ACC-AHA-NSTACS指南要点及其临床启示课件

21、没有人陪你走一辈子，所以你要适应孤独，没有人会帮你一辈子，所以你要奋斗一生。22、当眼泪流尽的时候，留下的应该是坚强。23、要改变命运，首先改变自己。24、勇气很有理由被当作人类德性之首，因为这种德性保证了所有其余的德性。--温斯顿．丘吉尔。25、梯子的梯阶从来不是用来搁脚的，它只是让人们的脚放上一段时间，以便让别一只脚能够再往上登。_ACC_AHA_NSTACS指南要点及其临床启示_ACC_AHA_NSTACS指南要点及其临床启示21、没有人陪你走一辈子，所以你要适应孤独，没有人会帮你一辈子，所以你要奋斗一生。22、当眼泪流尽的时候，留下的应该是坚强。23、要改变命运，首先改变自己。24、勇气很有理由被当作人类德性之首，因为这种德性保证了所有其余的德性。--温斯顿．丘吉尔。25、梯子的梯阶从来不是用来搁脚的，它只是让人们的脚放上一段时间，以便让别一只脚能够再往上登。_ACC_AHA_NSTACS指南要点及其临床启示2014ACC/AHA

NSTE-ACS指南要点及其临床启示CV-1302-Br-0146新指南分为7个部分JAmCollCardiol2013;61:xxx-xxx.1.概述2.ACS的概念3.初步评估与治疗4.早期规范治疗5.心肌血运重建治疗6.后期院内治疗、出院后治疗7.特殊病患群体治疗方案选择中职教育的任务是为社会培养合格的劳动者，专业课教学的有效性应该体现在学生动手能力的提高上。但是，传统的学科教学体系下，专业课却多以理论课的形式出现，其教材与大专、高教的结构基本相似。教师上课也基本上采用讲授的方法，课堂教学效果十分有限。当前中职生的就业形势日益严峻，迫切需要教师在课堂上以“少讲高深理论，多操作，多实训”为原则，用新观念、新技术和新资源转变教学观念，提高学生的动手实践能力，重新打造中职生的核心竞争力。笔者在从事涉农类课程的教学实践中不断探索，运用各种手段激发学生对农学学习的兴趣，来提高农学课堂教学实效，取得了较好的教学效果。一、做好专业成才教育中职学校学农的学生基础较差，刚入学时学习兴趣提不起来，看不到前途和希望。因此，学生入学后不久，我就带他们到附近的学校科技示范园参观，那里有一年四季的果蔬，采用高科技种植，品种常见，但风味独特。学生们参观回来之后，对农业学习改变了他们的看法，认为学农依旧前途光明，尤其科技园的果蔬带来的巨大经济效益，使同学们的学习充满信心，大大激发了他们学农的积极性，并加强了他们对专业思想的认识，学农照样可成才。二、以学生为本，关爱和理解学生由于在初中阶段基础差，学习上受挫折不少，职校学生存在自卑的心理，认识不到将来就业发展，对学习缺乏信心和自信。中职教师要正视这个客观问题，加强理解和关爱学生，做到以学生为本。在学习、生活上给予无微不至的关怀，做到“四心”即“爱心、细心、耐心、决心”。在教学上要改变传统的教学模式，大力开展素质教育，精心备课，用广博的知识和精湛的授课技巧激发学生的学习兴趣，多发掘他们的可爱之处和闪光点，消除学生的自卑心理，培养他们学习的自信心。三、增加课堂教学的趣味性实行素质教育，不必在追求如何提高学生解难题的能力上花太多的课堂时间，要精心收集到新科技信息适时地运用到课堂上，增加课堂教学的趣味性。例如分析一年一度的梨树、苹果树在开花期如何提高授粉和坐果率时，常用每亩用１－２箱蜜蜂，利用蜜蜂采蜜的足把雄花的花药带到雌花的柱头上，使得雌、雄花完成受精，从而达到提高坐果率的目的。同时，由于梨树、苹果树在开花时产生大量的花粉（花蜜），蜜蜂采集回来的是蜂蜜、花粉、蜂王浆等。种果树和养峰相辅相成，一举两得，在农业生产上值得推广。这让学生感到奥妙无穷，从而激发了他们的求知欲望。四、走教学改革与创新的新路子传统的教学模式已经不适应市场经济和现代化建设对农业人才的需求，更不利学生个性发展和创造新能力的培养。经过多年探索和实践，我认识到在理论教学的同时更要注重实践的教学，果树专业要求学生熟练和掌握果树品种的优化培育，丰产栽培管理技术以及高新科技在农业中的应用。同时，通过实习，培养了学生的吃苦耐劳的精神，学农、爱农、服务于农的观念得到进一步增强，使学校的职业道德教育落到实处。五、让学生在实际操作中找到自信农业教学的特殊性决定了它的教学中应以实验操作为基础，农业教学的实际操作可以重视或验证某一生产过程或生理现象。尽量让学生“多操作、多实训”。职校农学教学应尽量增加实验教学的比例，以及实验形式的不断创新，尽量创造条件把演示实验改为学生随堂实验，让学生边做边学。如荔枝、龙眼树等嫁接技术的掌握，必须让学生在田间里实习，熟练掌握技术要点，不仅增加农业教学的趣味性，更有利于提高学生学习的自信心。六、运用多媒体增强教学效果多媒体技术与农学教学有机结合，是农学教学改革的一种新型教学手段，其视听结合、手眼并用的特点及其模拟、反馈、个别指导灵活性和内在感染力，具有极大的吸引力。运用现代教学技术使学生能够主动参与探索知识的过程、品尝学习的成功体验和乐趣。将多媒体技术运用在农学教学中。可以把农学中抽象的内容形象化，教学中学生难以理解的抽象概念、生理现象和实践操作等，若用多媒体技术来演示教学，就可以在屏幕上模拟其具体过程，把生理现象更生动的展现出来，使学生从感性上认识农业发展规律，充分激发学习兴趣和求知欲望。自信和兴趣是学生主动学习、积极思考、探索知识的内动力，要使学生学好农学，职校教师必须帮助学生克服学习上的心理障碍，形成自信向上的人生观，增强学习的自觉性和主动性。运用各种教学手段，使学生喜欢这门科学，并产生浓厚的兴趣，才能取得好的教学效果。一、校园欺凌的概述校园欺凌是指校园内势力较强的一方对弱势一方所采取的精神上或是身体上的威胁和压迫，对其造成严重伤害的一种行为。它不仅仅包括过激的消极的语言，还包括对无助方的恐吓，戏弄，殴打，勒索等。校园欺凌按照对受害者攻击程度的不同可以分为三种，其中最严重的是暴力欺凌，强势一方通过群体殴打等行为对弱者进行人身攻击，严重的甚至可以对生命造成威胁，此外还包括以嘲笑，辱骂为主的语言欺凌和借他人进行攻击的间接欺凌。目前这些现象频繁出现在农村校园中，给学校带来了很大的影响，更重要的是严重影响了学生们的正常学习。二、校园欺凌对学生的造成的危害和影响一起由于校园欺凌而发生的暴力事件，一直冲击着我们每个人的心，初中是多么令人向往的学习时光，学生们本应该无忧无虑的在家长和学校的保护下，学习知识，茁壮成长。任何一起校园欺凌所带来的危害都是不可估量的。1.对于欺凌者的危害校园欺凌或许可以看作是孩子们之间的打闹行为，，但是任何犯罪行为的发生都源于小时的不良习惯，更何况校园欺凌严重的情况下，也会给受害者带去生命安危。校园内由于伤害自己的同学，会让很多学生对其疏远，无法体会到学校同学们在一起玩耍的愉快时光，同时还会受到家长学校的指点，受到一定的心理创伤，除此之外，若是较为严重的欺凌行为，很有可能因此而丧失在学校学习的时光，也会在自己的人生白纸上多一个醒目的黑点，从此可能误入歧途。2.受欺凌者的危害被欺凌的对象是校园欺凌的直接受害者，他们的身体和心理都会因此而受到伤害，那些暴力的行为必定会给他们幼小的心灵留下阴影，身体的伤害也会使他们耽误学业。除此之外，有些受到欺凌的学生忍气吞声，将受到的欺侮归结为社会的不公平，从而走向欺凌的道路，误入歧途。3.对其他学生和学校的危害其他学生因为看到了或是听到了一些校园欺凌的消极行为，他们会因此对校园的生活产生后怕感，从而无法真正的全身心投入到学习中去，此外，一些学生未能了解到校园欺凌的严重后果，可能会因此而产生模仿的心理。对学校而言。会给学校的声誉产生一定的影响。三、校园欺凌的特点1.目的的未知性，发生的偶然性初中时期的学生们由于还未形成一定的思想价值观，对很多问题的看法缺少理智性，且自主一是在逐渐加强，容易形成高傲自大的思维习惯，希望所有人以他为中心等，但是因为自控力不足，所以造成暴力倾向的发生，表现为宝力德盲目性和不可预知性，可能会因为一句话，一个眼神就会出现一场暴力的冲突。2.团体倾向比较明显刚走进初中的学生们，初次离开了温暖的家，一次在很多十强的处理上都却一定的经验和自己的观点，因此会造成跟风现象的加重。因此，往往校园欺凌会以团体的形势出现，对某一弱势学生或团体进行攻击，他们还会以欺凌的“成功”而自豪，然后会在下一次的行动中更加变本加厉。3.严重性校园欺凌的出现不仅会严重影响受害者的身心健康，同时还会对学校的声誉造成一定的影响，更重要的是破坏了校园内的稳定和谐的气氛，严重影响了当事人和其他同学的学习环境，也会使得校园内流言蜚语横行，所造成的影响及其严重。四、农村初中校园欺凌行为的应对策略1.家长和学校合作家长是孩子的启蒙老师，因此家长对孩子的影响和教育极其重要。在学生的教育中很多时间是在学校度过，同时学校对于孩子的影响也十分重要，但是仅靠一方不能完全掌握孩子的成长状况，因此老师应做到时常与学生家长联系，这样也有利于老师掌握学生的家庭生活和课余生活，对学生发生的异常现象做出及时的发现与纠正。同时，家长也应该常与老师沟通，了解孩子在学校的状态。学校可以开展一些家长座谈会或是家长会，这样双方合作可以将校园欺凌和暴力及时的做出处理，将其遏制在摇篮里。2.加强学生的法律意识法律是对社会犯罪行为的一种制约工具，触碰到必将会给自身带来一定的损失。很多学生因为不清楚暴力过后的严重后果，不清楚自己所要承担的责任，从而做事情失去了理智思考。因此教师应时常开展一些安全教育，法律知识的讲座等来提高学生的法律意识和安全自我保护意识。也可以通过实例让学生认识到校园欺凌背后所要付出的代价，多举办群体活动以此来增加学生之间友好合作的关系，增进学生之间互相关爱，互帮互助的意识。除此之外，学校也可以利用校园网或是宣传栏进行过校规，法律知识和自我保护和防范意识的教育。3.做好矛盾化解的工作很多校园欺凌现象的发生大都是源于起初小小的矛盾，解决好学生之间的小矛盾是减少校园欺凌的重要措施之一。初中生属于缺乏正确解决问题的方法和与人沟通交流的群体，凡是在涉及自身利益的状况下，都很难把握事情的发展方向，很多学生的自控力不足，因此很可能会因为课上或课下一个笑声，一个眼神，一句话而发生矛盾，再因为没有良好的矛盾调解者，而上升为校园暴力。因此，做好学生的矛盾化极其重要，这一点，学校可以建立专门的心理室，来帮助学生化解矛盾。五、结束语总之，校园欺凌不仅仅是某所校园的事情，解决校园欺凌，保护好学生，为学生提供一片安静和谐的学习环境，是学校，家长和社会义不容辞的责任。学校和家长应该对性格孤僻的学生送去更多的关怀，同时应该以身作则对其进行道德上的教育，共同创建一片和谐校园。2.ACS的形成2.ACS的形成

3.初步评估与治疗（临床评估和初步评价）

（1）I类推荐疑似ACS患者应根据ACS和不良预后的可能性进行风险分层，以决定是否需要住治疗，协助治疗方案的抉择。（证据等级：B）疑似ACS且有高危特征（如持续性胸痛、严重呼吸困难、晕厥/晕厥前状态或心悸）的患者应即刻转送急诊科（ED），如果条件允许，输送全程需有紧急医疗设备支持。（证据等级：C）（2）IIb类推荐严重症状较少的患者可以根据具体的医疗环境，考虑转送ED、可做胸片的单位或者有可做充分评估设备的单位。（证据等级：C）3.初步评估与治疗（NSTE-ACS的鉴别诊断）

（1）非缺血性心血管源性的胸痛（如主动脉夹层、主动脉瘤扩大、心包炎、肺栓塞等）（2）源于胸部、背部或者上腹部不适的非心血管性病因包括：①肺源性（如肺炎、肋膜炎、气胸等）②胃肠道源性（如胃食管返流、食管痉挛、消化道溃疡、胰腺炎、胆道疾病等）③肌肉骨骼源性（肋骨软骨炎、颈椎神经根病变）④精神障碍⑤其他病因（链状细胞危象、带状疱疹等）3、初步评估与治疗（早期风险分层）

（1）对于预后的推荐内容概要：早期风险分层（2）对于心脏生物标志物和MI通用定义的推荐内容概要4.早期医院治疗

（1）规范化的内科药物治疗4.早期医院治疗

（1）规范化的内科药物治疗4.早期医院治疗

（1）规范化的内科药物治疗

4.早期医院治疗

（2）对确诊或疑似NSTE-ACS患者行初始抗血小板/抗凝治疗的推荐内容概要4.早期医院治疗

（2）对确诊或疑似NSTE-ACS患者行初始抗血小板/抗凝治疗的推荐内容概要

4.早期医院治疗

（2）对确诊或疑似NSTE-ACS患者行初始抗血小板/抗凝治疗的推荐内容概要4.早期医院治疗

（2）对确诊或疑似NSTE-ACS患者行初始抗血小板/抗凝治疗的推荐内容概要4.早期医院治疗

（2）对确诊或疑似NSTE-ACS患者行初始抗血小板/抗凝治疗的推荐内容概要5.心肌血管重建6.出院前风险分层（低中危患者）1.低中危患者且12~24h休息或低活动量时无心肌缺血患者，推荐无创性负荷（激发）试验（Ⅰ，B）；2.能运动且静息ECG无ST-T变化（影响运动试验结论），推荐平板运动试验（Ⅰ，C）；3.对不能运动或静息ECG有ST段改变（影响运动试验结论）患者，可行药物激发试验+核素/超声显像（Ⅰ，C）；4.低运动量+心肌显像增加预后意义（Ⅰ，B）；5.对明确ACS患者，推荐无创性测定LV功能（Ⅰ，C）。6.后期医院护理、出院以及出院后的护理出院后的治疗目标也应该调整为改善预后为主，如控制缺血症状、处理主要危险因素，如吸烟、高血压、血脂异常、肥胖等。治疗方案也应该根据住院期间的检查结果、CAD的危险因素、药物耐受性和近期的手术情况而采用个体化治疗。简单易记的“ABCDE”治疗方案仍然可以有效指导治疗：A——阿司匹林、血管紧张素转换酶抑制剂B——降压、β-受体阻滞剂C——戒烟、降低胆固醇D——合理饮食、控制糖尿病E——运动、教育7.特殊病患群体治疗方案选择7.特殊病患群体治疗方案选择7.特殊病患群体治疗方案选择新指南看点1.疑似ACS的患者应该基于ACS可能性和不良预后进行危险分层，来决定是否需要住院治疗并帮助进行治疗方案的选择。

2.对于胸痛患者或者其他症状提示ACS的患者，应该进行12导联心电图检查，在到达急诊的10分钟内评估缺血改变。

3.所有出现与ACS相符症状的患者应立即检测心脏特异的肌钙蛋白（肌钙蛋白I或T）水平，并在症状出现后3-6小时进行检测，以确定这一指标的上升或下降模式。

新指南看点4.没有下列任何情况的患者应该在首个24小时内口服β受体阻滞剂：（1）心衰征象；（2）低输出量的证据；（3）心源性休克风险增加；（4）其他β受体阻滞剂的禁忌症（例如，PR间期＞0.24s，II°或III°心脏传导阻滞且未安装心脏起搏器，活动期哮喘，或气道反应性疾病）。

5.所有无禁忌症的NSTE-ACS患者均应开始或继续高强度他汀类药物治疗。新指南看点6.所有无禁忌症的NSTE-ACS患者无论是接受早期介入治疗还是缺血指导的治疗策略，均应给予P2Y12抑制剂（氯吡格雷或替格瑞洛）联合阿司匹林治疗12个月。接受冠脉PCI治疗的患者应使用P2Y12抑制剂（氯吡格雷，普拉格雷或替格瑞洛）治疗至少12个月。对于接受早期介入治疗或缺血指导策略的NSTE-ACS患者，在选用P2Y12抑制剂时替格瑞洛优先于氯吡格雷是合理的。对于接受PCI且非出血高危的NSTE-ACS患者，在选用