肠道外营养疗法的指南

肠道外营养疗法的指南

一、适应证

（一）肠功能障碍：如短肠综合征、严重小肠疾病、放射性肠炎、严重腹泻及顽固性呕吐胃肠梗阻、肠外瘘等；

（二）重症胰腺炎；

（三）高代谢状态危重患者：如大手术围手术期、大面积烧伤、多发性创伤等；

（四）严重营养不足肿瘤患者；

（五）重要器官功能不全患者：如肝、肾、肺、心功能不全或衰竭等；

（六）大剂量化疗、放疗或接受骨髓移植患者。

二、禁忌证

（一）胃肠功能正常，能获得足量营养者；

（二）需急诊手术者，术前不宜强求肠外营养；

（三）临终或不可逆昏迷患者。

三、并发症

（一）导管相关并发症

1、机械性并发症：均与放置中心静脉导管有关。常见的有气胸、血胸、动脉损伤、神经损伤、胸导管损伤、空气或导管栓塞、静脉血栓形成等。发生后需拔除导管，治疗并发症，从其他静脉另行置管。2、感染性并发症：主要是导管性败血症，是PN时最常见、最严重的并发症。可因穿刺时未严格执行无菌技术、导管护理不当、营养液细菌污染、导管放置时间过长或患者存有感染病灶引起。发生后应立即拔除导管，作血培养和导管头培养，改用周围静脉营养。若血培养阳性，则应根据药敏试验选用抗生素。预防的措施为严格执行无菌穿刺插管技术、穿刺导管经15cm的皮下隧道引出皮肤、在超净台内配制营养液、使用3L袋以组成全封闭式输液系统、保持导管出口处皮肤干燥、定时每天消毒穿刺导管周围皮肤、避免导管采血或输血、注意更换输液系统时的无菌操作等。

3、中心静脉导管拔除意外综合征：该并发症主要累及心、肺及中枢神经系统，出现难以解释的严重临床症状。预防的措施有在拔管前注意使患者取仰卧位或垂头仰卧位，当患者有脱水症时应避免拔管，导管拔出时嘱患者屏住呼吸，同时注意夹闭导管腔或用手指压在拔管的皮肤切口上，但要避免过度按压或用力摩擦颈动脉，切口处涂抗生素软膏，并嘱患者静卧30分钟。

（二）代谢性并发症

1、糖代谢紊乱：

1）高血糖和高渗性昏迷：因快速大量输入葡萄糖所致。预防措施是在输注4h后密切监测血糖水平。如发生高渗性昏迷，应立即停止葡萄糖输入，用低渗盐水(O.45)以950ml／h的速度输入以

4、输注营养液的中心静脉导管不应作抽血、输血、临时给药及测量中心静脉压等其他用途；

5、经周围静脉作肠外营养治疗时，宜选用较粗血管，每天更换使用不同的静脉，减少静脉炎的发生。

五、质量监控

对接受肠外营养治疗患者进行系统、全面、持续的质量监控，及时发现有关并发症，尽早处理，防止产生严重后果。通过质量监控可了解肠外营养治疗效果，并可及时调整肠外营养配方，进一步提高肠外营养治疗效果。

（一）常规监测指标

1、记录出入量：准确记录每天液体的出入量；

2、观察生命体征：注意观察体温、脉率及呼吸的变化，并作记录；

3、尿糖和血糖：尿糖每天测定2～4次。血糖在开始使用肠外营养治疗前3d，应每天测1次，待测定值稳定后可改为1周1～2次；

4、血清电解质浓度：包括血清钾、钠、氯、钙、镁、磷浓度。在开始使用肠外营养治疗前3d，应每天测1次，待测定值稳定后可改为1周1～2次；

5、血液常规检查：每周查1～2次。如怀疑并有感染时，应随时急查血细胞计数和分类；

6、肝、肾功能和血清蛋白质浓度：每周查1～2次；

7、血脂浓度：每周或每2周查1次。

（二）特殊监测指标

1、血清渗透压：疑有血液高渗情况，应及时用冰点渗透测定仪测血清渗透压，无渗透压测定仪，可按下列公式估算。血清渗透压(mmol／L)=2[血清钠(mmol／L)+血清钾(mmol／L)]+血糖(mmol／L)+血清尿素氮(mmol／L)；

2、24h尿钠、尿钾定量：危重患者有明显钠、钾代谢紊乱时，需每天测定1次24h尿钠和尿钾的排出总量。应注意留尿样是将24h尿混匀后，再留取尿样lOml送检；

3、胆囊B型超声波检查：接受PN治疗超过2周的患者，宜每1～2周用B型超声波探测胆囊容积、胆汁稠度等情况，结合肝功能检查结果综合评定肝胆系统是否受损和有无淤胆的情况。

（三）养监测指标

1、体重：体重改变可直接反映成人的营养状况，可每周测量1～2次；2、人体测量：测量上臂围，即测量上臂中点周径，可反映全身骨骼肌蛋白含量的变化，测量三头肌皮褶厚度，可反映全身脂肪储量变化，每周测定1次；

3、氮平衡：可每天测算，并计算某段连续时间内累积氮平衡量；

4、肌酐／身高指数：收集患者24h尿液，测定肌酐排出量，除以理想肌酐值，可求出数值。如小于0.8提示有营养不良。可每2周测定1次；

5、血清氨基酸谱分析：可每周测定1次，以指导调整肠外营养配方；

6、血清微量元素和维生素浓度：怀疑患