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文档简介

广东省食品生产加工小作坊登记证申请书申请单位名称地址负责人联系电话填表日期佛山市顺德区XXX烧腊加工厂佛山市顺德区XXX集中加工中心XX号张三1392800000020XX年XX月XX日广东省食品药品监督管理局制

单位名称佛山市顺德区XXX烧腊加工厂生产地址佛山市顺德区XXX集中加工中心XX号负责人张三联系电份证号码4406XXXXX联系人张三联系电真电话8600000食品种类及包装情况熏烧烤肉制品：烧鹅执行标准XXXX（按企业执行的标准填写）生产场所面积500平方米仓库面积200平方米从业人员总数6人主要从业人员姓名身份证号码是否有健康证李X4406XXXX是张X4406XXXX是李X4406XXXX是黄X4406XXXX是陈X4406XXXX是张X4406XXXX是设施设备明细（可另附页详细说明）按企业实际情况列明原辅料、食品添加剂、包装材料明细（可另附页详细说明）按企业实际情况列明生产场所的卫生与安全情况说明（可另附页详细说明）按企业实际情况列明提交的资料目录请在所提供资料前的□内打√：□1、广东省食品生产加工小作坊登记证申请书原件；□2、个体工商户营业执照复印件；□3、负责人身份证复印件；□4、食品工艺流程图原件；□5、生产场所平面图原件（要求按比例电脑出图）；□6、生产场所房屋产权证明文件复印件（如未取得房屋产权证明的，需提交当地人民政府或者其派出机构、各类经济功能区管委会、居（村）民委员会出具的相关证明）；□7、经营场所租赁合同（协议）复印件（如属租赁使用的需提交）；□8、直接接触入口食品生产加工的从业人员的健康证明；□9、授权委托书（申请人委托他人办理的须提供）；□10、代理人身份证复印件（申请人委托他人办理的须提供）。保证申明本申请书中所填内容及所附资料均真实、合法；本人资质符合《食品安全法》和《广东省食品生产加工小作坊和食品摊贩管理条例》要求，如有不实之处，本人愿负相应的法律责任，并承担由此产生的一切后果。负责人（签名）：张三

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