pivas医院感染控制培训课件

静脉用药调配中心医院感染控制管理2023/6/4一、建筑布局洁净区、辅助工作区和生活区划分明确，不同区域之间的人流和物流出入走向合理，不同洁净级别区域间应当有防止交叉污染的相应设施。无菌区（绿色）：洁净区，包括一更、二更、调配操作间清洁区（蓝色）：辅助工作区，包括药品与物料贮存、审方打印、摆药准备、成品核查、包装、普通更衣室、缓冲间污染区（黄色）：医务人员生活区（值班室、更衣室、浴室、卫生间、会议室、示教室等）建筑布局室内安装的水池位置应适宜，不得对静脉用药调配造成污染，不设地漏；室内应当设置有防止尘埃和鼠、昆虫等进入的设施（三防）淋浴室及卫生间应当在中心（室）外单独设置，不得设置在静脉用药调配中心（室）内。室内应当有足够的照明度，墙壁颜色应当适合人的视觉；顶棚、墙壁、地面应当平整、光洁、防滑，便于清洁，不得有脱落物；洁净区房间内顶棚、墙壁、地面不得有裂缝，能耐受清洗和消毒，交界处应当成弧形，接口严密；所使用的建筑材料应当符合环保要求。建筑布局药品、物料贮存库及周围的环境和设施应当能确保各类药品质量与安全储存，应分设冷藏、阴凉和常温区域，库房相对湿度40％～65％。应根据药物性质分别建立不同的送、排（回）风系统。排风口应当处于采风口下风方向，其距离不得小于3米或者设置于建筑物的不同侧面。洁净区采风口应当设置在周围30米内环境清洁、无污染地区，离地面高度不低于3米。排风口送风口建筑布局洁净区应当设有温度、湿度、气压等监测设备和通风换气设施，保持静脉用药调配室温度18℃～26℃，相对湿度40％～65%，保持一定量新风的送入。洁净区的洁净标准应当符合国家相关规定，经法定检测部门检测合格后方可投入使用。各功能室的洁净级别要求：a)一次更衣室、洗衣洁具间为十万级；b)二次更衣室、加药混合调配操作间为万级；c)层流操作台为百级。d)其他功能室应当作为控制区域加强管理，禁止非本室人员进出。洁净区应持续送入新风，并维持正压差；

抗生素类、危害药品静脉用药调配的洁净区和二次更衣室之间应当呈5～10帕负压差。二、人员管理工作人员要重视个人清洁卫生进入洁净区的操作人员不应化妆和佩戴饰物除按规定洁净室可带入的物品（纸、笔）外，一切个人物品包括钥匙、手表、手帕、手机等不准带入应按规定和程序进行更衣，各区域工作服不得混穿，并分别清洗药品、人员进出应该严格使用各自的通道、窗口、门，不能混合缓冲间应配备适量非手触式开关的流动水洗手设施，工作人员应该在洗手操作后再进入无菌间工作人员若患有呼吸道传染性疾病或皮肤化脓感染者，应暂调离三、隔离防护手卫生正确使用防护用品严格无菌要求职业安全与锐器伤手卫生洗手卫生手消毒外科手消毒3.1手卫生10接触病人前接触病人后接触病人物品后接触病人体液、摘手套后清洁或无菌操作前手卫生5大指征3.1.1手卫生指征医务人员手卫生规范（2010年执行）113.1.2洗手方法湿手取液揉搓及其方法：认真揉搓双手至少15秒钟（六步洗手法）干燥护肤步骤：常用防护用品3.2正确使用防护用品外科口罩医用防护口罩隔离衣防护眼镜发帽鞋套手套包括：口罩（包括外科口罩和医用防护口罩）、防护眼镜或面罩、手套、隔离衣、防护服、鞋套、帽子等。防护服应按照《医疗机构隔离技术规范》要求，正确使用防护用品。防护用品使用要求临时进出的更换防护用品程序：在二更室脱下洁净隔离服及帽子、口罩整齐放置，一次性手套丢入污物桶内；在一更室应当更换工作服和工作鞋；重新进入洁净区时，必须按以上更衣规定程序进入洁净区；当日调配结束时，脱下的洁净区专用鞋、洁净隔离服进行常规消毒，每周至少清洗2次；一次性口罩、手套一并丢入污物桶。非本中心（室）人员未经中心（室）负责人同意，不得进入，确需进入应按照工作人员着装要求。本部门工作人员进入工作区域：应更换专用工作服（鞋）、带帽；进出洁净区：应按照要求进行一更、二更。进入一更区：换下普通工作服和工作鞋，按六步手清洁消毒法消毒手并烘干，再穿好指定服装并戴好发帽、口罩。进入二更区：更换洁净区专用鞋、洁净隔离服，再手消毒，戴一次性手套。区域更衣流程图3.3严格无菌要求慎独a）无菌物品按灭菌日期依次放入无菌物品储存橱b）无菌物品储存橱禁止存放非无菌物品。c）一次性无菌医疗用品有效期内使用，漏气破损,不准使用。d）碘伏、酒精瓶密闭保存，注明开启日期、时间；开启后有效期七天e）抽出药液、开启的静脉输入液注明时间，超过2小时不得使用，溶酶超过24小时不得使用f）无菌物品如棉签、棉球、纱布等应在有效期内使用，开启后注明开启时间，使用时间不得超过24小时。

无菌物品的管理与应用3.4职业暴露与锐器伤静配中心常见职业暴露针刺伤危害药品配制针刺伤处理锐器刺伤报告科室负责人立即在伤口旁轻轻挤压，尽可能挤出损伤处的血液，用肥皂和流动水清洗伤口75%乙醇或0.5%碘伏消毒，包扎填写院内汇报系统，报告院感科危害药品配制防护危害药品调配应当重视操作者的职业防护，调配时应当拉下生物安全柜防护玻璃，前窗玻璃不可高于安全警戒线，以确保负压调配操作危害药品注意事项：危害药品调配完成后，必须将留有危害药品的西林瓶、安瓿等单独置于适宜的包装中，与成品输液及备份输液标签一并送出，以供核查；调配危害药品用过的一次性注射器、手套、口罩及检查后的西林瓶、安瓿等废弃物，按规定由本医疗机构统一处理；危害药品溢出处理按照相关规定执行。清洁消毒总要求四、环境清洁、消毒根据《医院各部门清洁消毒制度》和卫生部《静脉用药集中调配质量管理规范》制定本部门的消毒隔离制度并落实执行静脉配置中心清洁与卫生管理的其他规定：a）各操作室不得存放于该室工作性质无关物品，不得在静脉配置中心用餐或放置食物。b）每日工作结束后应当及时清场，各种废弃物必须每天及时处理。4.1洁净区的清洁消毒空气消毒a）洁净区属医院内Ⅰ类环境，只能采用层流通风。b）洁净区应当持续送入新风，并维持正压差；抗生素类、危害药品静脉用药调配的洁净区和二次更衣室之间应当呈5～10帕负压差。对净化空调系统的初、中、高效过滤器定时清洁、按时更换过滤装置的更换与管道的清洁间隔时间应根据使用频率而定，最好是在建筑单位的指导下，制定有关标准操作规程（SOP），并有记录备查。

初效过滤网：每月清洗一次，每三个月更换

回风口过滤网：每周清洁一次，每年更换一次

中效过滤网：每3至6个月更换

高效过滤网：1～2年更换4.1.1万级洁净区地面消毒：

每日先用常水清洁，待干后，再用消毒液（1%次氯酸钠/季铵类阳离子表面活性剂/5%甲酚皂溶液等）擦洗地面墙壁、顶棚的消毒：

1次/每月清洁、消毒，先用常水清洁墙壁、顶棚，待挥干后，用75%乙醇擦拭消毒用品表面消毒：

调配结束后，用常水清洁不锈钢设备，层流操作台面及两侧内壁，传递窗顶部、两侧内壁、把手及台面，凳椅，照明灯开关等，待挥干后，用75%乙醇擦拭消毒。物体和环境表面的清洁消毒4.1.2生物安全柜每天操作开始前：

应使用75%的乙醇擦拭工作区域的顶部、两侧及台面，顺序应当从上到下，从里向外调配过程中：

每完成一份成品输液调配后，应当清理操作台上废弃物，并用常水擦拭，必要时再用75%的乙醇消毒台面每天操作结束后：

a)应彻底清场，先用常水清洁，再用75%乙醇擦拭消毒

b)应打开回风槽道外盖，先用蒸馏水清洁回风槽道，再用75%乙醇擦拭消毒。生物安全柜的清洁消毒提前半小时先启动生物柜循环风机和紫外线灯，关闭前窗至安全线处，30分钟后关闭紫外线灯，然后用75%乙醇擦拭生物安全柜顶部、两侧及台面，顺序为从上到下、从里到外进行消毒，然后打开照明灯后方可进行调配；紫外线灯启动期间，不得进行调配，工作人员应当离开操作间；紫外线灯应当定期检测并记录使用时间，如达不到灭菌效果时，应及时更换灯管；所有静脉用药调配必须在离工作台外沿20厘米，内沿8～10厘米，并离台面至少10厘米区域内进行；调配时前窗不可高过安全警戒线，否则，操作区域内不能保证负压，可能会造成药物气雾外散，对工作人员造成伤害或污染洁净间生物安全柜应当根据自动监测指示，及时更换过滤器的活性炭。生物安全柜操作注意事项属于垂直层流台，操作台空间为局部100级的洁净环境，相对负压。因此，不应有任何物体阻挡散流孔，包括手臂等。用于调配危害药品的生物安全柜，应当加装活性炭过滤器用于过滤排出的有害气体。生物安全柜的操作与注意事项：4.1.3水平层流洁净台每天操作开始前：有1至2位调配人员提前启动水平层流台循环风机和紫外线灯，30分钟后关闭紫外灯，再用75%乙醇擦拭层流洁净台顶部、两侧及台面，顺序为从上到下，从里向外进行消毒；然后打开照明灯后方可进行调配；调配过程中：

每完成一份成品输液调配后，应当清理操作台上废弃物，并用常水清洁，必要时再用75%的乙醇消毒台面每天调配结束后：

应彻底清场，先用常水清洁，再用75%乙醇擦拭消毒。水平层流台的清洁消毒水平层流洁净台启动半小时后方可进行静脉用药调配；应尽量避免在操作台上摆放过多的物品，较大物品之间的摆放距离宜约为15厘米，小件物品之间的摆放距离约为5厘米；洁净工作台上的无菌物品应保证第一时间洁净的空气从其流过，即物品与高效过滤器之间应当无任何物体阻碍，也称“开放窗口”；避免任何液体物质溅入高效过滤器避免物体放置过于靠近高效过滤器，所有的操作应当在工作区内进行，不要把手腕或胳膊肘放置在洁净工作台上，随时保持“开放窗口”水平层流台操作注意事项水平层流台操作注意事项避免在洁净间内剧烈的动作，避免大声喧哗，应当严格遵守无菌操作规则水平层流洁净台可划分为3个区域：

１）内区，最靠近高效过滤器的区域，距离高效过滤器10～15厘米，适宜放置已打开的安瓿和其他一些已开包装的无菌物体２）工作区，即工作台的中央部位，离洁净台边缘10～15厘米，所有的调配应在此区域完成３）外区，从台边到15～20厘米距离的区域，可用来放置有外包装的注射器和其他带外包装的物体（应尽量不放或少放）安瓿用砂轮切割和西林瓶的注射孔盖子打开后，应用75%乙醇仔细擦拭消毒，去除微粒，打开安瓿的方向应远离高效过滤器4.1.4清洁消毒注意事项a)消毒剂使用应定期轮换b)清洁工具，洁净区和辅助工作区必须严格分开，不得混用c)清洁、消毒过程中不得将常水或消毒液喷淋到高效过滤器上d)清洁、消毒时，应按从上到下、从里向外的程序擦拭，不得留有死角e)用常水清洁时，待挥干后，才能再用消毒剂擦拭清洁消毒注意事项：4.2辅助工作区的清洁消毒每日工作结束后，用专用拖把擦洗地面，用常水擦拭工作台、凳椅、门框及门把手、塑料筐、药品架等

每周一次消毒地面和污物桶：先用常水清洁，待干后，再用消毒液擦洗地面及污物桶内外，15分钟以后再用常水擦去消毒液每周一次用75%乙醇擦拭消毒工作台、成品输送密闭容器、药车、不锈钢设备、凳椅、门框及门把手辅助工作区，包括药品与物料贮存、审方打印、摆药准备、成品核查、包装、普通更衣室、缓冲间4.3医务人员生活区的清洁消毒桌面、椅面、地面：每日用清水湿抹擦1次门、窗、空调机，以及物品橱柜、冰箱内外侧：每周1次用清水湿抹卫生间地面、便池、共用坐式便器：

每日2次清水冲洗干净。遇污染时，应在清洁基础上用500mg/L有效氯消毒液湿抹擦拭消毒。医务人员生活区包括值班室、更衣室、浴室、卫生间、会议室、示教室等物体和环境表面的清洁消毒4.3生活区—卫生洁具的清洁消毒抹布：分别使用，不得混用每次使用后用250mg/L有效氯消毒液浸泡30min，再用清水洗净，晾干备用。拖把、扫把、垃圾铲、地拖桶：应有明显标记，严格分区使用

上、下午工作结束后，拖把用500mg/L有效氯消毒液浸泡30min后，清洗干净，悬挂晾干备用；扫把、垃圾铲每天工作结束后，用清水洗净晾干备用。垃圾篓/桶、污物桶：每天1次清洁、消毒。清除垃圾后，先用清水刷洗干净，再用500mg/L有效氯消毒液湿抹擦拭、喷洒或浸泡，作用30min，然后清洗干净，晾干备用。所有清洁消毒器材（抹布、拖把、容器）：不得与洁净区、辅助工作区共用。4.3生活区—值班房的清洁消毒地面每天用清水湿拖1次床单、被套、枕套应每天更换枕芯、被褥、床垫每周用床边消毒器消毒1次床头、围栏等床表面，每周用清水湿抹擦拭1次窗帘每季度更换1次五、环境卫生学监测监测要求

应按照《医院环境卫生学和消毒灭菌效果监测管理制度》要求落实相关的监测工作，并做好相应记录。环境卫生学监测：包括对空气、物体及环境表面、医务人员手的监测5.1空气监测竣工验收监测日常空气细菌监测综合性能全面鉴定技术指标监测非常规监测针对洁净区

竣工验收监测：由施工方完成，主要是监测设备物理性能综合性能全面评定：

竣工验收监测完成或更换高效滤器后，由卫生部门授权的专业工程质量检验机构或取得国家实验室认可资质条件的第三方完成，监测合格方可投入使用。技术指标监测：

投入使用后每年监测一次，由具备检测及认证资格的机构或取得国家实验室认可资质条件的机构完成。5.1.1监测频率每年应当对生物安全柜进行各项参数的检测，并保存检测报告每年应对水平层流洁净台进行各项参数的检测，并保存检测报告日常空气细菌监测：

科室监测:生物安全柜1次/月，水平层流洁净台1次/周感染控制科：每季度抽查。

保证每个洁净房间每年至少监测一次。疑有污染或检测不符标准随时检测至达标。非常规监测：

遇医院感染暴发怀疑与空气污染有关时随时监测，并进行相应致病微生物的检测。5.1.1监测频率

采用洁净技术净化空气的房间在洁净系统自净后与从事医疗活动前采样；或怀疑与医院感染暴发有关时采样。5.1.2采样时机其它洁净房间检测前，系统应已运行40min

百级洁净手术室和洁净辅助用房检测前，系统应已运行15min

在确认风速、换气次数和静压差在正常范围后分散布置送风口的（十万级）洁净室

面积>30m2

面积≤30m2

全室统一布点检测测点可均匀布置，避开送风口正下方，测点距地面≤0.8m高5.1.3采样布点示图测点均匀布置，避开送风口正下方，测点距地面≤0.8m高

百、千级洁净室

万级洁净室分散布置送风口的（万级、百/千级）洁净室5.1.3采样布点示图普通营养琼脂平皿(ф=9cm)（最好事先在采样点上铺一张无菌治疗巾）1将平板盖打开，扣放于平板旁2暴露30min，盖好立即送检35.1.3采样方法3回收平皿时应从室外由外至里盖1揭盖后不可将盖内面朝上2开启平皿时应从室内由里至外揭盖采样注意事项4同时设培养基对照和操作过程对照。5

整个操作应符合无菌操作的要求。等级手术室名称沉降法（浮游法）细菌最大平均浓度空气洁净度级别手术区周边Ⅰ特别洁净手术室0.2个/30minф90皿（5个/m3）0.4个/30minф90皿（5个/m3）手术区100级、周边区1000级洁净辅助用房局部0.2个/30minф90皿（5个/m3）0.4个/30minф90皿（10个/m3）1000级（局部100级）Ⅱ标准洁净手术室0.75个/30minф90皿（25个/m3）1.5个/30minф90皿（50个/m3）手术区1000级、周边区10000级洁净辅助用房1.5个/30min.ф90皿（50个/m3）10000级Ⅲ一般洁净手术室2个/30minф90皿（75个/m3）4个/30minф90皿（150个/m3）手术区10000级、周边区100000级洁净辅助用房4个/30min.ф90皿（150个/m3）100000级Ⅳ准洁净手术室5个/30min.ф90皿（175个/m3）300000级洁净辅助用房5.1.4洁净区域空气卫生标准5.2洁净区域其他监测物体及环境表面消毒效果监测：无需常规进行监测手消毒效果监测：科室每月进行监测

院感科每季度监测出现医院感染聚集性病例或医院感染暴发怀疑与医院环境卫生学因素有关时，由医院感染控制科对空气、物体及环境表面、医务人员手及时进行细菌总数、致病微生物监测。六、医疗废物管理医院废弃物危险性：放射性废物>化学性废物>感染性、损伤性、病理性废物>生活废物生活垃圾医疗废物6.1医疗废物分类：1、被病人血液、体液、排泄物污染的物品，包括：棉球、棉签、引流棉条、纱布及其他各种敷料；一次使用卫生用品、一次性使用医疗用品及一次性医疗器械；废弃的被服；其他被病人血液、体液、排泄物污染的物品；

2、医疗机构收治的隔离传染病病人或者疑似传染病病人产生的生活垃圾。3、病原体的培养基、标本和菌种、毒种保存液。4、各种废弃的医学标本。5、废弃的血液、血清。6、使用后的一次性医疗用品及一次性医疗器械视为感染性废物。特征：携带病原微生物具有引发感染性疾病传播危险的医疗废物6.1.1感染性废物1、医用针头、缝合针。2、各类医用锐器，包括：解剖刀、手术刀、备皮刀、手术锯等。3、载玻片、玻璃试管、玻璃安瓿等。特征：能够剌伤或者割伤人体的废弃的医用锐器6.1.2损伤性废物1、废弃的一般性药品，如抗生素、非处方类药品等。2、废弃的细胞毒性药物和遗传毒性药物，包括：致癌性药物，如硫唑嘌呤、丁酸氮芥、荼氮芥、环孢霉素、环磷酰胺、苯丙胺酸氮芥、司莫司汀、三苯氧氨、硫替派等；可疑致癌性药物，如：顺铂、丝裂霉素、阿霉素、巴比妥等；免疫抑制剂。3、废弃的疫苗、血液制品。

特征：过期、淘汰、变质或者被污染的废弃的药品6.1.3药物性废物1、医学影像室、实验室废弃的化学消毒剂。2、废弃的过氧乙酸、戊二醛等化学消毒剂。3、废弃的汞血压计、汞温度计。特征：具有毒性、腐蚀性、易燃、易爆性的废弃的化学物品6.1.4化学性废物二、病理性废物1、手术及其他诊疗过程中产生的废弃的人体组织、器官等。2、医学实验室动物的组织、尸体。3、病理切片后废弃的体组织、病理腊块等。特征：诊疗过程中产生的人体废弃物和医学实验室动物尸体等6.1.5病理性废物6.2医疗废物处置要求生活废物：黑色胶袋医疗垃圾：盛装废弃物容器有“医疗废物”警示标志广州市妇女儿童医疗中心少量的药物性废物注：批量废弃药，由药学部交专门部门处理配制后及使用后的化疗药物废弃物（包括注射器、输液器、针头、手套等相关物品）：应放置于一次性红色塑料桶内封闭。废弃物达到包装物或容器的3/4(75%)，应即时有效的封口（紧实、严密）。医疗废物包装袋、锐器盒外表面应有中文标签标签内容包括：医疗废物产生科室、产生日期、类别及需要的特别说明等。医疗废物产生科室有登记本登记内容包括：产生科室、产生日期、类别、数量、交接时间、签名及需要的特别说明等。医疗废物处置要求三不准三禁止

三不准：不准混合放置医疗废物不准取出已放入容器中的医疗废物不准运出未达包装要求的医疗废物

三禁止：禁止买卖医疗废物禁止在非存放地点倾倒医疗废物禁止将医疗废物混入生活垃圾医疗废物处置要求七、存在问题（珠江新城PIVAS）检查问题反馈整改意见科室清洁消毒流程没有按照院感科的要求制定，也没有执行院感科下发的标准，没有对科室工作人员进行培训。应该按照院感科下发的医院感染管理制度、清洁消毒流程等制定科室的院感制度、分区防护制度及清洁消毒流程，并且要打印出来，放在科室人员方便查看的地方；同时要对药师及清洁人员等进行培训。控制区入口处没有张贴统一格式的更衣流程应该按照统一格式打印更衣流程，并张贴在所有区域的入口更衣处。控制区的洗涤间脏，地面有水迹、霉点；地拖桶没有清洗干净；抹布没有清洗干净，清洗水池的水龙头损坏，去水管漏水应该保持洗涤间的环境清洁，不能有水迹、霉点，