肺炎教案(内科学-五年制-第七版-大学授课教案-呼吸内科)

山东大学教案编号：课程呼吸内科学教师职称副主任医师学时4学时专业年级临床医学2009级教材版本《内科学》第七版教学日期2012-9授课题目肺炎授课方式理论讲授教学目的与要求一、掌握金黄色葡萄球菌肺炎、肺炎球菌肺炎、肺炎克雷白杆菌肺炎的诊断和治疗。二、熟悉细菌性肺炎的临床特点和诊断及感染性休克等并发症的表现和处理。熟悉绿脓杆菌肺炎的临床特点、胸部x线表现和治疗。三、了解肺炎的病因分类，细菌性肺炎病原菌的变迁和肺炎支原体肺炎、军团菌肺炎、真菌性肺炎。主要内容（按教学大纲要求）学时分配1．肺炎的流行病学、定义与分类2．社区肺炎与医院内肺炎的病原谱3．肺炎链球菌肺炎的病原菌特点、病理改变4．肺炎链球菌的临床表现5．肺炎链球菌肺炎的实验室与X线表现6．肺炎链球菌肺炎的诊断与鉴别诊断7．肺炎链球菌肺炎的治疗（包括耐药现状、抗菌药物选择和抗休克）8．肺炎链球菌肺炎的预防与预后8．葡萄球菌肺炎的病原体、临床和实验室特点、诊断与抗菌治疗9．肺炎克雷伯杆菌肺炎的病原体、临床和实验室特点、诊断与抗菌治疗10．肺炎支原体肺炎的病原体、临床和实验室特点、诊断与抗菌治疗11．军团菌肺炎的病原体、临床和实验室特点、诊断与抗菌治疗12．其他几种病原体肺炎的临床表现、X线特点与抗菌药物选15分钟10分钟15分钟20分钟20分钟20分钟20分钟5分钟25分钟15分钟15分钟20分钟40分钟重点难点1．肺炎的几种分类方法2．社区获得性肺炎与医院内肺炎病原谱的特点与差别3．细菌性肺炎病原学诊断方法4．肺炎链球菌肺炎耐药变迁与抗菌药物选择5．几种常见感染性肺炎的临床表现、实验室与X线表现、诊断、抗菌药物选择的特点教具准备（挂图、幻灯、投影片、录像、多媒体课件等）多媒体课件本课题方面新进展第22届国际化学治疗会议均先后提出“降阶梯治疗”策略。该策略包括2个阶段：第一阶段使用广谱抗菌药进行经验性治疗；第二阶段降级使用相对窄谱的抗菌药，既要求最初经验性治疗的“广覆盖”，又要避免广谱抗菌药治疗方案的不适当应用或滥用现象。。外语词汇社区获得性肺炎CommunityAcquiredPneumonia医院内肺炎NosocomialPneumoniaORHospitalAcquiredPneumonia呼吸机相关肺炎VentilatorAssociatedPneumionia大叶性肺炎LobarPneumonia间质性肺炎InterstitialPneumonia非典型肺炎AtypicalPneumonia肺炎pneumonia感染性休克infectiousshock革兰阴性杆菌gram-negativebacterium复习思考题、课堂测试题、课外作业1．简述社区获得性肺炎与医院内肺炎病原谱的差别2．简述肺炎链球菌肺炎鉴别诊断要点3．列表比较肺炎链球菌肺炎、金葡菌肺炎、克雷伯菌杆菌肺炎、支原体肺炎和军团菌肺炎的主要临床症状、血白细胞、X线胸片特点，以及首选和次选抗菌药物各1种集体备课及教研室试讲意见教研室意见：重点讲各型肺炎的诊断要点、临床表现与治疗。参考资料1陆再英，钟南山．内科学［M］．第七版．北京:人民卫生出版社，2008:91．2黄治平.中西医结合治疗慢性肺心病顽固性心力察［J］.中国全科医学，2010，13(9):2884．3全国统编教材七年制《内科学》，王吉耀主编，人民卫生出版社2002，第1版4《实用内科学》陈灏珠主编，人民卫生出版社2002，第11版5《呼吸病学》朱元珏，陈文彬主编,人民卫生出版社2002备注山东大学教案纸第1页诊断与鉴别诊断一、确定肺炎诊断二、评估严重程度三、确定病原体诊断与鉴别诊断——确定肺炎诊断一、诊断二、鉴别诊断1、肺结核2、肺癌3、急性肺脓肿4、肺血栓栓塞症非感染性肺部浸润肺结核：结核中毒症状，痰中可找到结核菌，X线病变多在肺尖或锁骨上下，密度不均,消散慢，可形成空洞，易肺内播散，抗结核治疗吸收慢，抗炎治疗无效。肺癌⑴肺癌a、多数不发热或仅有低热b、白细胞不升高，痰中可找到癌细胞c、CT、MRI、纤维支气管镜检查⑵伴发阻塞性肺炎时a、抗炎治疗后肿瘤明显，可见肿大淋巴结及肺不张b、炎症消退慢、同一部位反复出现c、痰、CT、MRI、纤支镜等急性肺脓肿：大量脓臭痰，致病菌多为金葡菌、克雷白杆菌、厌氧菌，X线示脓腔和液平肺梗塞:有静脉血栓形成的基础疾病，胸痛、咯血多见，晕厥，呼吸困难较明显，肺动脉造影、X线:区域性肺纹理减少，有时可见尖端指向肺门的楔形阴影诊断与鉴别诊断——评估严重程度山东大学教案纸第4页三个主要因素：1、局部炎症程度2、肺部炎症的播散3、全身炎症反应程度危险因素：（一）病史年龄、基础疾病或相关因素（二）体征R、P、BP、T、意识、肺外感染病灶（三）实验室和影像学异常1、血常规：白细胞、血红蛋白2、血气指标：PaO2、PaO2/FiO2、PaCO23、肝功：白蛋白4、肾功能：Cre、Bun5、弥漫性血管内凝血的证据X线胸片重症肺炎：a、需要呼吸支持、循环支持b、需要加强监护和治疗我国制定的重症肺炎标准：1、意识障碍2、呼吸>30次/分3、PaO2<60mmHg、PaO2/FiO2<300，需行机械通气治疗4、血压<90/60mmHg5、胸片双侧或多肺叶受累，或入院48小时内病变扩大≥50%6、少尿：尿量<20ml/h,或<80ml/4h，或急性肾衰竭需要透析治疗。——确定病原体（一）痰液检查：（1）痰涂片：（2）痰培养：24-48h确定病原体常规留痰方法：山东大学教案纸第5页无菌生理盐水漱口2-3次后，咳出深部痰，即刻送检（2小时内）（二）经纤维支气管镜或人工气道吸引（三）防污染毛刷（四）支气管肺泡灌洗（五）经皮细针抽吸非常规留标本方法治疗一、抗感染治疗——最主要环节经验治疗抗病原体治疗1、青壮年和无基础疾病的社区获得性肺炎（CAP）2、老年人、有基础疾病或需要住院的社区获得性肺炎3、医院获得性肺炎(HAP)4、重症肺炎：（重拳出击）首选广谱抗菌药、足量、联合应用治疗—抗感染治疗常用抗菌药物（一）青霉素类：青霉素、氨苄青霉素、阿莫西林（阿莫仙）、美洛西林、哌拉西林、替卡西林碳青霉烯类：亚胺培南+西司他丁（泰能）美罗培南（美平）常用抗菌药物（二）头孢菌素类：（第一代）头孢噻吩、头孢氨苄（先锋Ⅳ）、头孢唑啉（先锋Ⅴ）、头孢拉定（先锋Ⅵ）、头孢羟氨苄（第二代）头孢呋辛（西力欣、力复乐）、头孢克罗（第三代）头孢噻肟、头孢唑肟、头孢三嗪、头孢哌酮、头孢他啶（复达欣、凯复定）（第四代）头孢吡肟（马斯平）常用抗菌药物（三）喹喏酮类：诺氟沙星、氧氟沙星、环丙沙星、培氟沙星、左氧氟沙星、洛美沙星、氟罗沙星、司帕沙星、加替沙星、莫希沙星氨基糖甙类：庆大霉素、阿米卡星、奈替米星、依替米星、异帕米星等β-内酰胺酶抑制剂：克拉维酸、舒巴坦（青霉烷砜）他佐巴坦（三氮甲基青霉烷砜）二、抗生素治疗后病情评估1、有效2、无效原因病原体宿主因素误诊药物热预防增强体质减少危险因素流感疫苗、肺炎疫苗山东大学教案纸第6页细菌性肺炎肺炎链球菌肺炎pueumococcalpneumonia定义1、肺炎链球菌引起的急性肺部炎症2、呈肺段或肺叶分布3、急性起病，寒战、高热、咳嗽、咳铁锈色痰、胸痛病因：肺炎球菌特点：1、G+双球菌、有荚膜、86个血清型2、成人致病菌以第3型毒力最强3、不产生毒素4、荚膜侵袭肺组织5、口腔及鼻咽部的正常菌群发病机制和病理诱因-呼吸道防御功能受损-细菌进入下呼吸道-荚膜的侵袭-肺泡壁水肿、白细胞与红细胞渗出-经Cohn孔-(累及肺段或肺叶累及胸膜病理分期：充血期红色肝变期灰色肝变期消散期机化性肺炎临床表现一、诱因受寒、淋雨、醉酒、病毒感染二、典型临床表现症状—寒战、高热、咳嗽、咳铁锈色痰、胸痛体征—肺实变体征：触觉语颤增强，叩诊呈浊音，可闻及支气管呼吸音临床表现全身呼吸系统循环系统消化系统神经系统有败血症时皮肤、粘膜出血点、巩膜黄染并发感染性休克血压降低（收缩压〈80mmHg），四肢厥冷，多汗、发绀、心动过速，心律失常，可无体温上升，咳嗽、胸痛也可不突出山东大学教案纸第7页并发症：感染性休克胸膜炎脓胸肺脓肿实验室检查：1、血常规：WBC10-20×109/LNE80%以上，核左移，中毒颗粒2、痰液检查：（1）痰涂片：G+带荚膜的双球菌（2）痰培养：24-48h确定病原体（3）聚合酶链反应（PCR）注意留痰方法血培养和胸腔积液培养：抗菌药使用前作血培养X线检查早期： 肺纹理增粗，受累肺段、叶稍模糊典型实变期： 可见均质性阴影，其内可见支气管气道征，病变限于肺叶或肺段，肋膈角可有少量积液。消散期： 阴影变淡，“假空洞”征，3-4周恢复正常诊断与鉴别诊断：1、病史2、典型的临床表现3、胸部X线片4、血常规5、痰细菌培养治疗一、抗菌药物治疗⒈原则:⑴立即用药⑵药物剂量⑶疗程：通常为14天或热退后3天⒉常规选择用药⑴首选青霉素G山东大学教案纸第8页⑵青霉素过敏或耐药菌株感染者：喹诺酮类、头孢菌素、多重耐药菌株可用万古霉素二、支持疗法1、卧床休息，加强营养，吸氧2、不用阿司匹林等退热剂3、不用抑制呼吸镇静剂和强烈镇咳药4、保持水电解质平衡5、腹胀、鼓肠：腹部热敷和肛管排气肠梗阻、胃扩张：胃肠减压三、并发症处理脓胸：排脓引流，局部加用青毒素胸腔积液：随肺炎好转而吸收，不用特殊处理脑膜炎：鞘内注药山东大学教案纸第9页葡萄球菌肺炎staphylococcalpneumonia定义1、是由葡萄球菌引起的急性肺化脓性炎症2、常发生于有基础疾病或原有支气管肺疾病者病因和发病机制:葡萄球菌-致病物质-（毒素与酶）-分凝固酶阳性（金葡菌）-球菌致病力强与凝固酶阴性表皮葡萄球菌和腐生葡萄球菌病理化脓、坏死呼吸道吸入支气管肺炎肺气囊肿气胸、脓气胸、支气管胸膜瘘血源性感染多处肺实变、化脓、坏死，单个或多发肺脓肿临床表现症状：起病急、病情重高热、寒战、胸痛、咳嗽、咳脓性痰痰带血丝或呈脓血状、粉红色乳状痰毒血症状明显体征;早期可无体征湿啰音肺实变体征气胸、脓气胸实验室及X线检查：1、血常规：白细胞大于15×109/L，可达50×109/L2、X线：多样性、易变性①实变、空洞②小叶状浸润、液气囊腔诊断症状、体征、血常规、X线，病原学检查治疗①清除引流原发灶②选用敏感抗菌药物耐青霉素酶的半合成青霉素或头孢菌素＋氨基糖苷类③MRSA：万古霉素山东大学教案纸第10页其他病原体所致肺炎肺炎支原体肺炎肺炎衣原体肺炎病毒性肺炎真菌性肺炎卡氏肺囊虫肺炎肺炎支原体肺炎是由肺炎支原体引起的呼吸道和肺部的急性炎症改变，常同时有咽炎、支气管炎和肺炎。病因和发病机制•肺炎支原体是能独立生活的最小微生物无细胞壁•呼吸道传播，可引起散发小流行•病原体存在于纤毛上皮之间，不侵入肺实质•致病性：可能为过敏反应病理支气管肺炎或间质性肺炎、细支气管炎临床表现症状：起病缓、症状轻类似感冒的症状中度发热、乏力、食欲不振、肌肉酸痛、头痛、咽痛、咳嗽，咳少量粘痰体征：咽充血肺部可无明显阳性体征儿童偶可并发中耳炎、颈淋巴结肿大实验室和其他检查1、血常规：白细胞正常或略高2、冷凝集试验阳性：滴度大于1：323、血清支原体抗体:IgMIgG4、直接检查抗原:PCR5、X线：肺部多种形态的浸润影，呈节段性分布，以肺下野为多见，有的从肺门附近向外伸展。山东大学教案纸第11页诊断临床表现X线表现及血清学检查治疗无细胞壁:青霉素、头孢菌素无效首选大环内酯类如：红霉素、罗红霉素、阿奇霉素等喹诺酮类亦可病毒性肺炎viralpneumonia是由上呼吸道病毒感染，向下蔓延所致的肺部炎症，可暴发或散发流行。传染性非典型肺炎定义是由SARS冠状病毒引起的一种具有明显传染性、可累及多个脏器系统的特殊肺炎，世界卫生组织（WHO)将其命名为严重急性呼吸综合征（severeacuterespiratorysyndrome,SARS）病死率高：9.3％病原体SARS病毒，一种全新的冠状病毒。发病机制和病理通过短距离飞沫，或接触污染物品传播。病理：弥漫性肺泡损伤和炎症细胞浸润，肺水肿，透明膜形成，肺出血，明显的纤维增生。临床表现症状：1、潜伏期2—10天，起病急2、多以发热为首发症状，咳嗽、少痰、心悸、气促，甚至呼吸窘迫3、可伴有上感症状体征：肺部体征不明显实验室和其他检查1、血常规：白细胞正常或降低2、血清转氨酶，乳酸脱氧酶可升高3、X线①早期可无异常山东大学教案纸第12页②一周内逐渐出现间质性改变及片状阴影，2－3天波及一侧肺叶或两肺特点：病变进展迅速③后期：部分患者有纤维化改变4、病原诊断病毒分离、血清抗体诊断1、病史