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文档简介

怎样书写X线诊断报告放射科的一份ⅹ线检查报告,不仅是对病人诊断治疗的重要参考,同时也是一份书面资料的永久记录,不但是对医疗教学、科研做依据,而且是对健康捡查、劳动力鉴定、法律鉴定提供的书面资料。Ⅹ线检查报告,以求清晰、醒目、简易明了而又层次分明,重点突出,而且不致有所遗漏,为此在书写报告时应注意以下几点全面性1)对照片必须进行全面的细微地观察,毫无遗漏的发现全部病相。2)对发现的病象,全面考虑、分析不要强调X线所见,也不要强调病史、体征,而是进行全面的综合分析,逻辑的理,总结出诊断的结论。3)遇有疑难病例、放射科医生应与临床医生共同研究,如果X线所见和临床发生矛盾即不要轻易放弃己见,追随临床,也不要武断地坚持己见,进行牵强附会的解释二整体性:Ⅹ线检査要在设备条件允许的情况下,尽量完整,需要补充的照片尽量加以补充。某些资料不能满足诊断时,应该亲自检查病人,了解病情,阅读病历,或者与经治医生交换意见,以求客观资料完整可靠,而避免被引入歧途。在探讨问题时;也必须具备整体观念,切忌偏面观察问题,某些病象可以联系一起,用个病解释,如果确定两个存在疾病,应尽量推敲其主次,那是原发,那是继发,或毫无关系。三客观性描述征象,分析讨论问题,尽量做到客观,要求客观说明问题,绝不能做主观臆测,对某些证据不足征象,应搜集证据,补充检查,不做摸棱两可,似是而非的推想或判断对临床提供的资料既不能不信,也不能全信,有怀疑亲自调查研究,弄清真相不然会束缚思路,导致错误四科学性:要以严肃的科学态度,书写一份报告,分析问题,提示结论,要实事求是,有理有据,采用诊断学术语描述,绝不能掺杂任何主观臆断成分五条理性:报告的描述必须简明扼要,重点突出绝对不要累赘、烦琐,要注意条理清楚,层次分明,一目然,巨细不漏,

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