《对比剂肾病》课件

主要内容

对比剂AKI的流行病学和病因学基线肾功能测定风险评估高危患者的识别对比剂的选择预防策略

1精品医学主要缩写ACS=acutecoronarysyndrome:急性冠脉综合征AKI=acutekidneyinjury:急性肾功能损害CABG=coronaryarterybypassgraft:冠状动脉旁路移植CIN=contrast-inducednephropathy:对比剂肾病CKD=chronickidneydisease:慢性肾脏疾病eGFR=estimatedglomerularfiltrationrate:估算肾小球滤过率PCI=percutaneouscoronaryintervention:经皮冠脉介入治疗SCr=serumcreatinine:血清肌酐2精品医学背景

心血管造影和血管介入治疗有赖于碘对比剂的使用，但也会因此导致对比剂引起的急性肾功能损害（AKI）,亦称对比剂肾病（CIN）。这是大部分医院获得性肾功能衰竭患者的主要并发症，预后不良且医疗费用高。

3精品医学对比剂AKI的定义临床试验中最常用的定义：术后48小时SCr升高0.5mg/dl或比基线值升高25％。急性肾损害网的定义：SCr升高大于、等于0.3mg/dl伴无尿。

4精品医学对比剂AKI的定义

欧洲泌尿放射学会关于对比剂AKI的定义：肾功能受损（对比剂血管内给药后3天内，无其他原因的情况下，SCr升高0.5mg/dl或比基线值升高25％）。5精品医学对比剂AKI的发生率

在过去10年里，住院患者的对比剂AKI的发生率已从约15％降至7％。在医院获得性肾功能衰竭中X线摄影对比剂是第三大最常见的原因（位列肾脏血液灌注减少、肾脏毒性药物应用后），占11％。

6精品医学对比剂AKI的预后一项前瞻性研究入选16000名接受需要碘对比剂手术住院病人：试验组为出现对比剂AKI的183人，对照组为剩余人群住院期间试验组死亡风险为34％，而对照组为7％7精品医学对比剂AKI的预后另一项回顾性研究共有7568名接受需要碘对比剂手术住院病人：试验组为出现对比剂AKI，对比剂AKI发生率为3.3％；对照组为剩余人群住院期间试验组死亡风险为22％，而对照组为1.4％术后1年试验组死亡风险为12.1％，而对照组为3.7％术后5年试验组死亡风险为44.6％，而对照组为14.5％这表明死亡风险升高长期持续存在

8精品医学对比剂AKI的病理生理学

CKD

患者（尤其同时患有糖尿病的患者），当其eGFR<60ml/min/1.73m2（大致相当于老年女性SCr>1.0mg/dl或老年男性SCr>1.3mg/dl），可视为对比剂的发生危险升高。CKD是对比剂AKI的独立危险预测因素。

9精品医学图110精品医学基线肾功能的筛查当无法明确血清肌酐或eGFR时，可行下述调查，来识别对比剂AKI的高危患者，从而对这些高危患者给予适当预防措施。

11精品医学评价内容

调查包括：肾脏疾病史肾脏手术史蛋白尿史糖尿病史高血压史痛风史肾毒性药物应用史（非甾体类抗炎药物等）

12精品医学急诊情况急诊手术情况下，如考虑影像学检查及治疗的利益大于风险时，即使不知道血清肌酐或eGFR，也应施行手术。建议术前采集患者基线血样，虽然无法立即知道结果，但有助于术后监测。

13精品医学对比剂AKI的危险因素

eGFR<60ml/min/1.73m2糖尿病（是风险放大器，即增加CKD患者发生对比剂AKI的风险）血容量不足(低血压)肾毒性药物血流动力学不稳定贫血（是对比剂AKI的预测因子）

14精品医学图215精品医学对比剂AKI的危险因素危险因素的作用是累加的，随着危险因素增多，对比剂AKI的可能性也急剧升高。在有CKD、DM及其他并发症的患者中，预测对比剂AKI和急诊血透的风险可分别接近约50％和约15％。16精品医学对比剂的选择

20世纪50年代，出现了离子型高渗对比剂（如泛影葡胺），其渗透压是血浆的5-8倍。20世纪80年代，出现了离子型低渗对比剂（如碘帕醇、碘海醇、碘克酸等），其渗透压是血浆的2-3倍。20世纪90年代，出现了非离子型等渗对比剂（如碘克沙醇，即威视哌克）。

17精品医学对比剂的选择有一项荟萃研究表明使用低渗对比剂发生对比剂AKI的风险显著低于高渗对比剂。另一项汇总分析表明使用等渗对比剂发生对比剂AKI的风险显著低于低渗对比剂。18精品医学对比剂的选择现有的血管内使用对比剂中，碘克沙醇的肾毒性最小。在AHA/ACC制定的CKD患者ACS处理指南中，将等渗对比剂的应用列为I类，证据等级：A级推荐。

19精品医学对比剂的选择大量研究表明，对比剂用量是对比剂AKI的主要危险因素之一。20精品医学对比剂的选择一般原则是，以ml为单位，对比剂用量不得超过基线eGFR值的两倍。也就是说，CKD患者诊断性导管术计划应用对比剂应少于30ml，如继而进行PCI，总量应少于100ml。

21精品医学对比剂的选择动物试验证明：动脉注射对比剂后的对比剂AKI发生率高于静脉注射。在人类中尚无相关证据。

22精品医学降低风险的其他策略

23精品医学在使用对比剂给药前几天，应尽可能暂停使用下述药物：

非甾体类抗炎药物神经钙蛋白抑制剂大剂量髓袢利尿剂氨基糖甙类药物24精品医学二甲双胍

其本身无肾毒性，但发生AKI后如继续使用二甲双胍，会发生乳酸性酸中毒，从而导致全身并发症和死亡。如意外使用二甲双胍，可通过血透将其清除。当临床医生确认患者未发生对比剂AKI，才能重新使用二甲双胍。

25精品医学扩容(水化)

扩容(水化)对于对比剂AKI的预防有明确作用品种？速度？持续时间？途径？

26精品医学扩容(水化)推荐品种—等渗晶体液（生理盐水/碳酸氢钠溶液）速度、持续时间—无相关指南。推荐补液速度不小于1.0-1.5ml/kg/hr，推荐补液时间术前3-12h和术后6-12h。途径—口服扩容可能有益，但没有证据证明口服扩容与静脉扩容同样有效。

27精品医学透析和血液滤过

透析可清除对比剂，但目前没有证据证明预防性透析能降低AKI的风险。

28精品医学药理学策略

维生素C在多中心、盲法、安慰剂对照试验（n＝231）中进行研究，证明其能够降低对比剂AKI的发生率。试验中维生素C用法：术前晚上口服3克，术后1天口服2次，每次2克。

29精品医学药理学策略几项研究证明，患者接受心血管手术、PCI、CABG，过程中持续使用他汀类药物，可降低AKI的发生率。机理：他汀类药物可能有肾脏保护作用，其作用可能是肾小球水平上的保护内皮功能，同时减少全身炎性因子。

30精品医学对比剂AKI的现代综合处理方案

图431精品医学新型生物标记物

因SCr作为基线肾功能和AKI的指标，既不直接也不灵敏，因此需要寻找一种类似于AMI的肌钙蛋白的血液或尿液的AKI生物标记物。32精品医学新型生物标记物尿液中的中性粒细胞相关脂钙蛋白测定，可将其开发作为导管室现场使用。血液中半胱氨酸蛋白酶抑制剂C测定，已经过美国FDA批准，将来有望取代SCr，作为肾脏滤过功能的血液标记物。

33精品医学未来的预防方法

1、口服和静脉使用抗氧化剂。2、使用导管向肾内输入肾血管扩张剂。3、全身冷却。4、使用不透射线且肾毒性更低的新型对比剂。5、冠状动脉注入造影剂后，冠状窦血液和对比剂回流，减少向下流入肾脏的对比剂的量。

34精品医学小结

1、对比剂AKI是急性肾损害高危的患者对比剂给药后的常见和严重并发症。2、eGFR<60ml/min/1.73m2可视为对比剂的发生危险升高。CKD患者（尤其同时患有糖尿病的患者）具有更重要的临床意义。35精品医学小结3、当无法明确血清肌酐或eGFR时，可行调查，来识别对比剂AKI的高危患者。4、急诊手术情况下，如考虑影像学检查及治疗的利益大于风险时，即使不知道血清肌酐或eGFR，也应施行手术。36精品医学小结5、同一名患者有多个对比剂AKI危险因素或高危临床状况时，对比剂给药后，发生对比剂AKI和急诊血透的风险可分别接近约50％和约15％。37精品医学小结6、比剂AKI高危患者接受对比剂动脉内给药时，使用高渗对比剂发生对比剂AKI的风险显著高于低渗对比剂，已有证据表明，CKD患者，尤其是伴发糖尿病的患者，采用动脉内给药时，非离子型等渗对比剂发生对比剂AKI的风险最低。38精品医学小结7、高危患者使用对比剂剂量较大（大于100ml）时，对比剂AKI发生率也相应升高。但对于风险非常高的患者来说，即使少量（小于30ml）对比剂，也会导致对比剂AKI，甚至需要急诊透析。8、动脉注