急性重症胆管炎疑难病例讨论-课件

疑难病例讨论

—急性重症胆管炎一

病史汇报二

护理问题

护理措施三四

护理讨论CONTANTS重症医学科

疾病史病史汇报

既往史

体格检查

辅助检查

诊断治疗经过

治疗重症医学科一、病史汇报

（一）疾病史

患者蒋刚华，男，79岁，因腹部疼痛1+天，加重伴意识障碍8+小时入院。患者家属诉患者入院前一天受凉后出现腹痛，为上腹持续性绞痛，程度中等，无他处放射，不伴畏寒、寒战、发热，厌油腻，皮肤巩膜黄染，无恶心、呕吐，头晕，乏力等症状。8+小时前患者上述症状加重，并伴有发热，最高体温达38.5℃，于当地医院行“抗炎”等保守治疗，未见明显好转，并有意识不清，为求进一步治疗于2018年2月6日17:23入我院肝胆外一科治疗。重症医学科（二）既往史

患者5+年前于我院因“肝胆结石”行“开腹胆道探查手术”，手术顺利，术后恢复可。患者家属否认患者肝炎、结合、疟疾病史，否认高血压、心脏病史、糖尿病、脑血管疾病、精神疾病史，否认外伤、输血史，预防接种史不详。（三）体格检查T:37.2℃，P:82次/分，R:20次/分，BP:113/58mmHg神志意识障碍，精神差，被动体位，查体不合作，无贫血貌，全身皮肤粘膜无黄染、皮疹及出血点，全身浅表淋巴结未及肿大。专科查体：腹平坦，右上腹可见一长约15cm的手术疤痕，未见腹壁静脉曲张，未见胃肠型及蠕动波，腹壁韧，全腹压痛，伴有肌紧张及反跳痛，肝肋下未及，移动性浊音阴性、听诊肠鸣音减弱。重症医学科（四）辅助检查

腹部CT提示：1.肝内外胆管明显扩张，主胰管轻度扩张，肝总管胰腺上段及胰腺段结石

2.腹腔、盆腔少量积液胸片提示：1.左下腹炎症，左侧胸腔少量积液腹部超声提示：1.肝内胆管扩张2.胆总管扩张

3.胆总管内胆泥团（四）辅助检查

肝功：AST469u/l,ALT96u/l，白蛋白27.8g/L肾功：尿素18.59mmol/L,肌酐270.1umol/L，尿酸480.7umol/L心肌损伤：CK-MB54.71，心肌肌钙蛋白I2.014，BNP563.66术前凝血：凝血酶时间15.00s，血浆凝血酶原时间

19.700s，血浆凝血酶原国际标准化比率1.6700血培养报告：酵母菌生长（四）辅助检查

单位：umol/L（四）辅助检查

（五）诊断1.急性重症胆管炎2.脓毒性休克3.肺部感染4.MODS：肝、肾、心、凝血功能障碍5.电解质紊乱6.意识障碍原因待查7.低蛋白血症重症医学科（六）治疗经过患者入院后在肝胆外一科给予抗感染、补液，纠正休克，维持水电解质平衡，利尿，加强呼吸支持等治疗。患者于2018年2月8日9:43出现神志昏迷，呼之不应，氧饱和度下降，随即转入我科，给予气管插管后呼吸机支持呼吸，并给予重症监护，平喘、抗感染、循环支持、中心静脉置管等对症治疗。患者于2018年*月*日在B超定位下行左肝叶肝内Ⅲ级胆管，引出金黄色胆汁。患者于2018年3月6日拔出气管导管，给予鼻塞吸氧。当天在B超定位下行右侧胸腔穿刺，引出黄色胸水。重症医学科（七）治疗1、抗感染治疗（舒普深q12h）2、减轻炎症反应（乌司他丁qd）3、循环支持（去甲肾上腺素泵入）4、镇静止痛治疗（力月西、芬太尼持续泵入）5、抑酸治疗（泮托拉唑bid）6、营养支持（白蛋白bid）7、其他：输血、保肝、稀释痰液、湿化气道、特级护理，重症监测等。重症医学科二、护理问题1、疼痛与结石嵌顿致胆道梗阻、感染及引流管植入有关2、体温过高与胆管结石梗阻导致急性胆管炎有关3、清理呼吸道低效与患者呼吸肌肌力减弱，排痰功能差有关4、电解质紊乱与严重感染致内环境紊乱有关5、营养失调：低于机体需要量与疾病消耗、摄入不足有关6、组织灌注不足与感染性休克有关重症医学科护理问题7、有皮肤完整性受损的危险与胆汁酸盐淤积于皮下，刺激感觉神经末梢导致皮肤瘙痒有关8、焦虑与担心疾病预后不良有关9、舒适度改变与被迫卧床、被动体位有关10、潜在并发症：出血、胆瘘、引流管脱出重症医学科三、护理措施帮助患者取舒适体位，嘱卧床休息，做好基础护理保持口腔清洁，预防感染进一步加重，做好生活护理遵医嘱给予镇痛药缓解疼痛给予气道湿化，协助排痰、保持呼吸道通畅保持各种引流管通畅固定、有效引流，防止堵塞和脱落密切观察病情变化，