PiCCO在创伤中的价值课件

PiCCO在创伤休克中的应用及护理1精选PPT急性失血性休克具有严重的危害性！我国每年发生创伤患者约350万Shock2006;28:322-331创伤所致死亡中1/3是由急性失血性休克引起急性失血性休克是临床常见的急危重症，是一种危及生命的紧急状态，也是休克最常见类型。2精选PPT休克细胞功能代谢障碍血容量不足微循环障碍黄金时间白金时间

创伤性休克早期救治的重要性3精选PPT4精选PPT休克治疗目前的主要措施1、尽早控制活动性出血

2、扩充有效循环血量、改善组织灌流及氧供（3：1）

3、阻断机体重要病理过程的发生机制

4、器官功能保护Anesthesisit2004;53：1152-67Shock,2010；33,229-241休克血容量不足微循环障碍液体复苏5精选PPT组织有效灌注，组织氧供需平衡平均血压（灌注压）MAP

*外周阻力（SVR）心输出量CO心率HR*每搏输出量SV血粘度血管长度血管半径前负荷心肌收缩力后负荷心肌舒张功能心肌本质血容量渗透压静脉收缩心律正性肌力药电解质氧供交感神经6精选PPT容量动态管理是治疗的基石液体复苏7精选PPT液体复苏概念的提出新的复苏方法限制性(低压)复苏延迟复苏低温复苏传统的复苏方法积极(正压)复苏即刻复苏正温复苏

正血压复苏的传统概念主要源于Wiggers控制性出血性休克模型（1947）。临床大多数创伤休克是非控制性出血休克,对于非控制出血休克大量快速液体复苏可增加血液丢失，导致血液稀释，引起稀释性凝血功能障碍，组织氧供降低，代谢紊乱等。8精选PPT那么液体复苏到底该怎么实施呢？TextTextTextTextText液体复苏

Who？

When？

How？充分复苏or

限制复苏？晶体液or胶体液？等渗液or

高渗液？即刻复苏or

延迟复苏？医生说…9精选PPT最佳中心静脉压(CVP)最佳心输出量(CO)最佳血压(BP)终极目的----最佳灌注！

如何达到最佳的血流动力学状态呢？难！稳定的血流动力学是保证组织灌注的前提！10精选PPT作为护士，我们需要关注…1234一般临床监测有创血流动力学监测

（PiCCO）氧代谢监测实验室监测11精选PPT中心静脉压（CVP）肺毛细血管楔压（PCWP）脉搏指示连续心排血量监测（PiCCO）有创血流动力学监测压力指标压力≠容量12精选PPT中心静脉压和每搏输出量的关联Kumaretal.,CritCareMed2004;32:691-69913精选PPT肺动脉嵌压和每搏输出量的关联Kumaretal.,CritCareMed2004;32:691-69914精选PPT什么是PiCCO技术？

经肺热稀释曲线injectiontT

动脉脉搏轮廓分析Pt非连续性连续（Beat-By-Beat）3次热稀释校准结合两个技术测得连续心排量计算更准确15精选PPTPiCCO技术连接示意图16精选PPTPiCCO的主要测量参数热稀释参数（单次测量）心输出量

CO/CI

全心舒张末期容积

GEDV

胸腔内血容积

ITBV

血管外肺水

EVLW/EVLWI

肺毛细血管通透性指数

PVPI脉搏轮廓参数（连续测量）脉搏连续心输出量

PCCO/PCCI

每搏量

SV/SI

动脉压

MAP，APsys，APdia

全身血管阻力

SVR

每搏量变异

SVV17精选PPTPiCCO技术能回答以下问题心血管状况如何？前负荷如何？扩容治疗会增加心输出量吗？后负荷如何？心脏收缩功能如何？是否会发生或已出现肺水肿?----心输出量(CO)----全心舒张末期容积(GEDV)----每搏量变异(SVV)----系统血管阻力(SVR)----压力速率增加(dPmx),全心射血分数(GEF)----血管外肺水(EVLW)18精选PPTPiCCO容量参数—前负荷（GEDV

）GEDVPTVRAEDVPBVLAEDVLVEDVRVEDVEVLWEVLWITTV注射检测PTV=肺内热容积,在一系列混合腔室中具有最大的热容积(DSt–

容积)ITTV=胸腔内总热容积,从注射点到测量的热容积之和(MTt–

容积)GEDV =全心舒张末期容积=ITTV–PTV19精选PPTr=0.72p<0.001Changesinglobalend-diastolicvolumeindex(%)Changesinstrokevolumeindex(%)Transpulmonarythermodilutionasaguidetofluidtherapyinsepticpatientswithacutecirculatoryfailure.Michardetal.SCCM2002GEDVI正常值680-800ml/m2全心舒张末期容积和每搏输出量的关联20精选PPTPiCCO容量参数—前负荷（ITBV

）PTVRAEDVLAEDVLVEDVRVEDVGEDVITBVITBV

=PBV+GEDVITBV=1.25xGEDVGEDVvs.ITBVin57intensivecarepatientsSakkaetal,IntensiveCareMed26:180-187,2000r=0.96ITBV=1.25*GEDV–28.4[ml]ITBVTD(ml)GEDVTD(ml)ITBV正常值850-1000ml/m221精选PPT

PiCCOvs.PACANDCVP胸腔内血容积（ITBV）全心舒张末期容积（GEDV）>CVPPAWP敏感性和特异性ITBV和GEDV的显著优点：不受血管充盈度、心肌收缩力、心血管顺应性、机械通气、测定技术误差等因素影响而产生错误。更能准确地反映前负荷情况22精选PPTCVP/PAWP不能预测扩容反应

Lichtwarck-Aschoffetal,IntensiveCareMed1992;18:142-14723精选PPT血管外肺水（EVLW）EVLWEVLWRAEDVRVEDVLAEDVLVEDVPTVEVLW胸腔内血容积（ITBV）胸腔内总热容积（ITTV）RAEDVRVEDVLAEDVLVEDVPBV=PiCCO的特有参数,是对肺水监测的重要指标。床旁定量监测肺部状态和肺通透性损伤的唯一参数。EVLW指肺组织内液体的容量,包括细胞内液、间质液以及肺泡内液（不受胸腔积液的影响）能提示何时补充容量不再有利！24精选PPT不容忽视---血管外肺水（EVLW）当EVLW增加>100%时,胸片才会发生改变。

BongardFS,Surgery1984胸片对EVLW的改变并不敏感。

HelperinBD,Chest1984热稀释法测量得到的血管外肺水（EVLW）已经被双指示剂法和重量法的测量结果验证。

SakkaSetal.,IntensiveCareMed2000监测ELWI能够发现肺水10-15%的增加。血管外肺水（EVLW）显示与ARDS的严重程度、机械通气天数、住ICU时间及死亡率明确相关，在评估肺水肿方面优于胸部X线。

GödjeOetal.,Chest118,2000

25精选PPTPiCCO容量参数小结ITTV=CO*MTtTDaPTV=CO*DStTDaITBV

=1.25*GEDVEVLW=ITTV-ITBVGEDV

=ITTV-PTVRAEDVRVEDVLAEDVLVEDVRAEDVRVEDVLAEDVLVEDVPBVRAEDVRVEDVLAEDVLVEDVPTVPTVEVLWEVLWGEDVI正常值680-800ml/m2ITBV正常值850-1000ml/m2EVLW正常值3-7ml/kg26精选PPT不容忽视---肺通透性指数（PVPI）肺血管通透性指数（PVPI）是血管外肺水（EVLW）与肺血容积（PBV）之比，反映了肺水肿的类型。PulmonarvBlood

VolumePVPI=PBVEVLW正常升高升高PVPI=PBVEVLW升高升高正常PVPI=PBVEVLW正常正常正常PBVEVLWPBVEVLWPBVEVLW正常ExtraVascularLungWater静水压肺水肿（急性左心衰）通透性肺水肿

（ARDS）27精选PPT不容忽视---每搏量变异(SVV)对于没有心律失常的受控机械通气病人SVV反映了心脏对因机械通气导致的心脏前负荷周期性变化的敏感性。SVV可以用于预测扩容治疗是否会使每搏量增加。SVmax–SVminSVV（30秒）=SVmean28精选PPT不容忽视---全心射血分数(GEF)全心射血分数（GEF）（经肺热稀释导管）GEF=GEDV4xSVRVEF=RVEDVSVLVEF=LVEDVSV右心室射血分数（RVEF）（肺动脉热稀释导管）左心室射血分数（LVEF）（心脏超声）12&3右心左心肺PBVEVLWEVLWRAEDVRVEDVLVEDV每搏量（SV）LAEDV与每搏量和舒张末期容积相关29精选PPTPiCCO容量参数胸腔内血容积（ITBV）全心舒张末期容积（GEDV）前负荷水平容量状态血管外肺水（EVLW）肺通透性指数（PVPI）评估肺水判断类型定量定性脉压变异（PPV）每搏量变异(SVV)前负荷储备容量反应性通过CO评估对液体的快速反应性综合决定扩容？继续扩容？停止扩容？30精选PPT换能器调零:

调零方法:PiCCO监测护理置管完成后股动脉换能器和中心静脉换能器分别调零;减少因体位、输液、抽血等因素的干扰；一般每隔8h调零换能器平患者腋中线第4肋,与大气相通；按监护仪调零键,直至数值为零；再转三通开关使换能器与各导管相通,调零完成31精选PPTPiCCO监测护理PiCCO定标：定标前中心静脉停止输液30s以上,经中心静脉内快速注射<8℃盐水10～15ml；避免反复频繁测定,增加心脏负荷;测量过程勿触摸中心静脉的温度传感器和导管,避免手温影响测量准确性;避免从中心静脉注入血管活性药。32精选PPT保持动脉导管通畅：PiCCO监测护理动脉导管接生理盐水以3ml/h持续滴入,以防血液凝固堵管。当压力曲线异常时,应分析原因。如导管内有凝血而发生部分堵塞而导致波形异常时,应及时抽出血块加以疏通。33精选PPT穿刺肢体的护理：PiCCO监测护理患者取平卧位,卧床休息,术侧肢体保持伸直、制动,必要时予约束带约束或药物镇静;定时给予按摩,促进血液循环;妥善固定导管,防