第十九章颅脑损伤(二)

硬脑膜外血肿形成机制

硬脑膜外血肿是由于颅骨骨质改变导致脑膜动脉、静脉窦出血以及骨折的板障出血所致，引起颅内压增高与脑疝所需的出血量，可因出血速度、代偿机能、原发性脑损伤的轻重等而异。一般成人幕上20ml幕下10ml，出血来源以脑膜中动脉最为常见，血肿最常发生部位为颞区。当前第1页\共有45页\编于星期五\23点临床表现与诊断

1．外伤史2．意识障碍3．瞳孔改变4．锥体束征5.生命体征6.辅助检查当前第2页\共有45页\编于星期五\23点当前第3页\共有45页\编于星期五\23点硬脑膜下血肿（一）急性硬脑膜下血肿急性硬脑膜下血肿根据其是否伴有脑挫裂伤而分为复合性血肿和单纯性血肿。复合性血肿的出血来源可为脑挫裂伤所致的皮层动脉或糟脉破裂，也可由简内血肿穿破皮层流到硬脑膜下腔。此类血肿大多由对冲性脑挫型伤所致，好发于额极、颞极及其底面。单纯性血肿较少见，为桥静脉损伤所致，此类血肿可不伴有脑挫裂伤，血肿较广泛地覆盖于大脑半球表面。当前第4页\共有45页\编于星期五\23点急性硬膜下血肿临床表现与诊断1.病情一般较重，无明显中间清醒期或意识好转期表现。2.瞳孔变化锥体束征生命体征改变与硬膜外血肿相通3.单从临床表现很难区分。4.头颅CT.当前第5页\共有45页\编于星期五\23点当前第6页\共有45页\编于星期五\23点当前第7页\共有45页\编于星期五\23点（二）慢性硬脑膜下血肿好发于50岁以上老人有轻微外伤史或没有明确的外伤史。出血原因与发病机制尚不清楚。当前第8页\共有45页\编于星期五\23点慢性硬膜下血肿的临床表现与诊断1．慢性颅内压增高症状态如头痛、恶心、呕吐和视乳头水肿等。2．血肿压迫所致的局灶症状和体征如轻偏瘫、失语和局限性癫痫等。3．脑萎缩、脑供血不全症状如智力障碍、精神失常和记忆力减退等。4.头颅CT当前第9页\共有45页\编于星期五\23点当前第10页\共有45页\编于星期五\23点当前第11页\共有45页\编于星期五\23点脑内血肿

有两种类型：

①浅部血肿的出血均来自脑挫裂伤灶，血肿位于伤灶附近或伤灶裂口中，部位多数与脑挫裂伤的好发部位一致，少数与凹陷骨折的部位相应；②深部血肿多见于老年人，血肿位于白质深部，脑的表面可无明显挫伤。

临床表现：与急性硬膜下血肿相似当前第12页\共有45页\编于星期五\23点当前第13页\共有45页\编于星期五\23点当前第14页\共有45页\编于星期五\23点脑室内出血与血肿外伤性脑室内出血多见于脑室邻近的脑内血肿破入脑室，或外伤时脑室瞬间扩张所形成的负压，使室管膜下静脉破裂出血。病情常较复杂严重，除了有原发性脑损伤、脑水肿及颅内其他血肿的临床表现外，脑室内血肿可堵塞脑脊液循环通路发生脑积水，引起急性颅内压增高，使意识障碍更加严惩脑室外受血液刺激可引起高热等反应，一般缺乏局灶症状或体征。当前第15页\共有45页\编于星期五\23点当前第16页\共有45页\编于星期五\23点迟发性外伤性颅内血肿迟发性外伤性颅内血肿指伤后首次CT检查时无血肿，而在以后的CT检查中发现了血肿，或在原无血肿的部位发现了新的血肿，此种现象可见于各种外伤性颅内血肿。常见于伤后24小时内，而6小时内的发生率较高，24小时后较少。当前第17页\共有45页\编于星期五\23点当前第18页\共有45页\编于星期五\23点当前第19页\共有45页\编于星期五\23点开放性脑损伤与闭合性脑损伤比较，除了损伤原因不同，有创口、可存在失血性休克、易招致颅内感染，须清创、修复硬脑膜使之成为闭合性脑损伤以外，其脑损伤的临床表现、诊断与处理原则与闭合性脑损伤无大区别。当前第20页\共有45页\编于星期五\23点

（一）非火器所致开放性脑损伤

由利器所致开放性脑损伤，脑挫裂伤或血肿主要由接触力所致，其脑挫裂伤和血肿常局限于着力点部位；由钝器伤所致者，除着力点的开放性脑损伤外，尚可有因惯性力所致的对冲性脑挫裂伤和血肿存在。当前第21页\共有45页\编于星期五\23点当前第22页\共有45页\编于星期五\23点

（二）火器所致开放性脑损伤

除具有非火器所致开放性脑损伤的特点外，尚有弹片或弹头所形成的伤道（图19-6）特点。X线及CT对诊断有很大帮助。当前第23页\共有45页\编于星期五\23点五、脑损伤的处理

当前第24页\共有45页\编于星期五\23点（一）病情观察意识其它生命体征神经体征瞳孔病情观察当前第25页\共有45页\编于星期五\23点

Glasgow昏迷评分法

从睁眼、语言和运动三个方面分别订出具体评分标准，以三者的积分表示意识障碍程度，以资比较。最高为15分，表示意识清楚；8分以下为昏迷，最低为3分（表19-1）。当前第26页\共有45页\编于星期五\23点（二）特殊监测1．CT检查2．颅内压监测3．脑诱发电位当前第27页\共有45页\编于星期五\23点CT检查目的伤后6小时以内的CT检查如为阴性结果，不能排除颅内血吸可能，多次CT复查有利于早期发现迟发性血肿；多次CT复查可了解脑水肿范围或血肿体积有无扩大，脑室有无受压以及中线结构有无移位等重要情况；有助于治疗方案确定。当前第28页\共有45页\编于星期五\23点（三）脑损伤的分级1．按伤情轻重分级①轻型(Ⅰ级)主要指单纯脑震荡,有或无颅骨骨折,昏迷在20分钟以内,有轻度头痛、头晕等自觉症状，神经系统和脑脊液检查无明显改变；②中型（Ⅱ级）主要指轻度脑挫裂伤或颅内小血吸,有或无颅骨骨折及蛛网膜下腔出血,无脑受压征,昏迷在6小时以内,有轻度的神经系统阳性体征,有轻度生命体征改变；③重型（Ⅲ级）主要指广泛颅骨骨折，广泛脑挫裂伤，脑干损伤或颅内血肿，昏迷在6小时以上，意识障碍逐渐加重或出现再昏迷，有明显的神经系统阳性体征，有明显生命体征改变。2．按Glasgow昏迷评分法将意识障碍6小时以上，处于13～15分者定为轻度，9～12分为中度，3～8分为重度。当前第29页\共有45页\编于星期五\23点（四）急诊处理要求当前第30页\共有45页\编于星期五\23点急诊处理要求1．轻型（Ⅰ级）(1)

留急诊室观察24小时;(2)

观察意识、瞳孔、生命体征及神经系体征变化；(3)

颅骨X线摄片，必要时作头颅CT检查；(4)

对症处理；(5)

向家属交待有迟发性颅内血肿可能。2．中型（Ⅱ级）(1)

意识清楚者留急诊室或住院观察48～72小时，有意识障碍者须住院；(2)

观察意识、瞳孔、生命体征及神经系统体征变化；(3)

颅骨X线摄片，头部CT检查；(4)

对症处理；(5)

有病情变化时，头部CT复查，作好随时手术的准备工作。3.重型（Ⅲ级）(1)

须住院叵重症监护病房；(2)

观察意识瞳孔、生命体征及神经系体征变化；(3)

选用头部CT监测、颅内压监测或脑诱发电位监测；(4)

积极处理高热、躁动、癫痫等，有颅内压增高表现者，给予脱水等治疗，维持良好的周围循环的脑灌注压；(5)

注重昏迷的护理与治疗，首先保证呼吸道通畅；(6)

有手术指征者尽早手术；已有脑疝时，先予以20%甘露醇250ml及速尿40mg静脉推注，立即手术。当前第31页\共有45页\编于星期五\23点（五）昏迷病人的护理与治疗1.呼吸道保证呼吸道通畅、防止气体交换不足是首要的。2.头位与体位头部升高150有利于脑部静脉回流,对脑水肿的治疗有帮助.3.营养4.尿潴留5.促苏醒关键在于早期的防治脑水肿和及时解除颅内压增高，并避免缺氧、高热、癫痫、感染等不良因素对脑组织的进一步危害。当前第32页\共有45页\编于星期五\23点（六）脑水肿的治疗1.脱水疗法常用药物为甘露醇、呋塞米（速尿）及白蛋白等。2.激素地塞米松。3.过度换气4.其他氧气治疗、亚低温治疗、巴比妥治疗等。当前第33页\共有45页\编于星期五\23点(七)手术治疗1．开放性脑损伤原则上须尽早行清创缝合术，使之成为闭合性脑损伤。清创缝合应争取在伤后6小时内进行；在应用抗生素的前提下，72小时内尚可行清创缝合。2．闭合性脑损伤闭合性脑损伤的手术主要是针对颅内血肿或重度脑挫裂伤合并脑水肿引起的颅内压增高和脑疝，其次为颅内血肿引起的局灶性脑损害。当前第34页\共有45页\编于星期五\23点颅内血肿可暂不手术的指征无意识障碍或颅内压增高症状，或虽有意识障碍或颅内压增高症状但已见明显减轻好转；无局灶性脑损害体征；且CT检查所见血肿不大（幕上者〈40ml，幕下者〈10ml〉，中线结构无明显移位（移位〈0.5cm〉，也无脑室或脑池明显受压情况；颅内压监测压〈2.7kPa(270mmHO2)。当前第35页\共有45页\编于星期五\23点颅内血肿的手术指征①意识障碍程度逐渐加深；②颅内压的监测压力在2.7kPa（270mmH2O）以上，并呈进行性升高表现；③有局灶性脑损害体征；④尚无明显意识障碍或颅内压增高症状，但CT检查血肿较大（幕上者）40ml，幕下者〉10ml），或血肿虽不大但中线结构移位明显（移位）1cm）⑤在非手术治疗过程中病情恶化者。颞叶血肿因易导致小脑幕切迹疝,手术指征应放宽；硬脑膜外血肿因不易吸收，也应放宽手术指征。当前第36页\共有45页\编于星期五\23点重度脑挫裂伤合并脑水肿的手术指征①意识障碍进行性加重或已有一侧瞳孔散大的脑疝表现；②CT检查发现中线结构明显移位、脑室明显受压；③在脱水等治疗过程中病情恶化者。当前第37页\共有45页\编于星期五\23点常用手术方法1.开颅血肿清除术2.去骨瓣减压术3.钻孔探查术已具备伤后意识障碍进行性加重或出现再昏迷等手术指征，因条件限制术前未能作CT检查，或就诊时脑疝已十分明显，已无时间作CT检查，钻孔探查术是有效的诊断和抢救措施。4.脑室引流术5.钻孔引流术当前第38页\共有45页\编于星期五\23点（八）对症治疗与并发症处理1．高热2．躁动3．蛛网膜下腔出血4．外伤性癫痫5．消化道出血6．尿崩7．急性神经源性肺水肿

当前第39页\共有45页\编于星期五\23点病例讨论

患者李某男29岁。患者于就诊前2小时被木棒击伤右颞部，当即昏迷，四肢无反应，20分钟后清醒,醒后不能对受伤经过回忆,自感头痛、头晕，即来我院急诊科就诊入院查体：体温36.7℃，脉搏88次/分呼吸16次/分呼吸道通畅，血压132/68mmHg神智清楚，右颞皮肤肿胀，双侧瞳孔等大，对光反射灵敏，颈部软，四肢肌力肌张力正常，病理反射未引出。急诊医师为患者行CT检查，检查结果见图像，急诊医师给予留观、补液、应用止血药及脱水治疗，2小时后患者躁动不安，呕吐2次，为喷射状，为胃内容物，有遗尿情况。4小时后发现患者鼾声较重，呼吸道不畅，再检查发现：脉搏58次/分呼吸12次/分呼吸道尚通畅，血压168/102mmHg，神智呈昏迷状态，对疼痛不敏感，右侧瞳孔散大，直接间接对光反射消失，右侧肢体刺激有不随意运动，左侧无不随意运动，肌张力增高巴氏征阳性。又行CT检查。当前第40页\共有45页\编于星期五\23点当前第41页\共有45页\编于星期五\23点下周授课

（2004-05-3009:00-10:50）

颅内和椎管肿瘤当前第42页\共有45页\编于星期五\23点当前第43页\共有45页\编于星期五\23点意识障碍血肿本身引起的意识障碍为脑疝所致，通常在伤后数小时至1一2天内发生。由于还受到原发性脑损伤的影响．因此．意识障碍的类型可有三种：①当原发性脑损伤很轻(脑震荡或轻度脑挫裂伤），最初的昏述时间很短，而血肿的形成又不是太迅速时，则在最初的昏迷与脑疝的昏迷之间有一段意识清楚时间，大多为数小时或稍长．超过24小时者甚少，称为“中间清醒期”；①如果原发性脑损伤较重．或血肿形成较迅速，则见不到中间清醒期，可有“意识好转期”．未及清醒却又加重，也可表现为持续进行性加重的意识障碍：③少数血肿是在无原发性脑损伤或脑挫裂伤甚为局限的情况下发生，早期无意识障碍，只在血肿引起脑疝时才出现意识障碍：大多数伤员在进入脑疝昏迷之前，已先有头痛，呕吐．烦躁不安或淡