清创缝合的原则及方法

“对骨科医生来说，骨与关节感染一直是个严峻的挑战。虽然大多数细菌感染用抗生素治疗均能获得很高的成功率，但由于骨骼的生理和解剖特殊性，骨关节感染的治疗却未能获得同样的疗效”

-《坎贝尔骨科手术学》当前第1页\共有32页\编于星期四\18点清创术是用外科方法去除新鲜开放性污染创口内的异物和坏死的组织并修复组织，杜绝可能的细菌繁殖以期达到一期愈合，有利于受伤部分功能和形态的恢复。清创术

Debridement当前第2页\共有32页\编于星期四\18点开放性骨折

openfractures定义：凡骨折时，合并有覆盖骨折部位的皮肤及皮下软组织损伤破裂，使骨折断端和外界相通者，称为开放性骨折。分型:

Gustilo-Anderson

Classification分为Ⅰ，Ⅱ，Ⅲ3型，其中Ⅲ型又分为ⅢA,ⅢB,ⅢC三个亚型当前第3页\共有32页\编于星期四\18点

Gustilo-Anderson

Classification当前第4页\共有32页\编于星期四\18点Ⅰ型：伤口长度小于1cm，一般为比较干净的穿刺伤，骨尖自皮肤内穿出，软组织损伤轻微，无碾挫伤，骨折较简单为横断或短斜形，无粉碎。

当前第5页\共有32页\编于星期四\18点Ⅱ型：伤口超过1cm，软组织损伤较广泛，但无撕脱伤，亦无形成组织瓣，软组织有轻度或中度碾挫伤，伤口有中度污染，中等程度粉碎性骨折当前第6页\共有32页\编于星期四\18点Ⅲ型有广泛软组织损伤包括皮肤或皮瓣的撕裂伤，多段骨折，创伤性截肢伴重要神经血管损伤当前第7页\共有32页\编于星期四\18点Ⅲc型当前第8页\共有32页\编于星期四\18点开放性伤口分类清洁切口：很少，多指正常皮肤切口。污染伤口：创伤后开放性创面有异物和细菌附着，但细菌未繁殖，一般指伤后8小时内的创面。感染伤口：是指有细菌繁殖的伤口，一般指伤后时间超过8小时的创面。当前第9页\共有32页\编于星期四\18点清创时间严格地讲，清洁伤口是很少的；意外创伤的伤口难免有程度不同的污染；如污染严重，细菌量多且毒力强，8小时后即可变为感染伤口。头面部伤口局部血运良好，伤后12小时仍可按污染伤口行清创术。当前第10页\共有32页\编于星期四\18点[适应证]

各种类型开放性损伤视为新鲜伤口，具备以下条件者：1.伤后6～8h以内者。2.伤口污染较轻，不超过伤后12h者。3.头面部伤口，一般在伤后24—48h以内，争取清创后一期缝合。当前第11页\共有32页\编于星期四\18点[术前准备]

1.清创前须对伤员进行全面进行，如有休克，应先抢救，待休克好转后争取时间进行清创。2.如颅脑、胸、腹部有严重损伤，应先予处理。如四肢有开放性损伤，应注意是否同时合并骨折，摄X线片协助诊断。3.应用止痛和术前镇痛药物。4.如伤口较大，污染严重，应预防性应用抗生素，在术前1小时，如手术时间＞4h术中追加，术毕分别用一定量的抗生素。当前第12页\共有32页\编于星期四\18点[术前准备]5.注射破伤风抗毒素：轻者用1500U，重者用3000U.6.了解、熟悉病人病情。与病人或家属谈话，做好各种解释工作，如行一期缝合的原则。若一期缝合发生感染的可能性和局部表现，若不缝合下一步的处理方法，解释伤合功能、美容的影响等。争取清醒病人配合，并签署有创操作知情同意书。7.器械准备无菌手术包、肥皂水、无菌生理盐水、3%双氧水、碘伏及l：5000新洁尔灭溶液、无菌注射器、2%利多卡因、绷带、宽胶布、止血带等。8.戴帽子、口罩、手套。当前第13页\共有32页\编于星期四\18点[麻醉]

上肢清创可用臂丛神经或腕部神经阻滞麻醉；下肢可用硬膜外麻醉。较小较浅的伤口可使用局麻；较大复杂严重的则可选用全麻。当前第14页\共有32页\编于星期四\18点手术步骤清洁伤口皮肤消毒，铺巾清理伤口组织修复伤口缝合当前第15页\共有32页\编于星期四\18点[手术步骤]（一）清洁伤口1，常规洗手，戴无菌手套2，无菌纱布覆盖创面，备皮3，消毒肥皂水，软毛刷洗刷伤口周围皮肤4，无菌毛刷生理盐水冲洗，重复刷洗2~3遍，避免进入创面5，揭开伤口纱布6，冲洗创面，按生理盐水-双氧水-生理盐水顺序冲洗三遍，清除异物。7，术者脱去手套（先周围后中间，无菌原则）当前第16页\共有32页\编于星期四\18点双氧水的作用当它与皮肤、口腔和黏膜的伤口、脓液或污物相遇时，立即分解生成氧。这种尚未结合成氧分子的氧原子，具有很强的氧化能力，与细菌接触时，能破坏细菌菌体，杀死细菌。主要针对厌氧菌，清洁一类伤口不宜使用当前第17页\共有32页\编于星期四\18点[手术步骤]（二）皮肤消毒铺巾1，术者第二次戴无菌手套。2，取无菌纱布覆盖伤口3，常规消毒铺巾（顺序？）当前第18页\共有32页\编于星期四\18点[手术步骤]（三）清理伤口仔细检查伤口，了解范围及受损组织（判断失活组织的方法？）清除血块，异物，组织碎片，按由表入里的顺序进行按生理盐水-双氧水-生理盐水顺序交替冲洗创面当前第19页\共有32页\编于星期四\18点“4C”原则Colour颜色Contractility收缩性Consistency张力Capacitytobleed出血状态当前第20页\共有32页\编于星期四\18点[手术步骤]（四）组织修复1.更换术者手套和器械2.重新消毒铺巾3.根据各组织特点进行修复（血管，神经吻合，肌腱修复，骨折内，外固定)当前第21页\共有32页\编于星期四\18点[手术步骤]（五）伤口缝合1，一般一期愈合，仍有渗液者，可留置引流条或皮片，如伤口污染严重而清创仍有可能感染者，可行分期缝合。当前第22页\共有32页\编于星期四\18点开放性截肢openamputation适应症：感染伴有广泛软组织破坏和大量异物存留的严重创伤。残端表面皮肤不予缝合二期闭合切口当前第23页\共有32页\编于星期四\18点缝线拆除时间一般：头面颈，术后4～5d，下腹、会阴6～7d，胸、上腹部、背部、臀部7～9d，四肢10～12d（近关节处可适当延长），减张缝线14d。青少年病人可适当缩短，年老、营养不良病人可延迟，有时（如切口较长）可先间隔拆线，1～2d后再拆余下的线。当前第24页\共有32页\编于星期四\18点[术后处理]1.根据全身情况输液或输血。重症者需入ICU监护。2.合理应用抗生素，防止伤口感染，促使炎症消退。3.注射破伤风抗毒素；如伤口深，污染重，应同时肌肉注射气性坏疽抗毒血清。4.抬高伤肢，促使血液回流。5.注射伤肢血运、伤口包扎松紧是否合适、伤口有无出血等。严防骨间膜室综合症。6.伤口引流条，一般应根据引流物情况，在术后24～48小时内拔除。7.伤口出血或发生感染时，应即拆除缝线，检查原因，进行处理。当前第25页\共有32页\编于星期四\18点开放性骨折与创面覆盖处理原则病例：冷某，男，39岁。主诉：因车祸碾压伤致左上肢出血，疼痛，活动受限。初步诊断：左肱骨开放性骨折（ⅢC型）当前第26页\共有32页\编于星期四\18点入院时情况：当前第27页\共有32页\编于星期四\18点第二次清创术前当前第28页\共有32页\编于星期四\18点第三次清创手术术中术后当前第29页\共有32页\编于星期四\18点第四次手术术前术后对比当前第30页\共有32页\编于星期四\18点开放性骨折伴软组织缺损分期处理原则原则：强调分期处理意识。一期优先处理创面，降低或消除感染风险，同时对骨折进行简单处理。二期根据患者病情可考虑是否更换为内固定。并对大面积皮肤缺损实行创面覆盖。当前第31页\共有32页\编于