ACCAHA胆固醇降低成人动脉粥样硬化性心血管风险指南和心血管疾病评估指南课件

_ACCAHA胆固醇降低成人动脉粥样硬化性心血管风险指南和心血管疾病评估指南6、露凝无游氛，天高风景澈。7、翩翩新来燕，双双入我庐，先巢故尚在，相将还旧居。8、吁嗟身后名，于我若浮烟。9、陶渊明（约365年—427年），字元亮，（又一说名潜，字渊明）号五柳先生，私谥“靖节”，东晋末期南朝宋初期诗人、文学家、辞赋家、散文家。汉族，东晋浔阳柴桑人（今江西九江）。曾做过几年小官，后辞官回家，从此隐居，田园生活是陶渊明诗的主要题材，相关作品有《饮酒》、《归园田居》、《桃花源记》、《五柳先生传》、《归去来兮辞》等。10、倚南窗以寄傲，审容膝之易安。_ACCAHA胆固醇降低成人动脉粥样硬化性心血管风险指南和心血管疾病评估指南_ACCAHA胆固醇降低成人动脉粥样硬化性心血管风险指南和心血管疾病评估指南6、露凝无游氛，天高风景澈。7、翩翩新来燕，双双入我庐，先巢故尚在，相将还旧居。8、吁嗟身后名，于我若浮烟。9、陶渊明（约365年—427年），字元亮，（又一说名潜，字渊明）号五柳先生，私谥“靖节”，东晋末期南朝宋初期诗人、文学家、辞赋家、散文家。汉族，东晋浔阳柴桑人（今江西九江）。曾做过几年小官，后辞官回家，从此隐居，田园生活是陶渊明诗的主要题材，相关作品有《饮酒》、《归园田居》、《桃花源记》、《五柳先生传》、《归去来兮辞》等。10、倚南窗以寄傲，审容膝之易安。

2013ACC/AHA控制胆固醇降低心血管疾病的风险指南内容降脂指南更新背景降脂指南更新内容心血管风险评估指南他汀安全性建议和管理争议和思考这是叶老经过几十年探索而总结出的宝贵经验。托尔斯泰有关习惯的名言说的更妙:“好的习惯使人成为天才,坏的习惯能使人成为囚徒。”从某种意义上说,语言以及一切技能都是一种习惯。语文教师要指导初中学生把读、写、听、说有机地结合起来,把所学知识的内部规律加深理解,养成良好的学习习惯,才能逐步形成自我真实的语文能力。那么,在优化语文教学中如何培养初中学生良好的语文习惯呢?要引导学生“做主人,乐于学,得方法,入轨道。”为此,我认为要切实抓好以下三个方面:一、培养初中生养成勤于阅读、积累的习惯语文教学效果不佳的症结之一,是教师对课文“分析”过多,滔滔不绝地讲授“冲”掉了学生的各种语文训练,剥夺了学生自己阅读、感知、理解、消化课文的主动权,长此以往,学生在课堂上就缺少了自己的阅读实践。至于课外阅读,要么是被繁重的作业负担挤掉,要么放任自流,初中生怎样养成良好的阅读习惯,真正提高阅读能力呢?要解决这个长期困扰语文教学的“顽症”,只有摒弃填鸭式的教学方法,更新观念,优化语文教学,让学生真正的成为阅读实践的主体,让学生扎扎实实地开展课堂内阅读和课外阅读,养成勤于阅读,不断积累知识、经验的习惯,这样才能提高他们的阅读能力。初中语文教师在教授学生每一种新体裁的课文后,宜总结此体裁课文应掌握的各种知识点,以后再教授这种体裁的课文时,可以培养学生的阅读习惯,大胆领着学生开展阅读训练,让学生在阅读过程中总结出每篇文章应掌握的知识点。如初中语文教师在教授学生学习第一篇说明文后,归纳出阅读说明文应主要弄明:A、说明的对象是什么?B、运用了哪些说明方法?C、采用哪种说明顺序?D、说明的对象有哪些特征?E、说明的语言有哪些特色?在教授学生学习第二篇说明文时,教师可指导学生分初读,精读,研读三步,让学生通过阅读,自行归结说明文要弄懂的五个知识点。通过这种课堂上的阅读习惯的培养,使学生掌握不同文章的阅读方法,改变漫无目的的不良阅读习惯,达到锻炼和提高阅读能力的目的。语文教师更应自觉指导学生开展课外阅读活动,培养初中生自觉养成开展课外阅读的习惯:(1)养成每天阅读佳作的习惯。佳作除教学大纲推荐的名著外,中学语文教师还可以向学生推荐一些篇幅短小、内容精悍的千字文。向学生提出目标:初中三年,阅读中外的名著20本,阅读千字文200篇。(2)养成每天做阅读记录的习惯。要求学生在阅读名著名篇后,把佳作的作者、梗概等记录下来。这既是一种对知识的溶解,也是一种知识的积累。二、培养初中生边聆听边思考的习惯目前的语文教学,重写而轻听、说,故不再详述“写”。课堂上,带着疑问聆听教师的讲解、范读等,边听边思考,这是每位初中生能做到的,但课外的聆听、思考则被我们平时所忽视。胎教的流行,证明人类对世界的最初认识始于听觉。婴儿从呱呱坠地到成长为一名初中生,随着他们自身知识的增长、生理上日趋成熟,他们进入成长的“烦躁期”,对周围的大部分“声音”开始有点不耐烦,或只停留在听的阶段,常常没做深入思考。俗语说的好:身边一切皆学问。平时收听广播,听别人争辩等,如果能边聆听边思考,亦能获得和提高语文能力。如一名初中生在家观看电视节目,发现节目主持人把姓氏中的“任”读成ren,如果这学生能深入思考,联系到课堂上老师读ren,想到是主持人读对还是老师读对,翻开字典,发现主持人念错了,那么这位中学生的语文认知能力就得到了巩固和提高。所以,初中语文教师要重视教导学生边聆听边思考身边一切声音的习惯,让他们从中获得提高自己语文能力的机会。三、初中生练口的习惯这里所说的练口,主要指练口才,练说话。由于“考不着”、“课时紧”等原因,这个练口历来不受重视。然而因我们面对的是高速发展的信息社会,人们在科学探讨、经济活动、人际交往等社会活动中,需要谈话、争辩,需要彼此间理解、认可、支持,需要用最简练、最精确的语言来表情达意……,所有这些都离不开口才,所以语文教学应重视练口,培养学生能说会道、能言善辩的本领。培养初中生练口的习惯,具体应抓三方面的工作:在静态语境中;练基本功。语文教师在课堂教学中应安排适宜的练口活动的时间,提高学生口头表达能力并使之养成良好习惯。练口前要向学生提出要求:“声音洪亮、吐字清楚、正确流利”。练口开始时要求学生注意讲话时的声调、仪态。这样反复强调,逐步提高,就会养成习惯,就会练就说话的本领。把课上活,促进交谈。学生在静态语境中的说话能力培养固然重要,但他们以后步入社会,更多的将是动态的交际语境。因此我们还将注重培养初中生对动态语境的适应能力。培养初中生这种适应能力,要求语文教师必须把课上活,要为各种形式的交谈创造有利条件:(1)创建“对话、答问、讨论”的课堂氛围,使学生在教师的精心设计、机智诱导下,抓住机会,利用更多的动态交流语境,积极练口;(2)围绕课文内容的分析、理解,引导学生钻进去,跳出来,各抒己见,畅所欲言,让学生说起来,争起来,辩起来。做到这些,语文课堂才能活起来。样板效应,熏陶感染。作为初中语文教师,一方面要严于律己,力求做学生在朗读、演讲、辩论等方面的榜样,另一方面是让学生寻找常见的高水平的样板,进行学习、欣赏、评论、效仿。如收看电视辩论节目、体育比赛实况的解说等等,让学生欣赏高水平的说话。认定样板,找到差距,学生自然在效仿的过程中学到真本领。学语文的好习惯不仅仅是这样,还需要我们教师在教学中做有心人,多发现、多思考、多积累,再交给学生用。老师要利用尽可能多的时间培养和指导学生读、写、听、说方面的“习惯”,读书看报的习惯,修改文章的习惯,细心聆听的习惯,有礼貌说话的习惯等。总之,要想真正有效的提高初中语文教学质量,培养学生良好的语言学习习惯至关重要。③一、案例描述【引入】这是一瓶湖水，如何把天然的水变成我们使用的自来水，今天我们一起来学习水的净化。【板书】课题3水的净化【思考】自然界的水中含有哪些杂质？【学生回答】不溶性的杂质、可溶性的杂质、微生物【思考】如果浑浊的水放置一段时间会怎么样呢？【展示】对比已静置和未静置的湖水，思考为什么放置一段时间会沉淀。【学生分析】固体密度大于水，不溶于水，所以由于重力作用自然下沉。【提问】为什么静置一段时间上层还是不澄清？【学生回答】上层不溶性固体杂质颗粒小，难沉降。【讲述】通过静置大颗粒的不溶性杂质沉淀，小颗粒悬浮物，由于太轻难沉淀。【提问】有没有办法让小颗粒不溶性杂质沉淀呢？【学生回答】想办法让它们的颗粒变大就好沉淀了。【讲解】我们把能使这些絮状物能凝聚在一起的试剂称之为絮凝剂。明矾是常用的一种絮凝剂。【演示实验】展示明矾，两杯同样浑浊的污水，向其中一杯加入明矾，同时静置，观察对比。【讲解】当明矾溶于水时会生成胶状物吸附杂质，使之沉淀。【提问】经过静置沉淀和絮凝剂吸附沉淀，我们只是把不溶物与水进行了分层，如何得到澄清的水呢？【学生回答】把上层清液倒出来。【展示】事先准备好的污水含红墨水以及腥臭味。【思考】大家回想下，我们家的冰箱里所放的除臭剂是什么？房子装潢好了，如何除去异味？【学生回答】活性炭。【讲解】对于这些杂质，我们常常采用活性炭吸附的方法去除。经过活性炭处理的水到底有什么变化？我们先在水中加入活性炭，水怎么变黑了？【学生回答】因为加入了活性炭，可通过过滤分离水和活性炭。【分组实验】活性炭吸附水中色素和异臭味，过滤。【讲解】活性炭具有疏松多空的结构，能吸附色素和异臭味分子，发生物理变化。刚才我们先吸附再过滤，感觉太慢了，能不能快一点呢？【演示实验】简易活性炭净水器中倒入有色素和异臭味的水【思考】这里活性炭有什么作用？【学生回答】吸附。【演示实验】简易活性炭净水器中倒入浑浊的水，这时活性炭起什么作用？【学生回答】过滤【讲述】如果只有活性炭的净水器，活性炭不光可以吸附色素和异臭味，还可以过滤掉一些不溶性的杂质。【提问】通过上述净化后的水看起来是很洁净了，它能直接饮用吗？为什么？【学生回答】不能，水中还可能有一些病毒细菌等物质。【追问】该如何处理？【学生】杀菌消毒。【投影】自来水厂净水的过程图。【学生分析】每一步除去什么杂质。【归纳】城市自来水厂净化水的过程：沉淀、过滤、吸附、消毒。【练习巩固】展示自制简易净水器，学生分析每一层的作用。【演示实验】自制简易净水器中加入浑浊的有色素和异臭味的水。【提问】从简易自制净水器中流出来的是纯净的水吗？【学生回答】不是。还含有微生物等。【课堂小结】1.天然水中的杂质；2.净水的方法；3.自来水净水的过程。【提问】我们天天在用自来水，我们现在终于知道自来水是怎么来的呢！大家有什么感觉？【学生回答】经过了这么复杂的过程我们才得到了自来水，实在是不容易啊！我们要爱惜水资源，节约用水。【讲述】自来水是纯净的水吗？这是下节课我们要讨论的，自来水中还有什么杂质，如何除去这些杂质。【作业】家庭小实验：请同学们回去亲手制作一个净水器，并试验一下它的净化效果。二、教学反思本节课从如何从湖水中的天然水中得到自来水引入，分析天然水中的杂质，让学生分析如何除去这些杂质，通过实验、思考、讨论、交流等学习活动，认识水净化的原理和常用方法，用所学的知识分析自来水厂净水的过程的作用。从自来水来之不易，理解保护水资源、珍惜水资源的重要性，培养学生关心社会、对社会负责的意识。教学过程中学生发出了我们用的自来水原来这么麻烦才得到的，我们要节约用水的感慨！四类获益人群确诊临床动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）急性冠脉综合征心肌梗死病史稳定或不稳定心绞痛冠状动脉或其他血管重建术动脉粥样硬化源性的卒中或TIA（新增）动脉粥样硬化源性周围动脉疾病（新增）原发性LDL-C≥190mg/dl（4.9mmol/L）临床无ASCVD的糖尿病，40~75岁、LDL-C70~189mg/dl（1.8~4.9mmol/L）临床无ASCVD或糖尿病，但LDL-C70~189mg/dL，但其10年ASCVD风险≥7.5%者应用推荐ASCVD二级预防临床已诊断ASCVD的患者，若年龄≤75岁，且无用药禁忌，无论性别，均应启动并长期服用大剂量他汀类治疗（I,A）不能耐受强效他汀类药物治疗或出现他汀类药物相关性不良反应，可尝试中等强度他汀类治疗（I,A）对于75岁以上的老年患者，启动强效或中效他汀类治疗时需权衡心血管获益与药物不良反应风险、药物之间相互作用、患者依从性（Ⅱa,B）不同剂量他汀类药物强度强效他汀类药物治疗中效他汀类药物治疗弱效他汀类药物治疗每日剂量可使LDL-C平均降低＞50%每日剂量可使LDL-C平均降低30%-50%每日剂量可使LDL-C平均降低＜30%阿托伐他汀40-80mg瑞舒伐他汀20（40）mg阿托伐他汀10（20）mg瑞舒伐他汀

10（5）mg辛伐他汀20-40mg普伐他汀40（80）mg洛伐他汀40mg氟伐他汀缓释剂80mg氟伐他汀40mg，每日2次匹伐他汀2-4mg辛伐他汀10mg普伐他汀10-20mg洛伐他汀20mg氟伐他汀20-40mg匹伐他汀1mg应用推荐年龄≥21岁、LDL-C≥4.9mmol/L患者的一级预防LDL-C≥4.9mmol/L或甘油三酯（TG）≥5.6mmol/L的患者需除外继发性高脂血症（I,B）年龄≥21岁、LDL-C≥4.9mmol/L的患者不需评估10年ASCVD风险（I,B）无禁忌需启动强效他汀类治疗不能耐受，则可使用所能耐受的最大强度他汀类治疗，使LDL-C水平至少下降50%（IIa,B）最大强度的情况下血脂仍无法达标，在充分考虑降低ASCVD风险获益、不良反应、药物之间相互作用及患者依从性后加用非他汀类类降脂药物强化降脂治疗（IIb,C）应用推荐1.8mmol/L≤LDL-C≤4.9mmol/L糖尿病患者的一级预防年龄在40~75岁之间的上述患者需启动或长期服用中等强度的他汀类药物治疗（I,A）评估10年ASCVD风险≥7.5%时则要增加他汀类药物治疗强度（Ⅱa,B）而对于年龄＜40岁或＞75岁的糖尿病患者，在决定服药初始剂量、维持剂量或治疗强度时应综合考虑潜在ASCVD获益、药物不良反应、药物之间相互作用及患者依从性（Ⅱa,C）应用推荐1.8mmol/L≤LDL-C≤4.9mmol/L非糖尿病患者的一级预防需评估10年ASCVD风险，以指导他汀类药物治疗强度（I,B）年龄在40~75岁之间，若10年ASCVD风险≥7.5%，需用中到高强度的他汀类药物治疗（I,A）10年ASCVD风险＜7.5%，中等强度他汀类即可（IIa,B）医生与患者之间应充分沟通，尤其是不在上述4组患者之内的LDL-C＜4.9mmol/L者或经定量风险评估后风险较大时（IIb,C）医生应向患者详细解释他汀类药物降低潜在ASCVD风险方面的获益、药物不良反应、药物之间相互作用，了解患者的治疗意向（IIa,C）应用推荐心力衰竭与血液透析患者对NYHA分级Ⅱ~Ⅳ级的缺血性收缩性心力衰竭患者及长期血液透析患者，专家组未给出启动或中止他汀类药物治疗的建议心血管风险评估指南来源于社区而非高危人群，排除了已有心血管疾病症状和体征主要针对无ASCVD临床症状或体征、需进行ASCVD一级预防的成人人群不适用于有ASCVD临床表现而需要二级预防的人群，也不适用于高度选择性的亚组人群能预测在今后10年内发生首次ASCVD硬终点事件的风险新型心血管风险评分系统传统风险评估系统采用查表方法，将血压等几项参数分值简单相加即得到风险积分建立评估成人长期（≥15年或终生）发生首次心血管事件风险的模型同时评估冠心病和卒中风险而采用新公式须填写电子表格，然后通过专用软件计算风险积分参数：年龄（岁）、性别、种族、总胆固醇水平（mg/dl）、高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）水平（mg/dl）、收缩压（mmHg）、是否接受降压治疗、有无糖尿病和目前是否吸烟心血管风险评估指南9项较新的风险标志物如在定量评估风险后不能确立基于风险评估的治疗策略，或可考虑通过评估家族、hs-CRP、CAC积分或ABI来帮助制定治疗决策ApoB、慢性肾脏病、白蛋白尿或心肺功能在首次ASCVD事件风险评估中有无价值，目前不能确定不推荐在临床实践中常规测量CIMT推荐流程安全性建议不良反应风险增高因素存在严重并发症或并存多种疾病（特别肝或肾功能受损）既往不能耐受他汀类药物或有肌肉损害史无法解释的谷氨酸转氨酶（ALT）升高＞正常上限的3倍同时使用影响他汀类药物代谢的其他药物对于年龄＞75岁的患者，应将强效他汀类药物治疗降低为中效他汀类药物治疗方案对于亚裔患者或既往有出血性脑卒中病史者，选择强效他汀类药物治疗时亦应更加谨慎安全性建议不建议常规监测肌酸激酶（CK）水平既往有他汀类药物不耐受或肌病史或家族史、典型的肌病临床表现或服用增加肌肉疾病风险的药物，则患者服用他汀类药物后出现肌肉溶解的风险较高，需要监测CK基线水平服用他汀类药物过程中，若患者出肌肉症状，如疼痛、无力、僵硬、痉挛、乏力或易疲劳，除监测CK水平，同时评估因果关系他汀类药物停用2个月后若肌肉症状未完全缓解，CK水平未降至正常范围，则需考虑是否存在其他引起肌肉症状的原因安全性建议他汀治疗前需检测肝脏ALT基线水平用药过程中，若出现提示肝脏毒性增高的临床表现（如易疲劳或无力、食欲欠佳、腹痛、尿液颜色深或皮肤或巩膜黄染），则需监测肝脏功能变化若连续两次监测LDL-C水平均＜1.0mmol/L，则需考虑将他汀类药物减量辛伐他汀起始剂量80mg/d或将其增量至80mg/d无临床益处，甚至有害管理建议他汀类药物疗效及安全性监测启动治疗或调整用药剂量后4~12周需复查空腹血脂水平，此后每3~12个月复查1次