慢性乙型肝炎课件

慢性乙型肝炎病例病案号为123717：患者，张某，男性，39岁，因发现“大三阳”2年，上腹胀伴乏力1周，以“慢乙肝”于2005-05-24入院。患者自2年前发现“大三阳”以来，反复出现转氨酶升高情况，每次经保肝、降酶治疗后均能缓解，一直未行抗病毒治疗。现于本次住院前1周，出现上腹胀伴乏力症状。门诊检查肝功能：TB26.9umol/l;DB12.8umol/l;ALT525u/l;AST505u/l.HBV-M:HBsAg(+);HBeAg(+);HBcAb(+).入院查体：神清，精神可，一般情况可。全身皮肤粘膜急巩膜无黄染，未见肝掌及血管蛛。心肺（-），腹平软，肝脾未及，全腹未扪及包块，无压痛及反跳痛。肝区轻叩痛，双肾区无叩击痛。移浊（-），肌卫（-），肠鸣音正常。余（-）。入院后，经进一步明确诊断，确诊为：慢性乙型肝炎，e抗原阳性。且查HBV-DNA:3.27E07copy/ml，故予以保肝、降酶、抗病毒治疗，治疗1周后，不适症状明显缓解，于2005-05-31出院。后长期随访，现已达临床治愈。诊断过程1）症状：乏力；上腹部不适2）体征：未见明显阳性提示3）既往病史：慢乙肝病史2年，且反复发作1）肝功能：TB26.9umol/l;DB12.8umol/l;ALT525U/l;AST505U/l2)HBV-M:HBsAg(+);HBeAg(+);HBcAb(+)HBV-DNA:3.278E07copy/l慢性乙型肝炎，e抗原阳性慢性乙型肝炎病原学及流行概况病理变化及发病机制临床表现慢性HBV感染的定义和诊断标准治疗预防及预后病原学及流行概况

一、病原学1、HBV属于独特的嗜肝DNA病毒，是已知真核细胞中最小的DNA病毒。2、HBV基因型可分为7型（A-G),我国以B、C型多见，特别是C型。病原学及流行概况二、流行概况1、传染源：主要是急性和慢性乙肝患者及慢性HBV携带者，特别是无症状的携带者。2、传播途径：①输血传播②医源性传播③母婴传播④性接触传播⑤生活接触传播⑥经口传播⑦吸血昆虫传播3、人群易感性：人对HBV普遍易感，感染后可获得一定免疫力。各亚型间有交叉免疫，但于甲肝和丙肝无交叉免疫。①原发性抗体反应②继发性抗体反应。4、流行特征：乙肝为全球性传染病，比其他类型肝炎危害更大，估计全世界至少有3亿以上的病毒携带者。乙肝在全世界分布不均匀，可分三大类：①低流行区②中流行区③高流行区。在高流行区，新生儿和儿童期感染相当普遍。病理变化及发病机制一、病理变化主要的组织学变化包括门管区的炎症细胞浸润和门脉周围坏死。目前主要有HAI积分和Knodell积分。二、发病机制1、机体清除HBV的机制2、肝细胞损害机制临床表现

许多慢乙肝病人无症状，而其他的可有非特异症状，诸如疲劳、恶心和黄疸症状，偶尔可有轻度的右上腹和中上腹痛。体格检查可能是阴性的或有慢性肝病的特征，如蜘蛛痣、肝掌和轻度肝肿大。慢性HBV感染的定义和诊断标准

定义诊断标准1、免疫耐受的慢性HBV感染（HBV持续感染，但无免疫应答）2、慢性乙型肝炎（HBV持续感染引起的慢性坏死性炎症性肝病）HBeAg(+)慢性乙型肝炎HBeAg(-)慢性乙型肝炎3、非活动性HBsAg携带状态（无病毒血症、生化或组织学活动证据的HBV持续感染）HBsAg（+）＞6月HBV-DNA＞105copy/mlALT持续正常肝活检：正常的肝细胞或轻微非特异性炎症HBsAg（+）＞6月HBV-DNA＞105copy/ml（或HBeAg(-)：＞104copy/ml）ALT持续或间歇升高肝活检：慢性炎症（坏死性炎症评分＞4）HBeAg(+)，抗HBe（-)HBeAg(-)，抗HBe（+)HBsAg（+）＞6月HBeAg(+)慢性乙型肝炎过去史HBeAg(-)，抗HBe（+)HBV-DNA<104copy/mlALT持续正常慢乙肝的治疗一、慢乙肝的治疗目标1、主要目标：尽可能地降低和保持血清HBV-DNA在最低水平（即HBV-DNA的持续抑制），达到肝脏疾病的缓解。2、最终目标：防止疾病进展为肝硬化、肝衰竭及肝癌。慢乙肝的治疗二、抗病毒治疗（一）HBeAg(+)推荐治疗HBV-DNA（copy/ml)ALT治疗策略<105＞105≥105正常正常升高不需治疗6-12月随访一次若有明显肝组织病变，应治疗。可予IFN、LAM、ADV、ETV、LDT、PegIFN治疗，但HBeAg血清转换率低。肝活检示坏死炎症明显时治疗，LAM、ADV、ETV、LDT效果较好。IFN、LAM、ADV、ETV、LDT、PegIFN均有明显疗效若HBV-DNA≥107：LAM、ADV、ETV、LDT效果较好慢乙肝的治疗（二）HBeAg(-)推荐治疗HBV-DNA（copy/ml)ALT治疗策略<104＞104≥104正常正常升高不需治疗6-12月随访一次若有明显肝组织病变，应治疗。IFN、LAM、ADV、ETV、LDT、PegIFN疗效差肝活检示坏死炎症明显时治疗IFN、LAM、ADV、ETV、LDT、PegIFN均是首选需长期治疗，优先考虑ADV或ETV慢乙肝的治疗（三）乙肝肝硬化病人的推荐治疗HBeAg状态HBV-DNA（copy/ml）肝硬化治疗(+)/(-)(+)/(-)(+)/(-)<104≥104<103/≥104代偿期代偿期失代偿期可治疗或观察，ADV、LAM、ETV、LDT首选ADV、LAM、ETV、LDT首选需长期治疗时，选择耐药率低的药物：ADV、ETV由于耐药率低，理论上ADV+LAM有优势ADV、LAM、ETV、LDT首选需长期治疗时，优先选择的药物：ADV或，ETV可联用等待肝移植慢乙肝的治疗三、对症和支持治疗1、生活2、药物3、非活动性HBsAg携带者预防及预后一、预防1、切断传播途径2、乙肝疫苗接种3、被动免疫——HBIG二、预后乙肝的预后取决于病毒与宿主的相互作用和疾病进展。感染时的年龄、免疫状态、疾病类型、合并其他因素和治疗是否正确和及时，均与预后有关。据调查，在我国非活动性HBsAg携带者中，约20%发展为CHB、LC、HCC。附1：耐药性治疗策略耐药性种类挽救措施拉米夫定耐药阿德福韦耐药恩替卡韦耐药替比夫定耐药多种耐药加：阿德福韦或替诺福韦改：恩曲西他平加替诺福韦改：恩替卡韦（注意恩替卡韦耐药性）加：拉米夫定，或改用恩曲西他平加替诺福韦改：恩替卡韦（如无拉米夫定耐药）加或改为阿德福韦或替诺福韦与拉米夫定耐药处理同未知附2：抗病毒路线图（Roadmap)LAMADVPeg-IFNETV联合治疗检测HBV-DNA；3-6月监测一次病毒学变化；监测病毒学突破；等等无耐药且病毒阴性出现耐药应答欠佳：3个月LAM6个月LDT1年ADV2年ETV继续原方案治疗加用第二种药物改用或加用第二种药物思考题1、乙肝病毒的传播途径有哪些？2、慢性乙型肝炎的诊断分类及标准？

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