老外科围手术期相关感染刘朝阳

预防用药目的主要是预防手术部位感染。包括：浅表切口感染、深部切口感染和手术所涉及的器官/腔隙感染。不包括：与手术无直接关系的、术后可能发生的其他部位感染。当前第1页\共有63页\编于星期五\11点抗菌药物的预防性应用并不能代替无菌原则：严格的消毒灭菌技术精细的无菌操作其它预防措施：术中保温血糖控制……当前第2页\共有63页\编于星期五\11点预防用药决定因素手术切口类别手术创伤程度可能的污染细菌种类手术持续时间感染发生机会和后果严重程度抗菌药物预防效果的循证医学证据对细菌耐药性的影响和经济学评估......当前第3页\共有63页\编于星期五\11点手术切口类别当前第4页\共有63页\编于星期五\11点围手术期预防感染抗生素使用原则《抗菌药物临床应用指导原则（2015年版）》国卫办医发，钟南山围手术期抗菌药物的预防性应用侵入性诊疗操作患者的抗菌药物的预防应用当前第5页\共有63页\编于星期五\11点预防性应用抗生素的基本原则清洁手术

原则上不需用抗生素

切口分类是决定是否需要进行抗生素预防的重要依据①手术范围大、时间长、失血量大、污染机会多者②手术涉及重要脏器（头颅、心脏、眼）③异物植入手术（人工瓣膜、人工关节、疝补片）④高龄或免疫缺陷等高危人群预防性应用抗生素清洁-污染手术污染手术当前第6页\共有63页\编于星期五\11点抗菌药物品种选择应尽量选择单一抗菌药物预防用药，避免不必要的联合使用。不应随意选用广谱抗菌药物作为围手术期预防用药。鉴于国内大肠埃希菌对氟喹诺酮类药物耐药率高，应严格控制氟喹诺酮类药物作为外科围手术期预防用药。当前第7页\共有63页\编于星期五\11点预防用药应针对手术路径中可能存在的污染菌，头孢菌素列为首选：心血管、头颈、胸腹壁、四肢软组织手术和骨科手术等经皮肤的手术，通常选择针对金黄色葡萄球菌的抗菌药物，首先一代头孢菌素。结肠、直肠和盆腔手术，应选用针对肠道革兰阴性菌和脆弱拟杆菌等厌氧菌的抗菌药物，可以用一代头孢，但考虑到深部器官或腔隙感染常由G-杆菌引起，临床上多用二代头孢，少数复杂、大型手术也用三代头孢。当前第8页\共有63页\编于星期五\11点头孢菌素过敏者，针对革兰阳性菌可用万古霉素、去甲万古霉素、克林霉素；针对革兰阴性杆菌可用氨曲南、磷霉素或氨基糖苷类。对某些手术部位感染会引起严重后果者，如心脏人工瓣膜置换术、人工关节置换术等，若术前发现有耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）定植的可能或者该机构MRSA发生率高，可选用万古霉素、去甲万古霉素预防感染，但应严格控制用药持续时间。当前第9页\共有63页\编于星期五\11点给药方法术前0.5-1小时麻醉开始时手术时间超过3小时失血量大(>1500ml)＞超过药物半衰期的2倍不超过24小时抗菌药物能有效覆盖整个手术过程当前第10页\共有63页\编于星期五\11点老年围手术感染的相关问题当前第11页\共有63页\编于星期五\11点一、经验性应用抗生素

经验性应用抗生素≠个人习惯≠滥用抗生素当前第12页\共有63页\编于星期五\11点抗生素发热≠炎症≠感染当前第13页\共有63页\编于星期五\11点术后发热原因分析切口部位感染肺部感染尿路感染导管相关感染手术副损伤伪膜性肠炎……当前第14页\共有63页\编于星期五\11点无菌组织/体液/血液中

发现致病微生物

+

临床表现

感染诊断的金标准当前第15页\共有63页\编于星期五\11点感染诊断的难点－－是感染性疾病吗？－－感染部位？－－感染的病原体？

老年外科感染隐匿性强，症状不典型，获取可靠标本难，往往难以确定感染部位及病原体。当前第16页\共有63页\编于星期五\11点应初步判定是否为感染分析感染的部位（根据患者临床表现及相关检查）估计感染的病原体（细菌、真菌、病毒？）判断是免疫功能正常、还是免疫功能低下者根据患者的年龄、是否有基础病,药物过敏史根据本地区和本医院的致病菌流行及耐药情况应在使用抗菌药物之前送各种体液及分泌物进行细菌培养确定最佳治疗方案：剂量、间隔、疗程、投药方式经验性抗菌药物治疗的原则当前第17页\共有63页\编于星期五\11点与病原体有关的感染分类社区获得性感染

--传染性疾病医院获得性感染

--耐药性细菌、多重耐药菌免疫功能低下患者感染

--机会性感染当前第18页\共有63页\编于星期五\11点不同部位感染的病原菌当前第19页\共有63页\编于星期五\11点肺部感染时间和病原体构成48h≤HAP早期<5天肺炎链球菌流感嗜血杆菌HAP中期≥5天HAP晚期MSSAorMRSA肠杆菌属肺炎克雷伯菌,大肠杆菌绿脓杆菌不动杆菌属嗜麦芽窄食假单胞菌35101520CAP<48h主要致病菌多为非多重耐药菌，预后好肺炎支原体G＋菌为主,G－菌比例较早发性HAP低20多为多重耐药菌株嗜肺军团菌当前第20页\共有63页\编于星期五\11点外科病人围手术期导管多，如气管插管、深静脉置管、伤口引流管、胃管、尿管等，是围手术期感染的重要原因二、导管相关感染当前第21页\共有63页\编于星期五\11点呼吸机相关性肺炎气管插管或气管切开机械通气48小时后撤机拔管48小时内新的肺实质感染

医院获得性肺炎(Hospital-acquiredpneumonia，HAP)中最重要的类型之一当前第22页\共有63页\编于星期五\11点病原学早发性VAP(机械通气≤4天)：多为敏感菌，如肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、MSSA和敏感的肠道革兰阴性杆菌(如大肠杆菌、肺炎克雷伯杆菌、变形杆菌和粘质沙雷杆菌)晚发性VAP(机械通气≥5天)：很可能是MDR细菌所致，包括铜绿假单胞菌、产ESBL的肺炎克雷伯杆菌和鲍曼不动杆菌、耐药肠道细菌属、嗜麦芽窄食单胞菌，以及MRSA、MRSE等嗜肺军团菌和真菌当前第23页\共有63页\编于星期五\11点危险因素当前第24页\共有63页\编于星期五\11点诊断方法金标准：组织病理学有炎症反应肺活组织培养微生物阳性临床诊断标准(常用）临床肺部感染评分(CPIS)当前第25页\共有63页\编于星期五\11点临床诊断标准必要条件：胸片出现新的浸润影同时满足下列两项或两项以上：发热白细胞升高或降低脓性痰敏感性为69%，特异性为75%当前第26页\共有63页\编于星期五\11点简化的临床肺部感染评分参数

数值012＋1体温，℃≥36.5且≤38.4≥38.5且≤38.9≥39.0或≤36.0血白细胞，mm-3

≥4000且≤11000<4000或>11000气道分泌物少量中等大量脓性PaO2/FiO2，mmHg>240或存在ARDS≤240且无ARDS胸片无浸润影弥漫性(或斑片状)浸润局灶性浸润注：总分为10分，CPIS≥5分提示存在VAP(机械通气情况下)与金标准相比其敏感性为77%，特异性为42%

当前第27页\共有63页\编于星期五\11点初始治疗：不伴有MDR高危因素可能存在的病原体：肺炎链球菌流感嗜血杆菌甲氧西林敏感的金黄色葡萄球菌抗生素敏感的肠道G－杆菌大肠埃希氏菌肺炎克雷伯菌肠杆菌属变形杆菌粘质沙雷菌推荐抗生素头孢曲松或左氧氟沙星，莫西沙星或环丙沙星或氨苄西林/舒巴坦或厄他培南AmJRespirCritCareMed,2005,171:388–416当前第28页\共有63页\编于星期五\11点初始治疗：伴有MDR高危因素可能存在的病原体：

MDR病原体铜绿假单胞菌肺炎克雷伯菌(ESBL+)不动杆菌属MRSA

嗜肺军团菌﹡

抗生素联合治疗抗假单胞菌头孢菌素或抗假单胞菌碳青霉烯类或

ß-内酰胺/ß-内酰胺酶抑制剂＋抗假单胞菌氟喹诺酮类或氨基糖甙类＋利奈唑胺或万古霉素或替考拉宁当前第29页\共有63页\编于星期五\11点Day1

留取微生物标本开始经验性应用抗菌药物(覆盖所有可能的病原体)Day1~3临床评估(简化CPIS)临床症状改善Day3

微生物检查结果微生物培养阴性简化CPIS＜5

停用抗生素微生物培养阳性（非MDR)

降阶梯治疗广谱－－窄谱联合－－单用疗程7~8天微生物培养阳性（MDR)

必要时调整抗菌药物尽可能降阶梯治疗疗程10~15天注意单位隔离VAP的抗菌药物治疗方案当前第30页\共有63页\编于星期五\11点哪些VAP患者不适合8天疗程？免疫缺陷患者起始抗菌药物治疗无效者多药耐药菌感染者复发风险高患者当前第31页\共有63页\编于星期五\11点导管相关血流感染

导管相关血流感染（CatheterRelatedBloodStreamInfection,简称CRBSI）是指带有血管内导管或者拔除血管内导管48小时内的患者出现菌血症或真菌血症，并伴有发热（>38℃）、寒颤或低血压等感染表现，除血管导管外没有其他明确的感染源。实验室微生物学检查显示：外周静脉血培养细菌或真菌阳性；或者从导管端和外周血培养出相同种类、相同药敏结果的致病菌。

当前第32页\共有63页\编于星期五\11点致病菌凝固酶阴性葡萄球菌如：表皮葡萄球菌革兰阴性菌如：大肠埃希菌、假单胞菌属

真菌如：白色念珠菌凝固酶阴性葡萄球菌更易粘附于塑料制品表面，形成导管表面的优势菌从而引发感染。当前第33页\共有63页\编于星期五\11点CRBSI的临床表现1、插管部位炎症：红肿硬结或有脓液渗出2、临床感染症状：发热>38℃，寒战，低血压≤90mmHg，少尿<20ml/h。3、导管相关并发症：感染性心内膜炎，感染性血栓静脉炎，骨髓炎，其他迁徙性病社。当前第34页\共有63页\编于星期五\11点导管相关性感染诊断

（1）有1次半定量导管培养阳性(每导管节段≥15CFU)或定量导管培养阳性(每导管节段≥1000CFU)，同时外周静脉血也培养阳性并与导管节段为同一微生物；（2）从导管和外周静脉同时抽血做定量血培养，两者菌落计数比（导管血：外周血）≥5：1；（3）从中心静脉导管和外周静脉同时抽血做定性血培养,中心静脉导管血培养阳性出现时间比外周血培养阳性至少早2h;（4）外周血和导管出口部位脓液培养均阳性，并为同一株微生物。

确诊（具备1项）证明外周血细菌来源于导管或置管部位当前第35页\共有63页\编于星期五\11点（1）具有严重感染的临床表现，并导管头或导管节段的定量或半定量培养阳性，但血培养阴性，除了导管无其他感染来源可寻，并在拔除导管48h内未用新的抗生素治疗，症状好转；（2）菌血症或真菌血症患者，有发热、寒颤和/或低血压等临床表现且至少两个血培养阳性（其中一个来源于外周血）其结果为同一株皮肤共生菌（例如类白喉菌、芽孢杆菌、丙酸菌、凝固酶阴性的葡萄球菌、微小球菌和念珠菌等），但导管节段培养阴性,且没有其他可引起血行感染的来源可寻。临床诊断（具备任1项）有提示导管极有可能为感染的来源当前第36页\共有63页\编于星期五\11点（1）具有导管相关的严重感染表现，在拔除导管和适当抗生素治疗后症状消退；（2）菌血症或真菌血症患者，有发热、寒颤和/或低血压等临床表现且至少有一个血培养阳性（导管血或外周血均可），其结果为皮肤共生菌（例如:类白喉菌、芽孢杆菌、丙酸菌、凝固酶阴性的葡萄球菌、微小球菌和念珠菌等），但导管节段培养阴性，且没有其他可引起血行感染的来源可寻。拟诊（具备任一项）不能除外导管为感染的来源当前第37页\共有63页\编于星期五\11点导管感染的处理导管的种类感染的程度和性质导管对于患者的意义再次置管可能性及并发症更换导管和装置可能产生的额外费用拔除导管需要考虑的临床相关因素当前第38页\共有63页\编于星期五\11点1、怀疑中心静脉导管导致的发热，同时合并严重疾病状态（低血压、低灌注状态和脏器功能不全等），或穿刺部位的脓肿时应当立即拔除导管。2、金黄色葡萄球菌，真菌，铜绿假单胞菌及分枝杆菌引起的CRBSI，应当拔除导管。3、革兰阴性杆菌，金黄色葡萄球菌，肠球菌，真菌及分枝杆菌引起的短期导管CRBSI，应当拔除导管。4、伴有以下情况的CRBSI患者均应拔除长期导管：严重感染，化脓性血栓静脉炎，感染性心内膜炎，致病菌原体经敏感抗微生素治疗72小时以上仍有血流感染。拔除导管的条件当前第39页\共有63页\编于星期五\11点仅有发热的患者（如血流动力学稳定，无持续血行感染的证据、无导管局部或迁徙感染灶时）可不常规拔除导管，但应及时判断导管与感染表现的相关性，同时送检导管内与周围血两份标本进行培养。不拔除导管的情况

当前第40页\共有63页\编于星期五\11点抗生素治疗

1.经验性抗生素治疗

临床诊断导管相关感染的患者，应根据患者疾病严重程度和病原微生物的流行病学，选用可能覆盖病原微生物的抗生素药物。当前第41页\共有63页\编于星期五\11点（1）抗菌素治疗反应好，无免疫低下或心脏瓣膜病或血管内假体可进行短疗程治疗，一般2周内。（2）金黄色葡萄球菌引起的导管相关感染，抗生素药物治疗至少2周（3）一旦诊断为念珠菌导管相关感染，应立即进行抗真菌治疗，疗程至临床症状消失和血培养最后一次阳性后两周。（4）凝固酶阴性葡萄球菌致病力相对偏低，建议拔管后抗菌素治疗5-7天。（5）肠球菌CRBSI，一般拔管后敏感抗菌素治疗7-14天。（6）多重耐药的G-杆菌CRBSI，最初2种不同抗G-杆菌的抗菌素联合用药，降阶梯治疗至一种，疗程7-14天。（7）CRBSI并发感染性心内膜炎（4-6周），骨髓炎（6-8周），感染性血栓静脉炎一般4-6周。2.目标抗生素应用及疗程当前第42页\共有63页\编于星期五\11点多重耐药菌感染老年外科患者围手术期免疫力低下，院内多重耐药菌感染常见当前第43页\共有63页\编于星期五\11点患者药物细菌敏感性药物PK/PD患者基础状态及高危因素抗菌治疗时，患者是否存在MDR致病菌感染风险及病情严重程度是选用抗菌药物的两大关键由于抗菌药物选择性压力、药物不合理应用等原因导致我国耐药菌的检出率逐渐上升，耐药形式严峻多重耐药时代，明确MDR菌感染高危因素有助于临床医生选择合理的抗菌治疗药物当前第44页\共有63页\编于星期五\11点MDR感染风险是决定抗菌治疗方案的关键过去的90天进行过抗菌治疗医院内感染且住院5天或以上病人所在社区或医院的某些病原体对抗生素耐药率高

在医院进行过侵袭性操作免疫抑制性疾病或者接受过免疫抑制治疗MDR感染的高危因素当前第45页\共有63页\编于星期五\11点MDR致病菌感染危害严重一项回顾性队列研究，评估MDR铜绿假单胞菌感染对菌血症患者临床预后的影响患者百分比(%)MDR致病菌感染显著增加患者未充分治疗比例及死亡率P<0.001P=0.003P<0.001当前第46页\共有63页\编于星期五\11点细菌共同点不同点产ESBL肠杆菌感染长期住院(>14天)入住ICU既往接受抗菌治疗插管(如尿路插管、中心静脉插管、经鼻胃管)机械通气尤其与既往接受头孢菌素或青霉素治疗相关MDR鲍曼不动杆菌感染鲍曼不动杆菌定植MDR铜绿假单胞菌感染住院时间更长，多>20天化疗、皮质激素治疗、外科引流、全身营养、粒细胞缺乏(粒细胞计数<500/mm3)

多重耐药G-菌感染高危因素当前第47页\共有63页\编于星期五\11点碳青霉烯类是产ESBL菌感染的治疗首选产ESBL肠杆菌感染抗菌药物的选择感染类型感染起源首选药物可选药物菌血症、肺炎、腹腔感染、复杂尿路感染社区获得性感染1或2类碳青霉烯阿米卡星菌血症、肺炎、腹腔感染、复杂尿路感染院内感染2或3类碳青霉烯阿米卡星非复杂性尿路感染社区获得性感染磷霉素呋喃妥因、阿莫西林/克拉维酸非复杂性尿路感染院内感染磷霉素呋喃妥因、阿莫西林/克拉维酸当前第48页\共有63页\编于星期五\11点碳青霉烯类有效治疗产ESBL菌感染碳青霉烯类治疗产ESBL肠杆菌感染的临床有效率达80-100%临床有效率PitoutJDD.Drugs2010;70(3):313-333当前第49页\共有63页\编于星期五\11点铜绿假单胞菌可选抗生素抗假单胞菌青霉素类哌拉西林/他唑巴坦、哌拉西林、替卡西林/克拉维酸抗假单胞菌头孢菌素类头孢哌酮/舒巴坦、头孢他啶、头孢吡肟、头孢哌酮、氨曲南碳青霉烯类帕尼培南、美罗培南、亚胺培南、比阿培南氨基糖苷类阿米卡星、妥布霉素、异帕米星、庆大霉素氟喹诺酮类环丙沙星、左氧氟沙星

-其他抗生素：多粘菌素B\E、磷霉素一般根据药敏表型当前第50页\共有63页\编于星期五\11点治疗鲍曼不动杆菌感染的抗菌药物

药物名称优点缺点碳青霉烯类碳青霉烯类药物对鲍曼不动杆菌的体外抗菌活性、实验室数据及临床用药经验显示，碳青霉烯类药物可用于MDR鲍曼不动杆菌感染的治疗，杀菌活性强鲍曼不动杆菌存在对碳青霉烯类耐药的菌株舒巴坦及含舒巴坦的合剂舒巴坦为β-内酰胺酶抑制剂，对鲍曼不动杆菌具有很好的体外敏感性，耐药菌株少含舒巴坦的合剂(如氨苄西林/舒巴坦、头孢哌酮/舒巴坦)可用于鲍曼不动杆菌感染的治疗舒巴坦合剂的抗菌活性主要来自舒巴坦，氨苄西林或头孢哌酮并不能增强舒巴坦的抗菌活性对鲍曼不动杆菌杀菌活性不如碳青霉烯类强1.Garnacho-MonteroJetal.CurrOpinInfectDis.2010;23:332–339当前第51页\共有63页\编于星期五\11点百分比(%)联合治疗能显著提高MDR革兰阴性菌VAP患者充分抗菌治疗的比例及28天细菌清除率HeylandDKetal.CritCareMed2008;36:737–744对一项随机、对照研究的MDR(包括假单胞菌属、不动杆菌属以及其他MDR革兰阴性菌)致病菌感染VAP患者亚群分析P=0.014P<0.001当前第52页\共有63页\编于星期五\11点联合治疗方案铜绿假单胞菌抗假单胞菌碳青霉烯+氨基糖苷类抗假单胞菌碳青霉烯+磷霉素鲍曼不动杆菌抗不动杆菌碳青霉烯+舒巴坦抗不动杆菌碳青霉烯+多粘菌素当前第53页\共有63页\编于星期五\11点重症感染老年外科患者术后，尤其是急诊、全身麻醉、大手术、脏器功能代偿能力差、免疫功能低下，感染发展快，易导致病情恶化当前第54页\共有63页\编于星期五\11点重症感染概念损伤SIRSsepsisseveresepsissepticshockMODS/MOFinfection器官功能障碍参数：

低氧血症（PaO2/FiO2<300）

急性少尿（尿量<0.5ml/kg/h至少2小时）

肌酐增加≥0.5mg/dl

凝血异常（INR>1.5或APTT>60秒）

腹胀（无肠鸣音）

血小板减少症（血小板计数<100×109/L）

高胆红质血症（总胆红质>4mg/L,或70mmol/L）当前第55页\共有63页\编于星期五\11点Mortalityofdiseasestate当前第56页\共有63页\编于星期五\11点 －感染灶的充分引流 －早期经验性治疗 －正确的目标性治疗重症感染的治疗策略当前第57页\共有63页\编于星期五\11点经验性抗生素治疗三要素抗菌药物

患者

病原体

发病场所基础状况人群构成特定危险因素病原体种类病原体耐药对病原体耐药性、敏感性靶部位对病原体的浓度合适的给药时间和方法患者是否能够耐受合理针对性广覆盖尽可能考虑耐药尽可能用安全、强效杀菌剂

重症感染抗生素治疗策略当前第58页\共有63页\编于星期五\11点大肠杆菌肺炎克雷伯杆菌肠杆菌属铜绿假单胞菌鲍曼不动杆菌葡萄球菌厌氧菌