DB14∕T 1906-2019 社区老年人健康档案技术要求

03.080A

14

DB14山 西 省 地 方 标 准DB

14/T

社区老年人健康档案技术要求 山西省市场监督管理局 发

布DB14/T

1906—2019 前言

................................................................................

II1

范围

..............................................................................

12

规范性引用文件

....................................................................

13

术语和定义

........................................................................

14

基本要求

..........................................................................

15

归档内容

..........................................................................

1IDB14/T

1906—20191 范围本标准规定了社区老年人健康档案的术语和定义、基本要求、归档内容。本标准适用于社区老年人健康档案的管理。2 规范性引用文件凡是不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改单）适用于本文件。MZ/T

老年人能力评估3 术语和定义下列术语和定义适用于本文件。3.1健康档案的总和。4 基本要求4.1

社区老年人健康档案的管理应符合相关法律、法规的要求。4.2

应设有专门的档案管理室，并有专人负责管理。4.3

应制定完善健康档案管理的相关制度。4.4

健康档案记录及相关资料应由记录人签字确认。4.5

纸质档案分类存放，应注意防火、防虫、防潮、防盗。4.6

应建立健康档案信息管理平台。5 归档内容5.1 基本信息1DB14/T

1906—20195.1.1 包括老年人姓名、性别、出生日期、身份证号、文化程度、婚姻状况、职业、工作单位、详细等个人基本信息。5.1.2信息如有变动，应及时更新。5.2 首次健康信息5.2.1 包括目前症状、现病史、既往疾病史、个人史、婚育史、家族史、体格检查、辅助检查、目前主要健康问题、用药情况、健康指导等。5.2.2 应准确填写不适症状的具体症状以及持续时间。5.2.3应准确填写已确诊的慢性疾病及反复发作的疾病。5.2.4 应准确填写老年人既往的健康状况、曾患疾病、外伤手术史、药物过敏史等。5.2.5 应准确填写个人史包括吸烟、饮酒史、暴露史。5.2.6 应准确填写婚姻状况、有无子女等。5.2.7 应准确填写有无家族遗传倾向的疾病。5.2.8 体格检查应准确填写体温、脉搏、呼吸、血压，一般情况，皮肤、黏膜、全身淋巴结，头部及其器官，颈部、胸部，肺脏，心脏，腹部，肛门及外生殖器，脊柱及四肢，神经系统等。5.2.9 辅助检查应准确填写血尿便常规、肝肾功能、血糖血脂、乙肝五项、心电图、胸部

X

部彩超、骨密度，并按检查时间顺序进行记录。5.2.10 名称。5.2.11 应准确写明药品名称、规格、剂量、用法、用药时间、服药依从性。5.2.12 应针对老人存在的健康问题，提出健康指导意见。5.3 能力评估记录5.3.1 老年人能力评估应符合

的要求。5.3.2评估结果和各种记录应及时归档。5.4 照护计划5.4.1 应根据评估结果和老年人的需求制定相应的照护计划。5.4.2 应与老年人及其监护人签订知情同意书、照护告知书。5.4.3 照护计划、知情同意书、照护告知书应及时归档。5.5 健康服务记录5.5.1 健康服务记录应包括首次健康记录、日常健康记录和即时健康记录。5.5.2 应按要求做好记录并及时归档。5.6 健康体检记录应每年