教学查房-子宫内膜息肉

教学查房——子宫内膜息肉教学查房-子宫内膜息肉患者张某，女性，55岁，因“绝经2年，阴道不规则流血7天”入院。现病史：患者03-19起无明显诱因阴道少量流血，色红，量少，少于平时月经量，无腹痛腹胀，无阴道分泌物增多，至我院就诊，查B超示：子宫多发性肌瘤，子宫内膜囊性增生可能。03-26门诊宫腔镜检查示：子宫内膜息肉。手术史：25年前“宫外孕”行患侧输卵管切除术，对侧输卵管结扎术（具体不详），2016年因“乳腺癌”行右侧乳房切除术，现口服“法乐通60mgqd”治疗。生育史：1-0-2-1；25年前“宫外孕”行患侧输卵管切除术（具体不详）；月经史：既往月经规则，14岁，7/25天，色暗红，量中，无痛经，53岁绝经。家族史：父亲有“高血压、糖尿病”史。病例摘要体格检查：T36.4℃P73次/分R16次/分BP123/77mmHg。妇检：外阴已婚已产式，阴道畅，少量暗红色血液，宫颈光滑，子宫：前位，增大如孕2月，质硬，形状欠规则，活动度可，双侧附件未及明显异常。辅助检查：B超（2019-03-19，我院）：子宫可见多个低回声团，大者位于前壁，大小2.66×2.53cm。双层内膜厚1.85cm，内膜回声不均匀，可见多个囊性暗区。提示：子宫多发性肌瘤，子宫内膜囊性增生可能。血常规、肝肾功能、电解质、PT+APTT、心电图未见明显异常。病例摘要初步诊断子宫内膜息肉子宫内膜息肉是妇科疾病中十分常见的一种良性疾病，临床表现以异常阴道流血为主。从育龄期到绝经后女性，均为该病的高发人群。虽然子宫内膜息肉恶变并不常见，但最新研究显示随着年龄的增长，其恶变几率呈现明显上升的趋势。治疗后复发是本病的主要特点，也是让诸多患者苦恼的主要原因。目前该病病因仍未明确，有学者指出年龄因素和激素补充治疗可能是导致本病如此高发的主要原因。导入子宫内膜息肉(polyp)：是子宫局部内膜过度生长所致，数量可单个或多个，直径从数毫米到数厘米，可分无蒂和有蒂。息肉由子宫内膜腺体、间质和血管组成。在AUB原因中21%~39%为子宫内膜息肉。定义内分泌因素:子宫内膜息肉的形成与雌激素水平过高密切相关。围绝经期和绝经后激素补充治疗、长期服用激素类保健品，都会使女性体内雌激素水平升高。炎症因素:长期妇科炎症刺激、宫腔内异物（如宫内节育器）刺激、分娩、流产、产褥期感染、手术操作或机械刺激，都可能引起子宫内膜息肉的发生。其他:年龄增生、高血压、肥胖、糖尿病、乳腺癌术后长期应用他莫昔芬等，也是子宫内膜息肉发病的高危因素sho。高危因素70%~90%的子宫内膜息肉表现为经间期出血、月经过多、经期延长、或不规则出血。单发、较小的子宫内膜息肉常无症状，仅在超声检查、诊刮、或切除子宫后标本剖检时被发现。若息肉较大或突入颈管的息肉，易激发感染、坏死，引起恶臭的血性分泌物。临床表现1.阴道超声为子宫内膜息肉的检测提供可靠的信息，并应选择其中适合应用的。2.彩色或能量多普勒超声可以提高子宫内膜息肉的检出率，有助于增生分化和恶变息肉的检出。但对于怀疑息肉恶变患者的检查中，其检查结果仍无法代替病理结果。3.宫内对比超声的应用（有或无3D成像）提高了子宫内膜息肉的诊断能力。4.盲目扩张、刮宫或活检不宜用于子宫内膜息肉的诊断。诊断（AAGL指南）子宫内膜息肉声像多发性子宫内膜息肉声像左侧为宫腔镜下单发子宫内膜息肉，右侧为宫腔镜下多发子宫内膜息肉1.保守治疗2.药物治疗3.保守手术治疗4.宫腔镜电切术5.根治性手术治疗治疗（AAGL指南）教学查房-子宫内膜息肉由于大多数息肉是不会发生恶变的，一种常用的治疗方法就是不加干预的期待疗法。研究显示约25%息肉可自发消退，并且与长度大于10毫米息肉相比，较小的息肉更容易消退。绝经后无症状息肉是不太可能恶变的，与患者讨论并告知后，可以选择观察保守治疗。保守治疗药物治疗对子宫内膜息肉的作用有限。虽然促性腺激素释放激素类似物可作为宫腔镜切除术前辅助治疗，但这必须考虑药物成本、其副作用及单独切除手术的优缺点。在这种情况下没有数据支持使用促性腺激素释放激素类似物治疗。使用某些类型的激素治疗可能对息肉形成起到预防作用。据报道称服用他莫昔芬妇女使用左炔诺孕酮宫内节育器可以降低子宫内膜息肉的发生率。然而其用于息肉治疗目前仅限于研究领域。药物治疗研究证明，刮宫的子宫息肉去除率仅为8%，而通过息肉钳的去除率可以提高到45%。通过盲刮去除子宫内膜疾病的成功率少于50％，并且在许多情况下去除是不完全的。当宫腔镜治疗可行时，盲目刮宫不应该作为诊断或治疗性干预措施。保守手术治疗宫腔镜息肉切除作为诊断和治疗性干预是有效和安全的。据报道称，与息肉钳利用视觉清除息肉相比，其可视化和直接清除是有效的并且降低了复发率。由于宫腔镜电切术不累及子宫肌层，因此发生宫腔粘连的风险很低。宫腔镜电切术宫腔镜下子宫内膜息肉电切术视频子宫切除术后无息肉复发及恶变可能性，但它是一个成本较高，有着某种潜在发病可能性的重要外科手术。需要与病人讨论该手术意义并且明确风险后，才可以恰当地应用该项手术。目前对于保守治疗与外科治疗之间方法还没有可比较的数据。根治性手术治疗1.绝经前或绝经后妇女应切除有症状息肉，证据表明75%-100%病例通过宫腔镜息肉切除术明显改善子宫异常出血的症状。2.宫腔镜息肉切除术后复发率介于2.5%-3.7%之间。