醉药品专人负责、保管、专柜存放、专用帐册，帐物相符一项未做到扣2分。4、手术前、后访视病人，要有访视记录抽查病人病历，一项未做到扣2分。5、有麻醉同意书并签名抽查病人病历，无麻醉同意书扣5分。6、按要求认真填写好麻醉记录麻醉记录有一般缺陷扣2分，重要缺陷扣5分，无麻醉记录扣20分。7、麻醉中，麻醉师坚守工作岗位认真仔细观察病人发现一人次未做到者扣5分。8、各科抢救病人需麻醉科参加时（如气管插管）必须及时到位（10分钟内）以科室投诉后核实，未做到者一例扣10分。9、严格按照《卫生部临床输血指南》规定输血输血指征未符合要求的扣2分/例次。10、麻醉死亡率≤0.02%查统计报表，每上升0.01%，扣5分。考核部门：考核人签名：检验科工作质量考核表(100分)科室：日期：得分：考核内容考核方法与扣分标准扣分原因扣分1、仪器校准及保养维护。不同仪器间有对比试验且有记录缺相关记录，每缺1次扣1分。2、实验室生物安全管理有制度并按制度执行，发现违规一人次扣1分。3、建立投诉处理程序未做到扣2分。4、所用试剂做到专人负责保管，专用帐册、帐物相符一项未做到扣1分。5、各种化验单必须双签，报告单整齐，清洁，无错项、漏项，签名清楚，报告单有专人审查无双签、误报或延迟报告延误诊治者一例扣5分，错漏项者一例扣2分，签名不清，扣1分/例，报告单无专人审查扣5分/次。6、急诊常规检查报告时间≤30分钟，普通常规检查报告时间≤2小时根据举报、投诉，发现一例扣2分，情节严重者另行处理。7、各项检查标本执行签收制度，不得丢失标本未执行签收制度扣5分，丢失标本一例扣3分。8、临床化学室间质评全年平均及格（VIS≤150），血液学室间质评全年平均及格（改良偏离指数DI≤2），细菌室间质评全年鉴定正确率≥80%未达到5分。9、科主任每月按质控要求检查科内工作，并有具体记录无记录扣2分。10、危急值报告制度建立危急值报告登记本，危急值报告率≥100%根据举报、投诉，查记录，漏报一例扣2分。考核科室：考核人签名：药剂科工作质量考核表(100分)科室：日期：得分：考核内容考核方法与扣分标准扣分原因扣分1、门诊、住院部窗口服务质量：（1）发药袋上写清药名及用法（2）保证发药准确无误（3）耐心解释病人的询问（4）记录书写不合格处方，并事后向科主任报告，并责成医师整改抽查现场，检查工作，一项未做到者扣2分。2、严格药品集中招标，严格药品出、入库手续，库房发出药品质量合格率100%，医院抗菌药物品种≤35个未做到一项，一例次扣5分。3、严格麻醉药品和第一类精神药品管理，发放签字登记、建立帐册日清月结，帐物相符不符合《麻醉药品管理条例》规定扣1分，无专柜存放扣4分，帐物不相符扣4分（并另行处理）。4、严格执行查对制度发药发生差错一次扣5分，发错药造成后果另行处理。5、根据医院制定的处方权限，严格执行抗菌药物、麻醉药处方权限的把关，核对签字留样与权限抽查处方，发现一例扣1分/张。6、执行麻醉、第一类精神药品处方的管理，确保处方书写合格该类处方的保管、领取、使用、退回、销毁记录不完善扣5分。7、跟踪/随访所报告的不良反应，记录不良反应的治疗及预后情况，若有情况及时上报医务部根据举报、投诉，发现一例不作为扣5分，情节严重者另行处理。8、积极参加临床会诊、病例讨论，参与疑难、危重病人救治和药物治疗方案的拟定与实施，提出建议根据临床反馈，未及时参与扣3分；未到场扣10分/例次，并另行处理。9、内、外药房药品摆放整齐（种类、标签），入库时间、失效期清楚摆放零乱扣3分/窗，发现过期、淘汰、变质药品扣10分，并另行处理。10、有发（用）药差错登记、报告、处理制度。原因分析、改进措施记录清楚现场检查，报告及处理与制度不一致或差错未及时处理扣2分。11、严格执行投诉处理程序，并有效实施，记录完整投诉处理记录不完善扣1分。12、药品动态监测（如围手术期用药）及超常预警报告，定期上报、公示结果合理用药建议及药品监测不完善扣1分/例次。13、麻、精药品处方专册登记，交接班、空安瓿/废贴回收、麻/精处方销毁、剩余药品回收等记录完整查看记录，不完善扣1分/例次。14、门急诊癌症疼痛和中、重度慢性患者长期使用麻醉和第一类精神药品时有符合规定要求的相关措施发现未建立病历扣1分；未签署《知情同意书》扣1分；未留存诊断证明或身份证明复印件扣1分。接诊医师责任者双倍扣分。15、定期对我院执业医师和药师进行麻醉药品和精神药品使用知识和规范化管理的培训无培训扣10分；考核记录不完善扣1分。16、科主任每月按质控要求检查科内工作，并有具体记录无记录扣2分。考核部门：考核人签名：放射科（CTDRMR）工作质量考核表(100分)科室：日期：得分：考核内容考核方法与扣分标准扣分原因扣分1、按照《放射诊疗管理规定》，严格执行质量管理控制表并有整改措施查看记录或抽查相关人员，了解质控表及执行情况。不知道不得分，执行有缺陷扣1分/例次。2、急诊X线照片，随到随检查，及时报出结果，实行24小时服务一例未做到扣2分。3、严格执行影像资料的保存、使用流程等未达到规定要求扣2分4、大型X光机检查阳性率≥50%，CT检查阳性率≥60%，医学影像诊断与手术后诊断符合率≥90%降低1%扣2分，并要求有改进措施。5、报告及时、规范急诊影像≤30分钟；常规影像(DR、CT)≤2小时；大型影像设备（如MR）、造影等≤48小时。现场抽查或查阅报告，未做到扣1分/例次。6、报告单诊断准确，内容完整报告内容与病人情况不符一例扣3分，结论与描述不一致扣2分，未签名扣1分。对错误的诊断报告有上级医师的更正及签名，误报影响诊治一例扣5分。7、严格执行影像报告的分级审核、签字本院医师未符合签发一例扣2分。不按签收制送报告单一次扣1分。8、对员工有防护培训、健康档案无记录扣3分，记录不完善扣1分。9、定期进行剂量、基准的监测与校正，并有记录查看相关记录，记录不完善扣1分。10、业务培训、学习资料完整无相关记录扣5分。11、科主任每月按质控要求检查科内工作，并有具体记录无相关记录扣5分。考核部门：考核人签名：超声科、心电图室工作质量考核表(100分)科室：日期：得分：考核内容考核方法与扣分标准扣分原因扣分未做到一项，扣2分。2、报告及时、规范≤2小时现场抽查或查阅报告，未做到扣1分/例次。3、报告单诊断准确，内容完整报告内容与病人情况不符一例扣3分，结论与描述不一致扣2分，未签名扣1分。对错误的诊断报告有上级医师的更正及签名，误报影响诊治一例扣5分。4、计划生育管理规定违反相关规定一次扣2分，违反“两非”规定扣20分。5、业务培训、学习资料完整无相关记录扣5分。6、科主任每月按质控要求检查科内工作，并有具体记录无相关记录扣5分。考核部门：考核人签名：手术室质量考核标准(100分)科室：日期：得分：检查内容考核方法与扣分标准扣分原因扣分1、三区布局合理，分区标识明显，管理规范，人流、物流符合要求现场查看1人一项不符合要求扣2分。2、有完善的工作制度、岗位职责、工作流程及准入标准，工作人员熟悉操作流程及应急预案现场查看并抽考1人一项不符合要求扣1分。3、科内仪器、设备、急救药品做到“四定”，完好率100%。手术器械功能完好，定期保养，护士熟练掌握仪器操作现场查看，抽查1人一项不符合要求扣1分。4.、严格执行